FAX 076-434-1463
様式 １
参 加 申 込 書
令和 年 月 日
富山大学附属病院長 殿
参加申込者 住所又は所在地
氏名又は名称
代表者名 印
担当者 所属部署氏 名
電 話 Ｆ Ａ Ｘ
富山大学附属病院病院サービスに係る各種運営事業者の選定に係る公募型プロポーザルに参加します。
添付書類
（１）誓約書（様式２）
（２）企画提案書（様式３）
（３）会社概要（様式４）
（４）協定書等コンソーシアムを証する書類（コンソーシアムで応募する場合）
（５）登記簿謄本（個人の場合は住民票）
（６）財務諸表類の写し
（７）国税、県税及び市町村税に係る納税証明書
（８）本社・本店所在地及び富山市における、食品衛生法に基づく行政処分の有無に関する証明書（過去１年分）
（９）ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する認定を受けている場合は証明書（写し）
様式 ２
誓 約 書
令和 年 月 日
富山大学附属病院長 殿
住所又は所在地
氏名又は名称
代表者名 印
貴院における富山大学附属病院病院サービスに係る各種運営事業者の選定に係る公募型プロポーザルへの参加にあたり、下記の事項についてxxに相違ありません。
記
１ 富山大学附属病院病院サービスに係る各種運営事業者募集要項の「５ 応募資格」の要件を満たしています。
２ 提出した参加申込書に虚偽又は不正はありません。
３ 富山大学附属病院病院サービスに係る各種運営事業者に選定された場合には、企画提案書に記載した内容を誠実に実行します。
４ 運営事業者に決定した場合、富山大学附属病院ホームページに運営事業者名を掲載することに同意します。
様式 ３
x x x 学 附 属 病 院
病院サービスに係る各種運営事業者選定に係る企画提案書
令和 年 月 日
富山大学附属病院長 殿
参加申込者 住所又は所在地
氏名又は名称
代表者名 印
担当者 所属部署氏 名
電 話 Ｆ Ａ Ｘ
富山大学附属病院病院サービスに係る各種運営事業者選定に係る企画提案を本書のとおり提出します。
１ 売店、職員食堂及びレストランの営業内容等
１ 営業内容等
（1）売店
項 目 | |
① コンセプト | |
② 店舗設計イメージ・レイアウ ト | |
③ 営業時間 | |
④ 扱商品の種類と価格 | |
⑤ 附加的サービス | |
⑥利用者ニーズ等への対応 | |
⑦食料品の賞味期限、消費期限に対する考え方 | |
⑧多様な患者等への配慮 | |
⑨混雑ピーク時の混雑緩和対策 | |
⑩その他の提案 |
この様式に記載しきれない場合は、別紙（任意様式）として下さい。
（2）職員食堂及びレストラン
項 目 | |
① コンセプト | |
② 店舗設計イメージ・レイアウト | |
③ 営業時間 | |
④ 取扱メニューの種類と価格 | |
⑤利用者ニーズ等への対応 | |
⑥注文・支払い方式 | |
⑦使用食材の仕入時期、使用期限に対する考え方 | |
⑧多様な患者等への配慮 | |
⑨混雑ピーク時の混雑緩和対策 | |
⑩その他の提案 |
この様式に記載しきれない場合は、別紙（任意様式）として下さい。
２ 業務の実施体制
従業員の配置計画
（１）売店
（2）職員食堂及びレストラン
※職員食堂とレストランの区分が必要な場合は適宜表示願います。例 （食）=職員食堂 （レ）=レストラン
３ 従業員研修
（1）売店
2）職員食堂及びレストラン
４ 衛生管理の考え方
（1）売店
衛生管理体制 | |
感染対策 | |
清掃及び消毒計画 | |
廃棄物処理計画 | |
事故防止・安全対策 |
（2）職員食堂及びレストラン
衛生管理体制 | |
感染対策 | |
清掃及び消毒計画 | |
廃棄物処理計画 | |
事故防止・安全対策 |
５ 自己評価の実施体制
利用者の意見等の反映方法 | |
自己評価の実施体制 |
６ 収支見込 （単位：千円）
項 目 | 1 年目（令和 3 年度） | ３年目（令和 5 年度） | ５年目（令和 7 年度） | |
売 上 高 | ||||
営業費 用 | 原材料費 | |||
人件費 | ||||
光熱水費 | ||||
使用量 | ||||
減価償却費 | ||||
納付金 | ||||
計 | ||||
営業利益 | ||||
＜減価償却費の内訳＞
初期投資内訳 | 金額 |
合 計 | |
減価償却費（償却年数５年） |
※ 適宜項目の削除・追加をして下さい。
７ 開店までのスケジュール売店
時 期 | 項 目 |
職員食堂及びレストラン
時 期 | 項 目 |
８ その他特記事項、アピールポイント等
その他、苦情への対応、利用者サービスの向上を図るための特記事項やアピールポイントがあれば、自由に記載して下さい。（ただし、これまでの記載内容との重複がないこと。）
２ 床頭台システム等設置計画
（１）床頭台
本院が指定する仕様とします。
※鍵付（テンキー、ＩＣカード又はシリンダー錠で施錠可能）保管庫
メーカー名 | 型 番 | 寸法（縦×横×奥行） |
※提案するもののカタログを添付すること。
（２）テレビ
メーカー名 | 型 番 | インチ数及び寸法（縦×横×奥行） |
※提案するもののカタログを添付すること。
（３）冷蔵庫
メーカー名 | 型 番 | 寸法（縦×横×奥行） | 備 考 |
※提案するもののカタログを添付すること。
（４）電話機
メーカー名 | 型 番 | 寸法（縦×横×奥行） | 備 考 |
※提案するもののカタログを添付すること。
（５）洗濯乾燥機
メーカー名 | 型 番 | 寸法（縦×横×奥行） | 備 考 |
※提案するもののカタログを添付すること。
（６）インターネット使用環境設備
（７）カード販売機
メーカー名 | 型 番 | 寸法（縦×横×奥行） | 備 考 |
※提案するもののカタログを添付すること。
（８）カード精算機
メーカー名 | 型 番 | 寸法（縦×横×奥行） | 備 考 |
※提案するもののカタログを添付すること。
２ その他項目
（１）全体のコンセプト
（２）テレビの機能・特徴
（３）冷蔵庫の機能・特徴
（４）洗濯乾燥機の機能・特徴
（５）電話の機能・特徴
（６）プリペイドカード又はＩＣカードの販売機及び精算機
（７）料金設定
（８）保守管理体制
（９）収支見込
（単位：xx）
項 目 | 1 年目（令和 3 年度） | ３年目（令和 5 年度） | ５年目（令和 7 年度） | |
売 上 高 | ||||
営業費用 | 人件費 | |||
光熱水費 | ||||
使用料 | ||||
販売管理費 | ||||
減価償却費 | ||||
納付金 | ||||
その他諸経費等 | ||||
計 | ||||
営業利益 | ||||
＜減価償却費の内訳＞
初期投資内訳 | 金額 |
合 計 | |
減価償却費（償却年数 5 年） |
※ 適宜項目の削除・追加をして下さい。
（10）事業開始までのスケジュール
時 期 | 項 目 |
（11）その他特記事項、アピールポイント等
その他、苦情への対応、利用者サービスの向上を図るための特記事項やアピールポイントがあれば、自由に記載して下さい。（ただし、これまでの記載内容との重複がないこと。）
３ 自動販売機設置計画
（１）自動販売機の形式・機能
設 置 場 所 | 形式・規格等 | 主な取扱商品 | 主な機能 |
※提案するもののカタログを添付してください。
２ その他項目
（１）販売商品の種類と価格設定の考え方
（２）設置機器のデザイン、仕様について
（３）障害者、高齢者等に関する配慮についての考え方
（４）商品補充（売り切れ防止等）、金銭管理（つり銭対応含む）の対応方法
（５）故障や利用者からの問い合わせ、苦情等への対応方法
（６）廃棄容器回収ボックス設置と回収・処理（リサイクル）への対応
（７）衛生管理、自動販売機周辺の環境保全の方法
（８）収支見込 （単位：千円）
項 目 | 1 年目（令和３年度） | ３年目（令和５年度） | ５年目（令和７年 度） | |
売 上 高 | ||||
営業費用 | 人件費 | |||
光熱水費 | ||||
使用料 | ||||
販売管理費 | ||||
減価償却費 | ||||
その他諸経費 等 | ||||
計 | ||||
営業利益 | ||||
＜減価償却費の内訳＞
初期投資内訳 | 金額 |
合 計 | |
減価償却費（償却年数５年） |
※ 適宜項目の削除・追加をして下さい。
３ その他特記事項、アピールポイント等
その他、苦情への対応、利用者サービスの向上を図るための特記事項やアピールポイントがあれば、自由に記載して下さい。（ただし、これまでの記載内容との重複がないこと。）
４ 納付金提案表（消費税込み）（単位：千円）
事業名 | 売上見込額 | 提案割合 | 納付金見込額 | |
病院サービス事業 | ||||
（内訳） | 売店・職員食堂及びレストラン | |||
床頭台設置 | ||||
自動販売機設置 | ||||
※年間の見込み金額を記載して下さい。
様式 ４
提案者の業務（会社）概要
①氏名又は名称 | ||||
②代表者名 | ||||
③設立年月日 | ||||
④沿革 | ||||
⑤資本金 | ||||
⑥従業員数 | 正 社 員 | |||
パート・アルバイト 等 | ||||
⑦本社（店）所在地 （営業所所在地） | ※県内に営業所がある場合、（ ）に所在地を記載願います。 | |||
⑧支店・店舗数 | 箇所（うち県内 箇所） | |||
⑨業務内容 | ||||
⑩他病院等での事業実績 | ||||
施 設 名 | 所 在 地 | 営業開始年月 | 設置台数 | |
※会社のパンフレットがあれば添付してください。
様式 ５
富山大学附属病院病院サービスに係る各種運営事業者選定に係る質問書
宛先 x000-0000 xxxxx 0000 xx
国立大学法人富山大学 病院事務部 病院総務課
FAX 000-000-0000
質問者 | 会社名等 | |
住 所 | ||
作成者の 所属・氏名 | ||
電 話 | ||
Ｆ Ａ Ｘ | ||
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ |
項 目 | |
質問要旨 | |
項 目 | |
質問要旨 | |