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＊ペット保険を販売している損害保険会社（少額短期保険業者を含みません。）の2008年度上半期の新規契 件数による比較
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な W ト
その① 「診療記録簿」ケース
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その②
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インターネットでお申込みの場合は2009年5月31日（日）ご契 分まで、申込書でお申込みの場合は2009年5月25日（月）までに申込書がアニコム損保へ到着しご成 となった方が対象です。
※プレゼントは、東都ライフサービスより発送となります。
保険金請求について
全国すべての動物病院での診療費が対象です。
「どうぶつ健保」対応病院の場合
保険金のご請求はこのカードを窓口で提示するだけ！
※条件により、直接弊社へご請求いただく場合があります。その場合は、診療費の全額を一旦お支払いいただいた上で、ご請求書類を弊社までお送りください。
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アニコム損保対応病院 検 索
「どうぶつ健保」未対応病院の場合 診療費の全額を一旦お支払いいただいた上で、ご請求書類を弊社までお送りください。
どうぶつ＊1の病気・ケガに対し、
をお支払いします。
補償内容について
保険の対象となる診療費の50%＊2
＊1どうぶつとは、約款上の「家庭動物」のことを指します。以下、どうぶつといいます。＊2 お支払保険金は、予防費用等お支払対象とならない費用を除いた診療費に50％を乗じた額となります。ただし、通院・入院・手術といった診療形態ごとの支払限度額および限度日数（回数）を超えないものとします。
通 院
入 院
10,000円まで/1日 | 10,000円まで/1日 | 100,000円まで/1回 |
20日/年間 | 20日/年間 | 2回/年間 |
支払限度額および限度日数（回数）
支払限度額 限度日数（回数）
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自信をもっておすすめするペット保険です。
詳細は、次のページをご覧ください。
1
基本保険料表
どうぶつの満年齢となります。
どうぶつの種類・年齢によって基本保険料は異なります。（ 年齢は、保険契約の始期日時点での ）
ア行 | |
アーフェンピンシャー | A |
アイリッシュ・ウルフハウンド | E |
アイリッシュ・セター | D |
秋田 | C |
アフガン・ハウンド | C |
アメリカン・コッカー・スパニエル | D |
アメリカン・スタッフォードシャー・テリア | C |
アメリカン・フォックスハウンド | D |
アラスカン・マラミュート | E |
イタリアン・グレーハウンド | C |
イングリッシュ・コッカー・スパニエル | B |
イングリッシュ・スプリンガー・スパニエル | D |
イングリッシュ・セター | C |
イングリッシュ・ポインター | C |
ウィペット | B |
ウエスト・ハイランド・ホワイト・テリア | D |
ウェルシュ・コーギー・カーディガン | A |
ウェルシュ・コーギー・ペンブローク | B |
ウェルシュ・テリア | A |
エアデール・テリア | C |
オーストラリアン・キャトル・ドッグ | B |
オーストラリアン・ケルピー | B |
オーストラリアン・シェパード | C |
オーストラリアン・シルキー・テリア | A |
オーストラリアン・テリア | A |
オールド・イングリッシュ・シープドッグ | D |
カ行 | |
カーリーコーテッド・レトリーバー | C |
甲斐 | A |
キースホンド | C |
紀州 | D |
キャバリア・キング・チャールズ・スパニエル | C |
キング・チャールズ・スパニエル | A |
グレート・デーン | D |
グレート・ピレニーズ | E |
グレーハウンド | C |
ケアーン・テリア | B |
ケリー・ブルー・テリア | B |
コーイケルホンディエ | B |
ゴードン・セター | C |
ゴールデン・レトリーバー | D |
コリア・ジンドー・ドッグ | B |
コリー | D |
シャー・ペイ | B |
ジャーマン・シェパード・ドッグ | E |
ジャーマン・ポインター | C |
ジャイアント・シュナウザー | D |
ジャック・ラッセル・テリア | B |
スカイ・テリア | A |
スキッパーキ | A |
スコティッシュ・テリア | C |
スタッフォードシャー・ブル・テリア | B |
スタンダード・シュナウザー | B |
セント・バーナード | E |
ナ行 | |
ナポリタン・マスティフ | E |
日本スピッツ | A |
日本テリア | A |
ニューファンドランド | E |
ノーフォーク・テリア | A |
ノーリッチ・テリア | A |
ラ行 | |
ラージ・ミュンスターレンダー | C |
ラサ・アプソ | C |
ラブラドール・レトリーバー | C |
レークランド・テリア | A |
レオンベルガー | D |
ローデシアン・リッジバック | D |
ロットワイラー | C |
犬の品種別クラス分類表
犬は品種によってクラスがA～Eに分類され、各保険料が異なります。
（単位：円）
犬 | 猫 | 鳥 | うさぎ | フェレット | ||||||
Aクラス | Bクラス | Cクラス | Dクラス | Eクラス | ||||||
0歳 | 月払い | 2,160 | 2,370 | 2,570 | 2,930 | 3,340 | 2,200 | 1,970 | 2,170 | 2,220 |
年払い | 23,590 | 25,810 | 28,040 | 31,930 | 36,390 | 24,020 | 21,500 | 23,630 | 24,270 | |
1歳 | 月払い | 2,170 | 2,370 | 2,580 | 2,930 | 3,360 | 2,200 | 1,970 | 2,320 | 2,370 |
年払い | 23,620 | 25,820 | 28,120 | 32,010 | 36,630 | 24,050 | 21,500 | 25,290 | 25,880 | |
2歳 | 月払い | 2,200 | 2,380 | 2,620 | 2,990 | 3,450 | 2,210 | 1,970 | 2,530 | 2,860 |
年払い | 23,960 | 25,980 | 28,620 | 32,580 | 37,690 | 24,150 | 21,500 | 27,610 | 31,200 | |
3歳 | 月払い | 2,330 | 2,470 | 2,770 | 3,160 | 3,700 | 2,240 | 1,970 | 2,780 | 3,710 |
年払い | 25,400 | 26,970 | 30,200 | 34,420 | 40,330 | 24,450 | 21,500 | 30,370 | 40,460 | |
4歳 | 月払い | 2,600 | 2,710 | 3,050 | 3,490 | 4,090 | 2,300 | 1,970 | 3,050 | 4,700 |
年払い | 28,340 | 29,590 | 33,250 | 38,030 | 44,620 | 25,090 | 21,500 | 33,280 | 51,220 | |
5歳 | 月払い | 2,950 | 3,070 | 3,430 | 3,950 | 4,570 | 2,390 | 1,970 | 3,310 | 5,590 |
年払い | 32,130 | 33,540 | 37,430 | 43,060 | 49,860 | 26,120 | 21,500 | 36,070 | 60,960 | |
6歳 | 月払い | 3,280 | 3,460 | 3,850 | 4,450 | 5,050 | 2,520 | 1,970 | 3,540 | 6,280 |
年払い | 35,790 | 37,750 | 41,980 | 48,580 | 55,120 | 27,480 | 21,500 | 38,580 | 68,490 | |
7歳 | 月払い | 3,550 | 3,790 | 4,240 | 4,930 | 5,480 | 2,660 | 1,970 | 3,730 | 6,760 |
年払い | 38,720 | 41,350 | 46,200 | 53,740 | 59,760 | 29,040 | 21,500 | 40,720 | 73,790 | |
8歳 | 月払い | 3,740 | 4,040 | 4,560 | 5,320 | 5,820 | 2,810 | |||
年払い | 40,840 | 44,050 | 49,730 | 58,070 | 63,500 | 30,620 | ||||
9歳 | 月払い | 3,870 | 4,210 | 4,810 | 5,630 | 6,080 | 2,940 | |||
年払い | 42,270 | 45,900 | 52,460 | 61,440 | 66,330 | 32,120 | ||||
10歳 | 月払い | 3,960 | 4,320 | 4,990 | 5,860 | 6,270 | 3,070 | |||
年払い | 43,190 | 47,120 | 54,490 | 63,940 | 68,390 | 33,440 | ||||
※どうぶつの年齢が進行すること等により、ご継続の時点で基本保険料が変更となります。
ただし、鳥の基本保険料のみ一律となります。
E
土佐
D
ドゴ・アルヘンティーノ
E
ドーベルマン
プーミー | B |
プーリー | B |
プチ・バセット・グリフォン・バンデーン | B |
プチ・ブラバンソン | A |
フラットコーテッド・レトリーバー | D |
ブリタニー・スパニエル | B |
ブリュッセル・グリフォン | A |
ブル・テリア | E |
ブルドッグ | E |
ブルマスティフ | E |
フレンチ・ブルドッグ | D |
ペキニーズ | C |
ベドリントン・テリア | A |
ベルジアン・シェパード・ドッグ（グローネンダール） | C |
ベルジアン・シェパード・ドッグ（タービュレン） | C |
ベルジアン・シェパード・ドッグ（マリノア） | C |
ベルジアン・シェパード・ドッグ（ラケノア） | C |
ボーダー・コリー | B |
ボーダー・テリア | A |
ボクサー | D |
ボストン・テリア | C |
北海道 | B |
ポメラニアン | C |
ポリッシュ・ローランド・シープドッグ | B |
ボルゾイ | C |
ボロニーズ | A |
マ・ヤ行 | |
マスティフ | E |
マルチーズ | C |
マンチェスター・テリア | A |
ミニチュア・シュナウザー | B |
ミニチュア・ピンシャー | C |
ミニチュア・ブル・テリア | E |
ヨークシャー・テリア | C |
申込書の品種記入欄には、下表から正式品種をご記入願います。
あんしんの特約
タ行 | |
ダックスフンド（カニーンヘン） | A |
ダックスフンド（スタンダード） | D |
ダックスフンド（ミニチュア） | A |
ダルメシアン | C |
ダンディ・ディンモント・テリア | A |
チェサピーク・ベイ・レトリーバー | C |
チベタン・スパニエル | A |
チベタン・テリア | B |
チベタン・マスティフ | E |
チャイニーズ・クレステッド・ドッグ | A |
チャウ・チャウ | C |
チワワ | A |
狆（ちん） | B |
トイ・マンチェスター・テリア | A |
ハ行 | |
バーニーズ・マウンテン・ドッグ | E |
パグ | D |
バセット・ハウンド | D |
バセンジー | B |
パピヨン | B |
ハリア | C |
ビアデッド・コリー | E |
ビーグル | B |
ビション・フリーゼ | C |
プードル（スタンダード） | C |
プードル（トイ） | B |
プードル（ミディアム） | C |
プードル（ミニチュア） | B |
ブービエ・デ・フランダース | D |
サ行 | |
サモエド | D |
サルーキ | C |
シー・ズー | C |
シーリハム・テリア | A |
シェットランド・シープドッグ | B |
四国 | B |
柴 | B |
シベリアンハスキー | E |
ワ行 | |
ワイアー・フォックス・テリア | C |
ワイマラナー | D |
【混血犬（ミックス犬）の場合】ご契約時の体重により | |
10Kg未満 | A |
10Kg以上20Kg未満 | B |
20Kg以上30Kg未満 | C |
30Kg以上45Kg未満 | D |
45Kg以上 | E |
さらにあんしんをプラスできる
ペット 賠償責任特約
ご契約いただいているどうぶつが、他人に噛みついたり引っかいたりすること等によって他人に身体障害や財物損壊の被害を与え、法律上の損害賠償責任が生じた場合
1事故につき1,000万円を限度に補償いたします。
（自己負担額とします。
ただし1事故につき、3,000円を
）
例えば「お散歩中に自転車と接触し相手の方にケガをさせた。」など思いがけないトラブルが起こる可能性があります。
保険金をお支払いできない主な場合
●被保険者と同居する親族に対する賠償責任
●地震、噴火またはこれらによる津波、風水害等の自然災害が原因で生じた賠償責任
●被保険者が所有、使用または管理する他人の財物についての賠償責任
など
この特約を付帯されることによる追加保険料は、月払い140円、年払い1,500円となります。
ペット賠償責任特約をご用意。
ぜひご利用ください。
保険料のお支払い
マイクロチップ割引
月払い 50円
マイクロチップが装着されており、申込書の「どうぶつについて」にマイクロチップ番号を記入していただいた場合は、この割引を適用させていただきます。
※脚環・入れ墨等につきましては、マイクロチップ割引の対象とはなりませんのでご注意ください。
多頭割引
月払い 50円
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」の2頭（羽）目以降の契約に対し、この割引を適用させていただきます。
●1頭（羽）目のご契約に多頭割引は適用されません。
●2頭（羽）目以降のご契約の「契約者氏名・住所・電話番号」が同一の場合に限ります。
●1頭（羽）目および2頭（羽）目以降のご契約の商品プランが、いずれも「どうぶつ健保ふぁみりぃ」の場合に限ります。（ペットショップで犬・猫を迎えられた際にご契約いただく商品プラン「どうぶつ健保べいびぃ「」どうぶつ健保すまいるべいびぃ「」どうぶつ健保すまいるふぁみりぃ」の初年度は該当しませんのでご了承ください。
継続割引
次年度 5％割引
次年度ご継続いただいた契約の保険料に、5％の割引を適用させていただきます。
年払い 600円
年払い 600円
割引制度
各種割引制度もあります。
りぃ」には、待機期間があります。
詳しくは、■7 ページの「重要事項説明書
■4 保険期間」をご覧ください。
！ ペット保険「どうぶつ健保ふぁみ
保険契約の始期日までおよびそれ以降のスケジュール インターネットなら
契約申込書・お写真等の送付締切日は、毎月25日必着、翌々月1日が契約の始期日となります。 簡単・便利・スピーディ
（例）
5／25まで
アニコム損保到着 締切日
詳しくは 3 ページを
6月中
2
始期月前月
ご契約に関する書類等をお送りします。
7／1
始期月の1日
保険期間 1年間
保険契約の始期日
CREDIT CARD | クレジットカード払いの場合 カード決済日は始期月の当月の1日 ※カード決済日がカードご利用日となります。カード会社発行のご利用明細にてご確認ください。また、金融機関からのお引去日につきましては、カード会社により異なりますので、発行元カード会社へお問い合わせくださいますようお願い申し上げます。 |
●●銀行通帳 | 口座振替払いの場合 始期月の当月の12日 （金融機関休業日の場合には翌営業日） |
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
契約のお申込みにあたって
契約条件について
保険料について
1 お申込みいただけるどうぶつ＊
＊どうぶつとは、約款上の「家庭動物」のことを指します。以下どうぶつといいます。
犬・猫・鳥・うさぎ・フェレットの5種類がご契約いただけます。
※家庭で飼養されている愛がん動物または伴侶動物、身体障害者補助犬法に定める身体障害者補助犬が対象となります。
※事業用（興行用・闘争用・狩猟用等）の動物はご契約の対象となりません。
1 保険料払込方法
「月払い」もしくは「年払い」をご選択ください。どうぶつの種類、品種、年齢によって
異なります。
詳しくは 2 ページの 基本保険料表 をご覧ください。
2 新規ご契約の対象年齢（保険契約の始期日時点での満年齢となります。）
2 保険料支払方法
「クレジットカード払い」もしくは「口座振替払い」によるお支払いとなります。
（現金はお取扱いしておりません。）
、
10歳11ヶ月まで
犬
猫
鳥
うさぎ
20歳1 1ヶ月までご継続いただけます。
7歳11ヶ月まで
※クレジットカード払いをご選択される場合は 6 ページの「クレジットカード支払規定」を必ずご一読の上、
お申込みください。カード名義人はお申込人（ご契約者）と同一名義に限ります。
フェレット
3 ペット賠償責任特約・各種割引（マイクロチップ割引／多頭割引／継続割引）
詳しくは 2 ページをご覧ください。
さらに
3 その他の条件
原則として、健康体であること。
①悪性腫瘍 ⑧免疫介在性血小板減少症
②慢性腎不全 ⑨免疫介在性溶血性貧血
③糖尿病 ⑩巨大結腸症
④肝硬変（肝繊維症） ⑪巨大食道症（食道拡張症）
⑤副腎皮質機能低下症（アジソン病） ⑫膵外分泌不全
⑥副腎皮質機能亢進症（クッシング病） ⑬猫伝染性腹膜炎
⑦甲状腺疾患 ⑭猫白血病ウイルス感染症
ただし、治療中の傷害または疾病等がある場合でも、「その傷害または疾病は保険の対象外」とする条件（特定疾病等不担保特約）をつけてお引受ができる場合もあります。また、お申込み時点で治療が終了している場合であっても、傷害または疾病歴によっては「その傷害または疾病は保険の対象外」とする条件が付帯される場合もあります。なお、以下の疾病に罹患している、または罹患している疑いがある場合には保険のお引受自体ができかねますので、あらかじめご了承ください。
保険金請求方法について
保険金のご請求方法は、以下の2通りです。
アニコム損保の「どうぶつ健保」対応病院の場合
「診療記録簿」を対応病院に提示することにより、お客様は対応病院に対し保険で支払われるべき金額を除いた診療費のお支払いとなりますので、とても便利にご利用いただけます。
※条件により、対応病院の窓口で精算できない場合があります。詳しくは以下Q＆A「保険金請求について」をご覧ください。
アニコム損保の「どうぶつ健保」対応病院は、四角い緑色のステッカーが目印です。最新の登録状況は
「アニコム損保動物病院検索サイト」でご確認ください。
アニコム損保の「どうぶつ健保」未対応病院の場合
ご契約後にお届けする
「診療記録簿」のイメージです。
上記の疾病以外でも、傷害または疾病歴等によりお引受ができない場合もありますのであらかじめご了承ください。（審査結果の内容について開示することはできません。）
診療費の全額を一旦お支払いいただいた上で、被保険者自らが保険金請求書、診療明細書等を弊社までお送りいただくこととなります。
弊社より書類の内容を確認させていただき、ご指定の金融機関口座に保険金をお支払いします。
インターネット
でのお手続き
申込書
でのお手続き
簡単
便利 スピーディ
お申込手続きが完了した日の翌日、午前0時より補償開始！
検 索
〈資料請求コード〉
インターネットからお申込みの場合は、ご入力を
お願いいたします。
03TM-0553-0904
申込書は
のりづけした上で、供給担当者に
お渡しください。
（ 6 ページをご覧ください。）
お手続方法別の比較表
手続完了
翌日から
アニコム損保到着締切日（25日） 翌々月1日から
お手続完了
補償開始
（午前0時～）
申込書返送 25日
到着
3
当月
翌 日
当 日
ただし補償開始日よリ30日間の「待機期間」がありますのでご注意ください。
ただし補償開始日よリ30日間の「待機期間」がありますのでご注意ください。
補 償 開 始
補 償 開 始
アニコム損保
商品内容全般について
Q1 どうぶつの正確な生年月日がわからない場合でも契約できるの？
A
どうぶつの生年月日は、「血統書」「ワクチン証明書」「診察券」などでご確認ください。これらの書類をお持ちでない場合や記載のない場合は、かかりつけまたはお近くの動物病院にて推定の年齢を確認の上、ご記入ください。
※後日、弊社より血統書等の確認書類のご提出をお願いする場合や、動物病院に対しどうぶつの推定年齢を確認させていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。
保険金請求について
Q2 対応病院に「診療記録簿」を提示すれば窓口で精算できるの？
A
原則、窓口で精算できます。
ただし以下の場合には、被保険者から直接弊社にご請求いただくことになります。その場合は、診療費の全額を一旦お支払いいただいた上で、ご請求書類を弊社までご送付（直接請求）ください。
初年度保険契約の始期日からその日を含めて30日間（初年度待機期間）に診療を受けたとき
同日に複数回通院した場合の2回目以降の窓口での精算のとき
入院の場合で、入院期間がご契約の保険期間外にかかっているとき（次年度もご継続いただいている場合を含みます。）
弊社にて保険料の入金が確認できていないとき
適切にワクチン接種をしていたにも関わらず、予防措置の有効期間内で予防できる感染症の治療を受けたとき（保険金のご請求の際には、発症日以前に接種したワクチン証明書のコピーが必要となります。）
など
弊社に直接請求をする場合の必要書類
保険金請求書
診療明細書または領収書手術用診断書
（未対応病院で手術を受ける場合）
30日以内に受けた通院・入院なら、
「保険金請求書」はまとめて 1枚でOK！
※詳しくは、ご契約後にお届けする「保険金請求方法のご案内」にてご確認ください。
詳しくはご契約後にお届けする「保険金請求方法のご案内」をご覧ください。
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」のお申込方法は2通りです。
翌月 | 翌々月 |
1 | 日 補償開始 （午前0時～） |
ペット保険
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
契約申込書
一般契約用（通信販売）
●お申込みの際には、必ず重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報）をよくお読みください。 ●記載事項が事実と異なる場合には、保険金をお支払いできなかったり、ご契約が解除されたりすることがあります。●白ヌキの項目はすべてご記入願います。● の枠内は訂正印が必要な箇所です。訂正箇所がありましたら二重線を引き、必ず訂正印をご捺印の上訂正願います。
アニコム損害保険株式会社 御中 私はパンフレット・重要事項説明書を受領するとともにペット保険普通保険約款・特約条項および申込書記載事項を承認し、本申込書に記載した告知事項が事実に相違ないことを確認の上、貴社のペット保険契約を申込みます。なお、貴社の個人情報の取扱いならびに契約したどうぶつ＊を診察した病院・獣医師が貴社の請求に対して当該どうぶつに関する疾病・傷
害の診療記録を開示することに同意します。 ＊どうぶつとは、約款上の「家庭動物」のことを指します。以下どうぶつといいます。
日
月
年
西暦 20
申込日（告知日）
保険期間（1年間）
毎月25日までに申込書が弊社に到着した場合、翌々月1日の開始日（保険期間の初日）の午前0時に始まり、開始日1年後の応当日前日の午後12時に終わります。
1 契約ついてのご意向確認 「いいえ」が1つでもある場合、お申込みはできませんのでパンフレット、重要事項説明書等でご確認くださいますようお願いいたします。 | ||||
1 | ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」の補償内容（支払限度額・限度日数（回数）・保険期間・保険金をお支払いできない主な場合等）を、ご確認いただきましたか？ | 1 | はい・ 2 | いいえ |
2 | ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」の初年度契約については、保険契約の始期日前はもちろん始期日から30日以内に被った疾病についても補償されないことをご確認いただきましたか？ | 1 | はい・ 2 | いいえ |
3 | 保険料の「お支払方法・払込方法・スケジュール」を、ご確認いただきましたか？ | 1 | はい・ 2 | いいえ |
4 | ご契約後、住所等に変更が生じた場合は、通知いただく必要があることをご確認いただきましたか？ | 1 | はい・ 2 | いいえ |
5 | ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」は、次年度以降自動継続となることをご確認いただきましたか？（なお、満期約3ヶ月前の末日までに継続のご案内をさせていただきますので、ご継続を希望されない場合は、その際にお申し出いただくことが可能です。） | 1 | はい・ 2 | いいえ |
申 込 形 態
1頭目の申込み 追加申込み
※追加申込みのお客様へ 同一の申込人（ご契約者）が「どうぶつ健保ふぁみりぃ」を複数頭
（羽）で申込みの場合、2頭（羽）目以降は上記の追加申込みに○をしてください。追加申込みの場合は多頭割引が適用されます。
2 お申込人（ご契約者） ついてご記入ください。 | |||||||||||||
フ リ ガ ナ | 印 | 申込印兼 重要事項説明書受領印兼個人情報取扱同意印兼診療記録開示同意印兼意向確認印 | 生 年月日 | 西暦 年 月 日 | |||||||||
姓 | 名 | ||||||||||||
契 約 者 | |||||||||||||
氏 名 | 性 別 | 1 男性 ・ 2 女性 | |||||||||||
フ リ ガ ナ | 電 話 番 号 | （ ） | |||||||||||
住 所 | 〒 | 都 道 府 県 | ※マンション・アパート等は建物の名称もご記入ください。 | 携帯電話番号 | （ ） | ||||||||
自宅Eメール | |||||||||||||
携帯Eメール | |||||||||||||
被 保 険 者 | 契約者と同一の場合はご記入不要です。（被保険者の定義につきましては必ず 8 ページの重要事項説明書をご覧ください。） | ||||||||||||
フ リ ガ ナ | 契約者との続柄 | フリガナ | |||||||||||
氏 名 | 姓 | 名 | 住 所 | 〒 | 都 道 府 県 | ||||||||
左の余白部
に
分 3 保険料の支払方法 ついてご選択ください。
クレジットカード支払通知書
の
クレジットカードをご希望のお客様へ
1
づ
り クレジットカード払い
け
し
を 当該クレジットカードの有効性および与信の確認ができないときは
口座振替払い
口座振替をご希望のお客様へ
右面の預金口座振替届出書に記入の上、ご提出ください。
2
て 補償を開始できませんのでご注意願います。（ご利用可能なカード右 はVISA、マスター、JCB、アメリカン・エキスプレス、ダイナースです。）面
の
A
4
と貼り合
せ
わ どうぶつ ついて
どうぶつのお 名 前
フ リ ガ ナ
てください
性
１ 犬 2 猫 3 鳥 4 うさぎ 5 フェレット
類
種
。
カ ー ド有 効 期 限
カード 番 号
※左詰めでご記入 ください。
アニコム損害保険株式会社 御中
私は本紙裏面の支払規定の各条項を承諾の上、保険料を私名義のクレジットカード
（下記記載）で貴社へ支払います。
今回、ご指定いただいたクレジットカード情報または口座振替情報は、弊社既 ご登録いただいているものですか？
1 初めて登録・ 2 既に登録済
月 ／ 年 例：09/10 カード記載どおりにご記入ください。
マイクロチップを装着している場合、割引が適用されます。
マイクロチップ番号（左づめでご記入ください。）
別
診療記録簿の作成はどうぶつのお写真が必要です。お写真提出方法○をご記入ください。
１ 男の子 2 女の子
3 不明
種
品
1 ホームページ・携帯サイトから送信
１ 10Kg未満 2 10Kg以上20Kg未満 3 20Kg以上30Kg未満
4 30Kg以上45Kg未満 5 45Kg以上
弊社のホームページ（http://www.anicom-sompo.co.jp/）または携帯サイト（http://m.anicom-s.jp/）で受付をしております。
重
体
申込書送付前にお手続き願います。
2 郵送
保険契約の始期日時点での満年齢 （ ）歳
日
月
年
西暦
右面のお写真貼付シートに貼付けて ご送付ください。
写真受付番号 | お写真受付後、受付番号をお知らせしますので必ず ご記入ください。 | |||||||
）
（
電 話 番 号
動物病院名
年齢をご確認いただいた動物病院 ついてご記入ください。
年齢確認書類 １ 有 ・ 2 無 年齢確認書類がない場合はご記入ください。
※年齢確認書類とは、「血統書」「ワクチン証明書」などをいいます。年齢確認書類がお手元にない場合は、動物病院にて推定年齢をご確認ください。詳しくは 3 ページのQ&Aをご覧ください。
生 年 月日
/ 年 齢
5 保険料 | ついて | 2 ページをご覧の上、記入願います。 | |
50％補償 | 通 院 | 入 院 | 手 術 |
支払限度額 | 10,000円まで／1日 | 10,000円まで／1日 | 100,000円まで／1回 |
限度日数（回数） | 20日／年間 | 20日／年間 | 2回／年間 |
月払い、年払いをご選択ください。 払込方法 月払い 年払い 基本保険料 , 円 , 円 申込む ペット賠償責任特約 , 1 4 0円 1 , 5 0 0円 1事故につき 1,000万円まで補償（自己負担額3,000円） あり マイクロチップ割引 , ｰ 5 0円 ｰ , 6 0 0円 あり 多頭割引 , ｰ 5 0円 ｰ , 6 0 0円 ●お支払いいただく保険料は、弊社で再計算の上、後日「ご契約内容のお知らせ」でお知らせいたします。 ●ペット賠償責任特約のみの申込みはできません。 | |||
●特約条項について
『すべてのご契約に付帯される特約条項』 『ご契約内容により付帯される特約条項』
初回保険料の口座振替等に関する特約条項保険契約の継続に関する特約条項
通信販売に関する特約条項
加入審査の省略に関する特約条項
特約名
保険料分割払特約条項（一般用）
クレジットカードによる保険料支払に関する特約条項特定疾病等不担保特約条項
ペット賠償責任特約条項
特約名
＜保険会社使用欄＞
代理店名／募集人名 | 東都ライフサービス | ||||||||
代理店コード | 0 1 - 0 5 5 3 - 0 0 0 0 | 代分コード | |||||||
資料請求コード | 0 3 T M - 0 5 5 3 - 0 9 0 4 | ||||||||
保険期間 | 年 | 月 | 日 午前0時から | 年 | 月 | 日 午後12時まで | 1年間 | ||
特定疾病等不担保 | |||||||||
プランコード 101 | 写真 | 引 受 | 受 付 | ||||||
4
MB002-0904-0
0.00
ペット保険
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
契約申込書 告知書
①本告知書は申込書の一部となります。ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」のお申込みに際しては、必ず申込書と本告知書をあわせてご記入ください。
＜保険会社使用欄＞
証券番号
ご記入関するお願い
②どうぶつの健康状態について、以下の質問事項をよくお読みいただいた上で正確にご記入ください。
③ご記入された告知内容が事実と異なっていたり、事実をご記入されないなど告知内容に事実と相違がある場合には、契が解除されたり、保険金をお受け取りいただけないことがありますので十分ご注意ください。
告知日
保険契約申込人
（ 自 署 ）
アニコム損害保険株式会社 御中
以下告知欄記載事項 1 ～ 4 は事実の告知に相違ありません。なお、告知した内容について、獣医師・動物病院等に照会される
場合があることに同意します。
どうぶつ名
西暦 20 年 月 日 印
※告知書の有効期間は告知日より30日間となります。
告知欄
1
現在までに、次に掲げる疾病で獣医師による診察・治療・投薬・検査を受けたことがありますか。
※検査の結果、異常がなかった場合は「いいえ」に該当します。
①悪性腫瘍 ②慢性腎不全 ③糖尿病 ④肝硬変（肝繊維症） ⑤副腎皮質機能低下症（アジソン病） ⑥副腎皮質機能亢進症（クッシング病） ⑦甲状腺疾患 ⑧免疫介在性血小板減少症 ⑨免疫介在性溶血性貧血 ⑩巨大結腸症
⑪巨大食道症（食道拡張症） ⑫膵外分泌不全 ⑬猫伝染性腹膜炎 ⑭猫白血病ウイルス感染症
1 いいえ
2 はい
疾病番号
！ ご注意
「はい」にあたる疾病がひとつでもある場合、ご契約をお引受いたしかねますのでご了承願います。
現在、停留精巣（陰睾丸・片睾丸）の症状はありますか。
1 いいえ
現在までに、次に掲げる傷病で獣医師による診察・治療・投薬・検査（定期的な診察・検査を含む）を受けたことがありますか。
①心疾患（弁膜症・不整脈・雑音・先天性心奇形等） ②股関節形成不全 ③膝蓋骨脱臼 ④大腿骨頭壊死症 ⑤犬糸状虫症（フィラリア症） ⑥緑内障 ⑦白内障 ⑧骨折
告知欄
2
2 はい
！ ご注意
現在、治療中（入院中、投薬中）の傷害または疾病はありますか。または、過去６ヶ月以内に獣医師により、手術を勧められたことがありますか。
上記 2 の告知内容に該当する傷病の診療費用に関しては、「特定疾病等不担保特約」の付帯により保険金が支払われないことを了承します。
傷病番号
1 いいえ
2 はい
1 いいえ
2 はい
傷病名
保険契約申込人
（ 自 署 ）
「はい」にあたる傷病＊に関する診療費用（当該傷病に起因する症状を含む）については、保険金をお支払いできかねます。
＊傷病番号⑥の場合は「眼科疾患すべて」、⑧の場合は「保険始期日前の骨折」となります。
1 いいえ
現在、上記１．２以外で経過観察中の傷病や症状（継続して症状や異常がある、定期的な検査がある、など）はありますか。また、過去2ヶ月以内に動物病院において（往診含む）予防目的以外での診療を お受けになりましたか。（獣医師の診察の結果、問題ない旨の回答があった場合でもご記入ください。）
告知欄
3
2 はい
！ ご注意
傷病名または症状名
検査・治療した期間
西暦 20 年 月 日から 西暦 20 年 月 日
1 検査 2 通院
3 治療 4 手術
1 治療中 2 経過観察中
告知欄
4
3 完治
2 はい
動物病院名
1 いいえ
これまで、先天性異常があるとの獣医師による診断を受けたことはありますか。
本告知内容ご記入の時点で治療中
の場合、詳細をご記入ください。
1 いいえ
対象となるどうぶつについて、他の同種のペット保険等のご契がありますか。
（アニコムクラブの共済契約を除く）
2 はい
傷病の状態により「特定疾病等不担保特約」を付帯してお引受することや、ご契約をお引受できない場合があります。
電話番号
（ ）
他のペット保険契約等についてお答えください。
会社名
商品名
満期日 西暦 20
年
月
日
どうぶつのお写真提出 ついて3つの方法からお選びください。
お写真貼付用スペース （顔がはっきり分かる）カラー写真をお貼りください。 お写真を貼る際には写真の裏面にご契者氏名・どうぶつ名・電話番号をご記入の上、折れ曲がらないよう、1～2の2箇所にのり、またはセロハンテープでお貼りください。 | |
1 | 2 |
お写真貼付用スペースの大きさが合わない場合は、写真の裏面にご契 者氏名、どうぶつ名、電話番号をご記入の上、同封してください。 ※いただいたお写真はご返却いたしませんのでご了承ください。 | |
A
1 弊社ホームページから
診療記録簿
検 索
「診療記録簿」で検索できます。
http://www.anicom-sompo.co.jp/
！ ご注意ください
契約申込書を送付される前に、お手続きをお願いします。
お写真貼付シート［ 郵送用］
アニコム損害保険株式会社御中
診療記録簿用のどうぶつの写真を、貴社および貴社のグループ会社におけるパンフレット、ホームページ
お手続き後「、写真受
付番号」をお知らせ
等に掲載することを承諾します。
2 携帯サイトから
しますので、必ず申込書にご記入ください。
●お写真を掲載させていただく際、お客様の姓とどうぶつのお名前を添えさせていただく場合がありますのであらかじめご了承ください。
3 郵送でお写真貼付シート提出
承諾します。
承諾しません。
診療記録簿用のお写真を弊社のホームページ等＊で掲載させていただけますか？
＊パンフレット掲載や、「診療記録簿」の見本等で掲載させていただくことがあります。
●ホームページ・携帯サイトからお写真を送信いただく場合には、送信画面にて「お写真の掲載」についての承諾をお願いしております。
●郵送の場合は、お写真貼付シート［郵送用］の□承諾しますにチェック□をお願いいたします。
ご 契 約 者 氏 名
ど う ぶ つ 名
預金口座振替届出書 （預金口座振替届出書とは、「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」を指します。）
● ● のク左 口
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加 ）
顧客番号 | 7 | 1 | 2 | 8 | 6 | 1 | 4 | 9 |
口振番号 | 0 | 3 |
〈収納企業使用欄〉
12日もしくは27日（休業日の場合はその翌営業日）
振替日・払込日
三菱UFJニコス株式会社（NICOS）
収納企業名
〈金融機関使用欄〉
私は、三菱UFJニコスから請求された金額を私名義の預金から口座振替により支払うことにしたいので、預金口座振替規定条項を確約のうえ依頼します。
いゆ 以ネたう 外ッだち はトくょ お銀よ銀 取行う行 扱を
おを いご
ごレ記 座記ジの 振入ッ預 替
はト金
要ー座
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フリガナ
なお、本書は三菱UFJニコス以外の請求については使用できないものとします。
口座名義人
（ ）
預金者のお 名 前
口座番号
信用金庫 信用組合
農協 漁協 労金
銀 行
ご指定口 座
以ゆ外うのち金ょ融銀機行関
一
のゆううちちどょち銀ら行か以
（総合口座）
1 普通預金
2 当座預金
つ外
金融機関お届け印
お 願 い
※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて三菱UFJニコスへご返送ください。
【不備返送先】
〒274-8790 日本郵🖃船橋東支店私書箱30号三菱UFJニコス株式会社 中央システムセンター 宛
1.印鑑相違 2.預金種目相違
3.印鑑不鮮明 4.名義人相違
5.口座番号相違 6.預金取引なし
7.支店名相違
8.その他（ ）
収納依頼企業 | アニコム損害保険株式会社 |
料金等の種類 | 保険料 |
（お届けサイン） （押し直し専用）
支 店
本 店
願ご で指
い定 まい
い指 き定
たい せたした んだまだ のくすく で場
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店コード
金融機関コード
日
附
印
取
扱
店
金 融 機 関 使 用 欄 | |||||
受付印 | 印鑑照合 | 検 印 | |||
ゆうちょ銀 行 | 種目コード | 契約種別コード | 通帳記号 | 通帳番号（右づめでご記入ください） | |||||||||||||||
1 | 6 | 6 | 3 | 4 | 1 | 0 | の | ||||||||||||
払 込 先 口座番号 | 0 0 1 9 0 ー 5 ー 7 3 3 2 6 | 払 込 先 加入者名 | 三菱UFJニコス株式会社 | ||||||||||||||||
をのご金指融定機く関だまさたいは
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うちょ銀
行 ※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
ぱ ト 希上 望
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5
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」契約申込書 一般契約用（通信販売）
※この申込書は供給担当者にお渡しください。
担当者 センター 保障G（東都ライフサービス）
A
申込書の左余白にのりをつけて と貼り合わせてください。
！ のりをつけすぎないようにご注意ください。
ペット保険
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
契約申込書
A
一般契約用（通信販売）
ペット保険
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」契約申込書 一般契約用（通信販売）
※この申込書は供給担当者にお渡しください。
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
契約申込書 告知書
左の余白部分
に
り
づ
け
を
し
て
A
と
の 申 込 書
貼
り合わせてください
。
2つ折
インターネットでもお手続きできます。
インターネットでのお手続き
詳しくは、3 ページをご覧ください。
簡単 便利 スピーディ
お申込手続きが完了した日の翌日、午前0時より補償開始！
アニコム損保
検 索
〈資料請求コード〉
03TM-0553-0904
インターネットからお申込みの場合は、ご入力をお願いいたします。
クレジットカード支払規定
１．私は保険料を私が指定するクレジットカード（以下指定カードという）で既に指定カー ５．紛失や変更等で指定カードの会員番号や有効期限が変更となった場合、私に事ド発行会社に差し出し済みの会員規約に基づいて支払います。 前の通知なしに新しい会員番号や有効期限が指定カード発行会社よりアニコム
２．私からアニコム損害保険株式会社に申し出をしない限り、保険料を指定カードで前項 損害保険株式会社に通知されても異議ありません。
と同様に会員規約に基づいて継続して支払います。 ６．私は指定カードの会員番号や有効期限が変更となった場合すみやかにアニコム
３．私は指定カード発行会社により私がアニコム損害保険株式会社に届け出た会員番号・ 損害保険株式会社に通知します。
有効期限が更新された場合であっても保険料を異議なく支払います。 ７．指定カードで支払った保険料については領収書は請求しません。
４．会員資格喪失等により、指定カード発行会社から指定カードによる保険料の支払契約を解除されても異議ありません。
預金口座振替規定
（ゆうちょ銀行からの自動払込みを除く）
１.預金の支払い手続きについては、当座勘定約定または普通預金規定にかかわらず、当座小切手の振出しまたは普通預金払戻請求書を提出いたしませんから貴店所定の方法で処理してください。なお、振替日が変更された場合は請求書に記載された日付をもって処理されてもさしつかえありません。
２.指定預金口座の残高が振替日において引落請求票の金額に満たないときは、私に通知することなく引落請求票を返却されても又、指定日以降に再度振替えられても異議ありません。
３.この預金口座振替契約は貴店が必要と認めた場合には、私に通知することなく解除されても異議ありません。
４.表面顧客番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。
５.この取引について仮に紛議が生じても、貴店あるいは三菱UFJニコス株式会社の責によるものを除き、すべて私と収納依頼企業との間において解決するものとし、貴店および三菱UFJニコス株式会社には一切ご迷惑をかけません。
以上
6
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」重要事項説明書 一般契約用〈通信販売〉
この重要事項説明書は、郵送でお手続きいただく際のご案内となっております。インターネットでのお手続きの場合は、弊社ホームページの「オンライン加入」画面にてご確認ください。
契約概要 のご説明
●この「契約概要のご説明」はお客様がペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」のご契約申込みに際して、商品内容をご理解いただくために必要な事項を記載したものです。ご契約の前に必ずお読みいただき内容をご確認の上、お申込みくださいますようお願い申し上げます。
●本概要はご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細につきましては普通保険約款・特約条項にてご確認ください。またご不明な点や、約款を参照される場合は、ホームページをご覧いただくか弊社までお問い合わせ願います。
1 商品の仕組み
この保険は、保険の対象となる家庭で飼養されている犬・猫・鳥・うさぎ・フェレットのどうぶつ＊1が、病気・
保険期間の開始後、待機期間があります。ただし、次年度以降の自動継続契約には適用されません。
5
6
7
8
9
10
〔保険契約の始期日が7月1日の場合〕
ケガ＊2によって診療を受け、被保険者が支払った診療費を補償します。
＊1 どうぶつとは、約款上の「家庭動物」のことを指します。以下どうぶつといいます。
保険契約の始期日
ケガの場合
▼
31日目
保険契約の始期日から30日間を指し、この30日間は病気の補償はされま待機期間とは？ せん。始期日前もしくは待機期間中に病気を発症した場合、通院・入院・手術をされても保険金のお支払対象とはなりませんのでご了承ください。
▼
＊2 病気・ケガとは、約款上の「傷害または疾病」のことを指します。
2 補償内容
○ 初日の7月1日から補償します！ ※始期日以降に発生したケガが対象です。
保険金をお支払いする主な場合
ご契約のどうぶつが傷害または疾病を被り、その直接の結果として、どうぶつが日本国内で診療を受けた
ことによって被保険者が支払った通院、入院および手術の診療費に対して保険金を支払います。支払われる保険金の計算方法は「 5 引受条件（保険金額等）」をご確認ください。
保険金をお支払いできない主な場合
7 1 7 30
病気の場合
× 待機期間（30日間）
7 31
○ 31日目の7月31日から補償します！
※31日目以降に発症した病気が対象です。
契約者・被保険者等の行為によるもの 自然災害によるもの | ●契約者、被保険者等による故意または重大な過失、被保険者の自殺行為、犯罪行為または闘争行為が原因で生じた傷害および疾病 等 ●地震、噴火またはこれらによる津波、風水害等の自然災害が原因で生じた傷害および疾病 |
先天性異常・既往症等 | ●ご契約の始期日以前に被っていた傷害および疾病ならびに発症している先天性異常 等 |
（保険制度運営上）傷害・疾病に あたらないもの等 予防費用等 | ●交配、妊娠、出産、早産、流産、帝王切開、人工流産ならびにこれらによって生じた症状および傷害または疾病 等 ●安楽死、遺体処置 等 ●停留睾丸、臍（サイ：へそ）ヘルニア、そけいヘルニア 等 ●去勢（停留睾丸による去勢を含む）、避妊手術およびそれらに起因する症状・治療 等 ●爪切り（狼爪（ろうそう）の除去を含む）、肛門腺しぼり、耳掃除 等 ●乳歯遺残、歯石取り、うさぎの過長歯にかかるすべての処置（不正咬合を含む）等 ●断耳、断尾 等 ●ノミ・マダニ・ ミヒゼンダニ（ミミダニ）の駆除費用 等 ●ワクチン等の予防措置により予防できる疾病（ただし、予防措置の有効期間内を除く） ●ワクチンアレルギー ●狂犬病予防接種、ワクチン接種、フィラリア予防の費用 等 ●予防目的のみで受診した際の初診料・再診料 等 |
検査・代替医療等 | ●健康診断、症状を伴わない血液検査・糞便検査 等 ●中国医学（鍼灸を除く）、ホメオパシー、減感作療法 等 |
治療費以外の費用等 | ●入院中の食餌に該当しない食物および療法食、サプリメント・ビタミン剤等の健康食品、医薬部外品、シャンプー（薬用シャンプーおよび医薬品シャンプーを含む）、イヤークリーナー等のお持ち帰り用品 等 ●カウンセリング料、指導料、保険金請求書類等の送付料 等 |
治療付帯費用等 | ●時間外診療費、往診料、文書作成料 等 |
引受条件（保険金額等）
保険金額の設定について
保険の対象となる診療費の50％をお支払いします｡
支払限度額
限度日数（回数）
どうぶつの病気・ケガに対し、保険の対象となる診療費の50％をお支払いします。ただし、通院・入院・手術といった診療形態ごとの支払限度額および限度日数（回数）を超えないものとします。
通 院 | 入 院 | 手 術 |
10,000円まで／1日 | 10,000円まで／1日 | 100,000円まで／1回 |
20日／年間 | 20日／年間 | 2回／年間 |
など
※詳細につきましては普通保険約款・特約条項でご確認ください。
3 付帯できる主な特約条項とその概要
●同日に複数回通院した場合、通院日数は1日とみなします。この場合は、保険の対象となる診療費を合算の上、1日の支払限度額を上限として保険金を計算します。
●入院日数のカウント方法は、例えば2泊3日の場合であれば入院3日となります。
●手術の場合には通院もしくは入院がセットとなり、それぞれ上記支払限度額が適用されます。
→ 例えば、2泊3日の入院中に手術を1回した場合は、入院3日に手術1回の限度額を合算して適用します。
●同一原因による2回目以降の手術は、獣医学上止むを得ない場合に限りお支払対象となります。
●ワクチン等により予防可能である犬ジステンパーウイルス感染症、フィラリア感染症、狂犬病などは病気の発症日が、その予防措置の有効期間内であった場合に限り保険金をお支払いします。
保険料に関する事項
保険料はどうぶつの種類・品種および年齢などにより決定されます。また、年齢に応じて変更されますの
で、保険契約ごとに保険料は異なります。
継続契約の保険料は、変更されることがありますので満期前に書面にてご案内いたします。
保険料の支払方法・払込方法
保険料の支払方法は、クレジットカードまたは口座振替でのお支払いとなります。（現金払いはお取扱いしており
、
ません。）払込方法は、保険料の全額を1回で払い込む「年払い」と12分割して払い込む「月払い」があります。
主な特約条項とその概要は以下のとおりです。
※月払いの基本保険料は
2 ページ記載のどうぶつの「年払い」基本保険料に対し、10％の割増を適用
特 約 名 特 約 の 概 要
［すべてのご契約に付帯される特約条項］
初回保険料の口座振替等に関する特約条項 | 契約者と弊社との間に、あらかじめ保険料を口座振替等の方法により払い込むことについての合意がある場合に適用されます。 |
保険契約の継続に関する特約条項 | お申し出がない限り満期後は自動継続とさせていただきます。なお、事前に |
継続契約についてのご案内をさせていただきますので、継続を希望されない | |
場合には、満期日が属する月の3ヶ月前の末日までに必ずお申し出ください。 | |
通信販売に関する特約条項 | 通信手段（おもに郵送・情報処理機器等）の利用により保険の内容を理解し、その利用によって保険契約を締結することが可能となります。 |
加入審査の省略に関する特約条項 | 当社が定める告知書を提出した場合には、契約申込時の獣医師の診断 （加入審査）が省略されます。 |
［ご契約内容により付帯される特約条項］
し12 分割したものです。（10 円未満四捨五入）
保険料をお支払いいただくスケジュール
保険契約の始期日の属する月（以降「始期月」といいます。）に初回保険料を引落としします。
月払いの場合は、始期月に12 分割した2 回分の保険料をお支払いいただき、翌月以降10ヶ月間は1 回分ずつの保険料を順月でお支払いいただきます。
○ 口座振替の場合・・・・・・当月12日（金融機関休業日の場合は翌営業日）
○ クレジットカードの場合・・・当月1日ご利用日
（例）
7月が始期月の場合
7月 | 8月 | 9月 | 10月 | 11月 | 12月 | 1月 | 2月 | 3月 | 4月 | 5月 | 6月 | |
年払い | 1 1 | |||||||||||
月払い | 2 12 | 1 12 | 1 12 | 1 12 | 1 12 | 1 12 | 1 12 | 1 12 | 1 12 | 1 12 | 1 12 |
！
ご注意 万が一、スケジュールどおり保険料をお支払いいただけない場合には、
保険料のお支払いが
保険料分割払特約条項 （一般用） | 保険料を保険証券等記載の回数および金額に分割して払い込む場合に適用されます。 |
クレジットカードによる保険料支払に関する特約条項 | 保険料の支払いがクレジットカードによる場合に適用されます。 |
特定疾病等不担保特約条項 | 保険証券等に記載の特定の傷病（傷害または疾病）に関する診療費用を、保険金の支払いの対象としない場合に適用されます。 |
ペット賠償責任特約条項 | 別に定める特約保険料のお支払いをいただくことにより付帯されます。保険の対象となるどうぶつが起こした噛みつき、引っかき等の加害事故によって、他人の身体や財物に損害を与え、被保険者に法律上の損害賠償責任が生じた場合、 1事故につき保険証券記載の支払限度額範囲内で補償します。 １事故につき、3,000円を損害額から控除して支払うものとします。 事故を起こされた場合、損害賠償事故に関わる相手方との示談については、弊社へご相談の上お進めください。 |
遅れた場合
配当金に関する事項
保険料のお支払い前に生じた傷害または疾病に起因する診療費に対しては、保険金をお支払いできない場合がありますのでご注意ください。
この保険には満期返戻金および契約者配当金はありません。
解約に伴う返還保険料の有無
ご契約を解約（解除をいいます。）される場合には、直接弊社までご連絡ください。なお解約に際しては、
■ 保険会社との間で問題を解決できない場合には、
（社）日本損害保険協会の「そんがいほけん相談室」にご相談いただくこともできます。また、斡旋・調停を行なう機関のご紹介もいたします。
（社）日本損害保険協会の「そんがいほけん相談室」
0120-107-808 受付時間：平日9：00～18：00（土日・祝日および年末年始は除く）
携帯・自動車電話・ＰＨＳ・衛星電話からは 03-3255-1306 をご利用ください。
（日・祝日および年末年始は除く）
URL: http://www.anicom-sompo.co.jp/ 携帯電話・PHSからはこちらへ03-6810-2315
※サービス向上のため、通話内容を録音させていただく場合があります。
受付時間：平日 9：30～17：30／土曜 9：30～15：30
0800-111-1091
お 客 様相談センター
弊社へのご意見・苦情等のお問い合わせは
解約時の条件によりご契約の保険期間のうち未経過であった期間の保険料を返還保険料としてお支払いする場合があります。詳しくは直接弊社までお問い合わせください。
4 保険期間
※詳しくは特約条項にてご確認ください。
この保険のご契約期間は、１年間となります。毎月２５日までに申込書が弊社に到着した場合は、翌々月１日の午前０時を始期とし、１年後の応当日前日の午後１２時を満期とします。ただし必要書類に不備がある場合等、弊社が契約の引受に関する審査を終了することができない場合には、保険始期を繰延べすることがあります。その繰延べにより保険始期におけるどうぶつの年齢が変わる場合には、その変わった年齢による保険料を適用 します。その場合には弊社からの通知等により、変更後の保険期間や保険料等をお伝えします。
7
注意喚起情報のご説明
●この「注意喚起情報のご説明」はお客様がペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」のご契約申込みに際して、特にご注意いただきたい事項を記載したものです。ご契約の前に必ずお読みいただき内容をご確認の上、お申込みくださいますようお願い申し上げます。
●本注意喚起情報はご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細につきましては普通保険約款・特約条項にてご確認ください。またご不明な点や、約款を参照される場合は、ホームページをご覧いただくか弊社までお問い合わせ願います。
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クーリングオフ制度（契約申込みの撤回等について）
保険期間が1年以下の保険契約は、クーリングオフ（保険業法第309条第1項に規定する保険契約申込みの撤回等）の規定でも対象とはされておりませんが、弊社ではクーリングオフのお手続きを次のとおり受付けております。
（1）お手続期間「: お客様がご契約を申込まれた日」または「クーリングオフ説明書（この冊子）を受領された日」のいずれか遅い日を起算日として8日以内であれば、クーリングオフを行うことができます。
（2）クーリングオフされる場合は、はがきに次の必要事項をご記入の上、上記期間内（8日以内の消印有効）に必ず郵便にてご通知ください。なお、ご契約を申込まれた代理店では、クーリングオフのお申し出を受付けることはできませんのでご注意ください。
【記入必要事項】①ご契約をクーリングオフする旨の記載
②ご契約を申込まれた方の住所、氏名（捺印もしくはフルネームサイン）、電話番号
③ご契約を申込まれた年月日
④ご契約を申込まれた保険の内容 a.証券番号 b.ご契約を申込まれたどうぶつの種類および犬・猫の場合は品種
⑤ご契約を申込まれた弊社代理店名
［送付先］〒161-8546 東京都新宿区下落合1-5-22 アリミノビル2F
アニコム損害保険株式会社 業務管理部 業務管理課 クーリングオフ係 行
（3）保険料の返還：クーリングオフされた場合には、既にお支払いになった保険料はお客様に返還いたします。また、弊社および弊社代理店はクーリングオフによる損害賠償または違約金は一切請求いたしません。
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ご注意 クーリングオフのお申し出時点で、既に保険金をお支払いする事由が生じているにも関わらず、知らずにお申し出された場合は、そのお申し出の効力は生じないものとします。
ご契約に際してご確認ください。
保険契約者 （お申込人） | 保険契約者とは保険契約を申込む人のことであり、保険契約締結後、保険会社との間の契約上の様々な権利（契約内容変更などの請求権）と義務（保険料のお支払い義務）を持つ人をいいます。 |
被保険者 | 被保険者とは、保険の補償を受ける人のことをいいます。 |
申込書 | 申込書は保険会社と契約内容を取り決めする大切な書類です。ご契約者自身が記入の上、お書きになった内容を十分お確めいただき、ご署名・捺印をお願いいたします。 |
告知義務・通知義務等
（1）契約締結時における注意事項（申込書の記入上の注意事項）
お客様には、ご契約時に保険会社に重要な事項をお申し出いただく義務(告知義務)があります。 申込書記載事項が事実と異なる場合には、ご契約を解除させていただくか、保険金をお支払いできないことがあります。特に以下のような事項については十分にご注意願います。
・保険の対象となるどうぶつの種類、品種、性別、体重〔混血犬（ミックス犬）の場合〕と保険契約の始期日時点での満年齢
・保険の対象となるどうぶつの過去の病歴および現在の健康状態（健康状態などにより、特定の傷害・疾病をお支払いの対象としない条件でお引受できる場合やお引受ができない場合があります。）
・他のペット保険契約（重複保険契約）等の有無
（2）契約締結後における留意事項（通知義務等）
ご契約後、他のペット保険契約（重複保険契約）等を締結する場合等には、すみやかに弊社までご通知ください。ご通知がないときはご契約を解除させていただくか、保険金をお支払いできないことがあります。 など
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ご注意 ご契約者の住所などを変更される場合にも弊社にご通知ください。ご通知がないと重要なお知らせやご案内ができません。
保険期間ならびに保険期間の始期および満期
保険期間は1年間となります。保険期間は初日の午前０時を始期とし、始期の属する日の1年後の応当日前日午後12時を満期とします。ただし保険期間が始まった後であっても、弊社が所定の保険料を領収する前に生じた病気やケガに対しては、保険金をお支払いできません。なお、特約を付帯している場合には、その特約の規定により保険責任を判断します。
保険金をお支払いできない主な場合
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7 ページの「契約概要のご説明 補償内容／保険金をお支払いできない主な場合」をご覧ください。
月払い保険料の払込期日
●払込期日
保険証券等にてご確認いただいた上で、払込期日までに保険料をお支払いください。なお月払いの場合の払込期日は、以下のとおりとなります。
（１）第１回分割保険料（２ヶ月分）の払込期日＝保険始期が属する月（以降「始期月」といいます。）の月末
（２）第２回目以降分割保険料の払込期日＝第１回分割保険料の払込期日が翌月以降の毎月末日
●保険料の払込猶予期間
払込期日から、その日の属する月の翌月末日までは、保険料の払込猶予期間となります。この期間内に保険料をお支払いいただければ、保険契約自体は有効となりますが、この期間内においては、対応病院での窓口精算はできません。
●払込猶予期間を過ぎても、保険料をお支払いいただけなかった場合の取扱い保険契約は解除され、保険金が支払われませんのでご注意ください。
解約と返還保険料
ご契約を解約（解除をいいます。）される場合には、弊社までご通知ください。解約の条件によっては弊社の定めるところにより、保険料を返還または未払い保険料を請求させていただくことがあります。また返還 される保険料がある場合でも、多くの場合で払い込まれた保険料の合計額より少ない金額となりますので、十分にご検討ください。解約の場合の返還保険料については、次のとおりとなります。
解約までに保険金を支払うべき診療費が発生していない場合 | 解約までに保険金を支払うべき診療費が発生していた場合 | |
年払い | 次の計算式にて算出される返還保険料を、保険契約者に支払います。 （式）年払保険料×（１－保険始期日から解約日までの期間に応じた下表の割合） | 保険料は返還しません。 |
月払い | 次の計算式にて算出される返還保険料を、保険契約者に支払います。 （式）（分割保険料×12）×（未経過月数／12）ただし、既経過期間中にお支払いいただいていない保険料がある場合はそのお支払いをいただきます。 | 未経過期間に相当する保険料の全額を、一時にお支払いいただきます。 |
短期料率表（一般契約用）
既経過期間 1ヶ月まで | 2ヶ月まで | 3ヶ月まで | 4ヶ月まで | 5ヶ月まで | 6ヶ月まで | 7ヶ月まで | 8ヶ月まで | 9ヶ月まで | 10ヶ月まで | 11ヶ月まで | 12ヶ月まで |
割 合 12％ | 20％ | 28％ | 36％ | 44％ | 52％ | 60％ | 68％ | 76％ | 84％ | 92％ | 100％ |
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契約の失効
どうぶつが死亡した場合は、保険契約は失効となります。この場合の返還保険料については、次のとおりとなります。
失効までに保険金を支払うべき診療費が発生していない場合 | 失効までに保険金を支払うべき診療費が発生していた場合 | |
年払い | 次の計算式にて算出される返還保険料を、保険契約者に支払います。 （式）年払保険料×（１－保険始期日から失効日までの日数／365） | 保険料は返還しません。 |
月払い | 次の計算式にて算出される返還保険料を、保険契約者に支払います。 （式（）分割保険料×１２）×（未経過月数／１２）ただし、既経過期間中にお支払いいただいていない保険料がある場合はそのお支払いをいただきます。 | 未経過期間に相当する保険料の全額を、一時にお支払いいただきます。 |
保険会社破綻時の取扱い
引受保険会社である弊社の経営が破綻した場合等には、保険金、返還金等の支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。このペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」は、「損害保険契約者保護機構」の補償対象となっており、万が一弊社が経営破綻した場合の保険金、返還金等は原則として 80％（経営破綻後3ヶ月以内に発生した保険事故にかかる保険金は100％）補償されます。
0120-107-808 受付時間：平日9：00～18：00（土日・祝日および年末年始は除く）
携帯・自動車電話・ＰＨＳ・衛星電話からは 03-3255-1306 をご利用ください。
■ 保険会社との間で問題を解決できない場合には、
（社）日本損害保険協会の「そんがいほけん相談室」にご相談いただくこともできます。また、斡旋•調停を行なう機関のご紹介もいたします。
（社）日本損害保険協会の「そんがいほけん相談室」
（日・祝日および年末年始は除く）
URL: http://www.anicom-sompo.co.jp/ 携帯電話・PHSからはこちらへ03-6810-2315
※サービス向上のため、通話内容を録音させていただく場合があります。
受付時間：平日 9：30～17：30／土曜 9：30～15：30
0800-111-1091
お 客 様相談センター
弊社へのご意見・苦情等のお問い合わせは
◆ 個人情報の取扱いに関するご案内◆
弊社およびアニコムグループ各社は、本契約に関する個人情報（過去に取得したものを含みます。）を保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、以下①から④の利用・提供を行うことがあります。なお、センシティブ情報の利用目的は、法令により業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して個人情報を提供すること
②契約締結、契約内容変更、保険金支払い等の判断をする上での参考とするために、個人情報を他の損害保険会社（少額短期保険業者を含みます。）または、社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること
③弊社とアニコムグループ各社との間または弊社と弊社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、個人情報を共同して利用すること
④再保険引受会社等における再保険契約の締結、継続・維持・管理、再保険金支払等に利用するために、個人情報を再保険引受会社等に提供すること
弊社およびアニコムグループ各社における個人情報の取扱い、アニコムグループ各社の範囲、アニコムグループ内における個人情報の管理責任者および各種商品やサービスの一覧などについての詳細は、弊社ホームページ（http://www.anicom-sompo.co.jp/）をご覧ください。
～ その他ご注意事項 ～
保険金の請求について
保険金請求に必要な書類を診療日からその日を含めて30日以内に提出しなければなりません。アニコム損保の「どうぶつ健保」対応病院において「診療記録簿」を提示して診療を受けた場合は、被保険者等に代わって当該対応病院が弊社へ保険金を請求、受領することとなります。なお、保険金請求権については、時効がありますのでご注意ください。詳しくは、弊社までお問い合わせください。
自動継続について
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」は「保険契約の継続に関する特約条項」を付帯してお引受させていただいており
ますので、お申し出がない限り満期後は自動継続とさせていただきます。満期日が属する月の3ヶ月前の末日までには継続契約についてのご案内をさせていただきますので継続をご希望されない場合には、その際に必ずお申し出ください。なお、保険契約のご継続は、継続契約の始期日時点での年齢が、20歳11ヶ月までのご契約となります。
※現時点では自動継続の予定となっておりますが、商品改定により保険料、補償内容などが変更されることがあります。
保険料控除について
ペット保険「どうぶつ健保ふぁみりぃ」は、保険料控除の対象にはなっておりませんのでご注意ください。
事故が起こったときの手続き
ご契約のどうぶつが、他人に噛みついたり引っかいたりする等の事故が発生した場合には、すみやかに
弊社までご連絡ください。
事故に関わる相手方との示談交渉は必ず事前に弊社へご相談の上、進めてください。ご不明な点は、ホームページをご覧いただくか電話にてお問い合わせください。
あんしんサービスセンター
※サービス向上のため、通話内容を録音させていただく場合があります。
0800-888-8256 03-6810-2314
携帯電話•PHSからはこちらへ
受付時間
平日 9：30～17：30 土曜 9：30～15：30
（日・祝日および年末年始は除く）
ホームページからもお問い合わせ•ご質問を受付けております。 URL: http://www.anicom-sompo.co.jp/
〈引受保険会社〉
〈取扱代理店〉 保険契約締結の媒介を行います。
東都生活協同組合代理店
●お問い合わせの際に必要となりますので、提出日のご記入をお願いいたします。
「どうぶつ健保ふぁみりぃ」
有限会社東都ライフサービス
申込書提出日
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0120-17-7625
（受付時間：9：00～17：00 祭日も可・土日休業）
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※申込書提出後、10日以内に東都ライフサービスより受取ハガキを送付いたします。
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