利用者の過失による他害や物損の場合もるため、出来れば個人損害賠償保険（AIU等）への加入をお願いいたします。
利用契約書・重要事項説明書
＝放課後等デイサービス＋保育所等訪問支援＝
特定非営利活動法人 さわおとの森
こども発達センターあかいxxx
x 用 契 約 書
（以下「利用者」という。）と特定非営利活動法人さわおとの森（以下「事業者」という。）は、こども発達センターあかいxx森が利用者に対し提供する児童福祉法に基づく「指定放課後等デイサービス」並びに「指定保育所等訪問支援」（以下、指定通所支援という）について、次のとおり契約します。
（契約の目的）
第１条 この契約は、児童福祉法の理念にのっとり、利用者がその有する能力及び適性に応じ、自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、事業者が個別支援計画に基づき利用者に対して必要なサービスを適切に行うことを定めます。
（契約期間）
第２条 この契約の期間は、受給者証の支給決定期間と同じとし、利用者と事業者双方から申し出がない場合は、１８歳に達するまで（２０歳に達するまで）そのまま自動更新といたします。
（個別支援計画）
第３条 事業者は、利用者の置かれている環境及び日常生活全般の状況等を通じて利用者が希望する生活や課題等の把握を行い、適切な支援内容を検討し、個別支援計画を作成します。
２ 事業者は、個別支援計画の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により同意を得ることとします。
３ 事業者は、個別支援計画作成後、実施状況の把握を行い、少なくとも６ヶ月に１回以上個別支援計画の見直しを行い、必要に応じて個別支援計画の変更を行います。変更については利用者又はその保護者に説明をし、文書により同意を得ることとします。
（事業の主たる対象とする障害の種類とサービス内容）
第４条 事業者は、別紙「重要事項説明書」に記載している主たる対象とする障害種別の利用者に対して、同じく別紙「重要事項説明書」に記載しているサービス内容を提供します。
（利用料金）
第５条 利用者は、別紙「重要事項説明書」に記載する指定通所支援の給付費に対して、利用者負担額（厚生労働大臣の定める基準により算定した費用の額から給付費の額を控除した額。「受給者証」に記載されている負担上限月額が、利用者の１月の負担の上限額となります。）を事業者に支払います。なお、給付費の額については、事業者が市町村から代理受領いたしますので、利用者が直接支払う必要はありません。
２ 利用者は、別紙「重要事項説明書」に記載する給付費対象外サービス（実費）に対して、所定の料金を事業者に支払います。
３ 事業者は、サービス利用に当たって、あらかじめ利用者に対しサービスの内容及び料金について説明を行い、利用者の同意を得ることとします。
（利用料の支払い方法）
第６条 利用者は、前条第１項及び第２項に定める額の合計額（以下「利用料金」という。）を月ごとに事業者に支払います。
２ 事業者は、利用料金に係る請求書を、別紙「重要事項説明書」に記載されている期日までに利用者に送付します。
３ 利用者は、請求があった利用料金について、別紙「重要事項説明書」に記載されている期日
までに事業者に支払います。
４ 事業者は、利用者から利用料金の支払いを受けた時は、利用者に領収証を交付します。
（説明義務）
第７条 事業者は、契約に基づく内容について、利用者の質問等に対して適切に説明を行います。
（安全配慮義務並びに事故発生時の対応）
第８条 事業者は、サービスの提供にあたって利用者の生命、身体の安全確保に配慮します。
２ 事業者は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに都道府県、市町村、利用者の保護者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じるものとする。
（緊急時の援助）
第９条 事業者は、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに協力医療機関又は利用者の指定する医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
２ 前項のほか、事業者は、利用者の心身の状態が変化した場合は、保護者及びその保護者が指定する者に対し緊急に連絡します。
(虐待の防止のための措置に関する事項）
第１０条 事業者は、利用者に対する虐待を早期に発見して迅速かつ適切な対応を図るために、次の措置を講じるものとします。
（１）虐待の防止に関する責任者の選定
（２）苦情解決体制の整備
（３）従業者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施
（秘密の保持）
第１１条 事業者は、業務上知り得た利用者やその家族等の秘密を保持します。
２ 事業者は、学校並びに他の指定通所支援事業者・指定障害サービス事業者等の関係機関に対し、利用者に関する情報を提供する際は、あらかじめ文書により利用者又はその保護者の同意を得ることとします。
（苦情解決）
第１２条 利用者及びその保護者は、事業者が提供するサービスに関して、いつでも別紙「重要事項説明書」に記載する苦情受付窓口に苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、苦情が申し立てられた場合、速やかに事実関係を確認し、改善の必要性及びその方法等について、利用者又は家族に文書で報告します。
３ 事業者は、利用者及びその家族が苦情を申し立てたことを理由として、利用者に対し、不利益となるような対応はしません。
（契約の終了）
第１３条 利用者は、３０日以上の予告期間をおいて文書で事業者に通知することにより、この契約を解除することができます。
２ 前項にかかわらず、事業者が次の各号に該当する行為を行った場合には、利用者はただちにこの契約を解除することができます。
（１） 事業者が正当な理由なく契約に定めるサービスを実施しない場合
（２） 事業者が第１２条に定める（秘密の保持）に違反した場合
（３） 事業者が社会通念に逸脱する行為を行った場合
（４） 他の利用者が利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけた場合もしくは傷つける恐れが
ある場合において事業者が適切な対応をとらない場合。
３ 事業者は、やむを得ない事情がある場合には、利用者に対し、３０日間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
４ 前項にかかわらず、利用者が次の各号に該当する場合には、事業者はただちにこの契約を解除することができます。
（１） 利用者が事業者に支払うべきサービスの利用料金を３ヵ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず故意に支払わない場合。
（２） 利用者が、故意又は重大な過失により、事業者もしくはサービス提供職員に生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合。
（３） 利用者及びその保護者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
（４） 利用者がこの契約を継続し難いほどの背信行為を行ったと認めた場合。
（５） 天災、災害その他やむを得ない理由により事業所を利用させることができない場合。
（６） 利用者が連続して３ヶ月を超えて医療機関に入院すると確実に見込まれる場合又は現に連続して３ヶ月を超えて入院した場合。
（７） 利用者が死亡した場合。
（損害賠償）
第１４条 事業者は、サービスの提供によって事故が発生した場合は、速やかに関係市町村及び利用者の家族などに連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
２ 事業者は、利用者に対するサービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償するものとします。
３ 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
（１） 利用者及びその保護者等が、契約締結時に利用者のその心身の状況及び病歴や行動障害等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
（２） 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合。
（協議事項）
第１５条 この契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は児童福祉法の関係法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。
契約支給量 変更 変更
契約日 サービス名 | 平成 年 月 日 | 平成 年 月 日 | 平成 年 月 日 |
契約支給量 | 契約変更支給量 | 契約変更支給量 | |
放課後等デイサービス | |||
保育所等訪問支援 | |||
上限管理事業所 |
事業者
事業者名 特定非営利活動法人さわおとの森
こども発達センターあかいxx森
事業者住所 xxxxxxxxxxxx0xx0xx１の一部、２番地１５の一部代表者氏名 園 長 x x x x 印
契約者
住 所
保護者名 印 児童氏名
重 要 事 項 説 明 書
当事業所は、利用者に対して上記事業を提供する上で、事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意頂きたいことを次の通り説明いたします。
１．事業者
（１）法 人 名 特定非営利活動法人 さわおとの森
（２）法人所在地 xx県宮城郡利府町沢乙字欠下東１８番２
（３）電話番号 ０２２－７６７－４３３８
（４）代表者氏名 理事長 xx xx
（５）設立年月日 平成１７年１０月１７日
２．事業所の概要
（１） 事業所の開始日 平成２７年４月１日
（２）事業内容
障害児通所支援
・指定放課後等デイサービス（xx県指定 第 ０４５２７００６７７ 号）
・指定保育所等訪問支援 （xx県指定 第 ０４５２７００６７７ 号）
（３）事業所の名称
放課後等デイサービス：こども発達センターあかいxx森 放課後等デイサービス「ぴーす」保育所等訪問支援：こども発達センターあかいxx森 保育所等訪問支援「ほーぷ」
（４）事業所所在地 xx県xxxx谷町xx台７丁目２番地１の一部、２番地１５の一部
（５）電話番号 ０２２－７２５－８７７０ ＦＡＸ ０２２－７２５－８７７３
（５）事業所長（管理者、園長）氏名 xx xx
（６）当事業所の運営方針
利用者が日常生活における基本的動作及び知識技能を習得し、並びに集団生活に適応することができるよう、利用者の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じて、適切かつ効果的な指導訓練を行うことを中心とし、なおかつ保護者等の育児や介護軽減等をも図るサービスを実施致します。
３．職員数・勤務状況
当事業所では、各事業を提供する職員として、全体で以下の職種の職員を配置しています。なお、職員の配置については、児童福祉法の指定基準を遵守しています。
<職員数>
管理者（園長） | １名 | 事業所内の事業すべてを兼務 |
副管理者（副園長） | １名 | 管理者を補完する業務 |
児童発達支援管理責任者 | １名 | 放課後等デイサービス |
児童発達支援管理責任者 | １名 | 保育所等訪問支援と児童発達支援兼務 |
指導員（児童指導員）もしくは保育士 | ３名以上 | 放課後等デイサービス |
訪問支援員 | ３名以上 | 保育所等訪問支援 |
看護師 | １名 | 児童発達支援と兼務 |
協力医療機関 | １名 | たかだこども医院 院長 xx x |
※上記の職員数は、利用人数及び事業を進める上で変動する場合があります。
４．事業所の施設設備の概要
当事業所の施設設備の概要は以下のとおりです。（木造２階建）
居室・設備の種類 | 数 | 備 考 |
単独指導訓練室 | ２室 | １階３１.４７㎡、２９.８１㎡ |
母子指導訓練室 | １室 | １階３３.５４㎡ |
学童指導訓練室 | １室 | １階２４.８４㎡ |
遊戯室 | １室 | １階８６.９５㎡ |
相談室 | ２室 | １階 ９.９４㎡ |
母子控室 | １室 | １階１６.９８㎡ |
医務室・静養室 | １室 | １階 ４.９７㎡ |
厨房 | １室 | １階１６.１５㎡ |
職員室・園長室 | ２室 | １階４９.６９㎡ |
相談支援職員室 | １室 | ２階１９.８７㎡ |
※上記は、厚労省が定める基準により必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別にご負担いただく費用はありません。
５．事業所が提供するサービス内容
（１）放課後等デイサービス
放課後や学校休業日等に就学児童の通園により、社会適応訓練や自立訓練的な活動を行うサービスです。なお、短期入所利用時の放課後活動等とする場合もあります。
① 営業日 月曜～土曜、ただし、お盆中３日と、１２月３０日から１月３日と、国民の祝日と、臨時休業日を除く
② 営業時間 ９時００分 ～ １７時００分
③ サービス提供時間 授業終了後 １３時００分以降 １７時００分まで
学校休業日 ９時００分以降 １７時００分まで
④ 定 員 １０名
⑤ 主たる対象とする障害の種類
事業の主たる対象とする障害の種類は、重症心身障害児の除く障害児（２０歳に達するまで（基本は高等部卒業まで））、それ以外の障害については、当事業者と保護者との協議とさせていただきます。
⑥ 通常の事業の実施地域
事業所の通常の事業の実施地域は、xx郡とします。
⑦ 日 課 xx・自由あそび
始まりの会・おやつ活動（療育指導） 帰りの会・降園
⑧ 活動（療育指導）
個別支援計画に基づき、自立した日常生活を営むために必要な訓練、創作的活動、外出等での地域交流の機会、余暇等の提供を行います。
⑨ 専門職による指導
作業療法士等の専門職からの指導を必要に応じて実施します。
⑩ 送迎サービス
通常の事業の実施地域といたします。
（２）保育所等訪問支援
学校等へ訪問して、利用者並びに教員等への指導・アドバイスを行います。
① 営業日 月曜～金曜、ただし、お盆中３日と、１２月３０日から１月３日と、国民の祝日と、臨時休業日を除く。
② 営業時間 ９時００分 ～ １７時００分
③ サービス提供時間 ９時００分以降 １７時００分まで
④ 主たる対象とする障害の種類
事業の主たる対象とする障害の種類は、障害児とします。
⑤ 通常の事業の実施地域
事業所の通常の事業の実施地域は、xx郡とします。
⑥ 指導内容
個別支援計画に基づき、利用者の保育所・幼稚園・認定こども園・学校等の施設へ当事業所の専門職等が訪問し、集団生活への適応のための専門的な支援（利用者本人及び教諭等へ）を実施します。
⑦ その他
通常の事業の実施地域以外は、移動に伴うガソリン代の実費を頂きます。
６．サービス利用料金（利用契約書 第７条参照）
（１）定率負担額（１割相当）
その料金は【別表１】通所支援利用料金表のとおりです。
※ 利用者負担上限額管理加算とは
通所支援の定率負担額（１割相当）には上限が定められており（【別表１の２】利用者負担上限月額のとおり）、１ヶ月にその上限を超えた場合は支払わなくてもよいこととなっております。その上限を管理する事業所として、利用者のご希望により当事業所を利用者負担額の上限管理事業所に選任され、尚且つ当園以外に他事業所を利用して連絡等を行った場合には、その加算額の１割相当をお支払いいただきます。
（２）実費
定率負担額以外の、外出経費などの費用は給付費支給の対象ではありませんので、それに要した実費の料金を【別表２】実費料金表のとおりいただきます。なお、実費が多く発生する外出等の場合、その都度保護者へ説明を行い了解を得た場合に実施します。
（３）サービス利用料金のお支払い方法
サービス利用料金は１か月ごとに計算し、翌月末日までに請求書をお送りしますので、下記の方法でお支払いをお願いいたします。
ア．口座振替（利用翌々月２７日に自動引き落とし、契約時等に手続きをお願いします。）イ．口座振込（請求翌月２０日まで振込みをお願いいたします。振込先は請求書へ記載して
ます。）
ウ．当事業所へ直接現金でのお支払い（請求翌月２０日までにお支払い願います。）
７．利用日のキャンセル・変更及びその料金
利用予定日の前に利用をキャンセル・変更することができます。この場合には利用予定日の前日１２時までに事業者に申し出てください。利用予定日の前日１２時以降に利用のキャンセル・変更の申し出をされた場合、キャンセル料として【別表３】キャンセル料の料金をお支払いいただく場合があります。但し利用者の健康上（体調不良等）やむをえない場合キャンセル料はいただきません。
なお、欠席時対応加算を算定した場合はキャンセル料は頂きません。
８．サービスの利用に関する留意事項
（１）受給者証の確認（利用契約書 第４条参照）
「住所」及び「支給量」「障害の程度による区分」など「受給者証」の記載内容の変更や更新があった場合はできるだけ速やかに本事業所従事者にお知らせください。また、月始めのご利用の際に「受給者証」の確認をさせていただきますので、ご持参くださいますようお願いいおたします。
（２）個人損害賠償保険への加入
利用者の過失による他害や物損の場合もるため、出来れば個人損害賠償保険（AIU等）への加入をお願いいたします。
９．サービス実施の記録について
（１）サービス実施記録の確認
日時を記録した実績記録票にその度押印をお願いいたします。なお、個別支援計画書及びサービス提供書、実績記録票は、サービス提供日より５年間保存します。
（２）ご利用者の記録や情報の管理、開示について
本事業所では、関係法令に基づいてご利用者の記録や情報を適切に管理し、ご利用者の求めに応じてその内容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、ご利用者の負担となります。）
１０．安全管理体制
本事業所では、下記の通りの防災体制を行っています。
（１） 非常通報装置の設置（火災警報装置との連動型）
（２） 非常用照明及び誘導灯の設置
（３） 消火設備（消火器）の設置
１１．損害賠償保険への加入（利用契約書第１４条参照）本事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 オンワード マエノ
保険名 xx県地域福祉総合保障制度
補償の概要 対人・対物の損害賠償責任限度額１億円等
１２．嘱託医
本事業所では、下記の医師に協力医療機関の確認を頂いています。病 院 名 xxxxxx医院（小児科） 院長：xx x
住 所 宮城郡利府町xxx１－１４ 電話：０２２－７６７－６５５５
※主治医がいる場合は、その連絡先を事前に把握して連絡といたします。
１３．苦情の受付について
（１）本事業所における苦情の受付及びサービス利用等のご相談（お客様相談係）
サービスに対する苦情やご意見、利用料のお支払いや手続きなどサービス利用に関するご相談、利用者の記録等の情報開示の請求は以下の専用窓口で受け付けます。
○お客様相談係＜苦情受付窓口（担当者）＞［職名］xxxxx・xxxxx
○苦情解決責任者 ［職名］園長 xx xx
（２）第三者委員
本事業所では、地域にお住まいの以下の方を第三者委員に選任し、地域住民の立場から本事業所のサービスに対するご意見などをいただいています。利用者は、本事業所への苦情やご意見は「第三者委員」に相談することもできます。
＜第三者委員一覧＞
名 前 | 住所・電話番号・ＦＡＸ |
xx xx | 住所：宮城郡利府町xx 電話：０２２－３５６－４３６１ |
xx xx | 住所：仙台市泉区xx 電話：０２２－３７５－６６４２ |
（３）その他苦情受付機関
宮城県社会福祉協議会 「運営適正委員会」 | 所在地：仙台市本町３丁目７－４ 電話番号：000-000-0000・ＦＡＸ022-716-9298 |
宮城福祉オンブズネット 「エール」 | 所在地：xxxxxxxxxxx0-00xxxxxxxxxxxx0000x 電話番号：000-000-0000・ＦＡＸ：022-722-7199 |
平成 年 月 日こども発達センター あかいxx森 の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行
いました。
代 表 者 名 園 長 x x x x
説明者職氏名 職氏名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、こども発達センター あかいxx森の提供開始に同意しました。
利用者及びその家族 利用者 印
保護者・付添い人 印
平成２７年４月１日現在
【別表１】 通所支援利用料金表（単位×１０円×０.１）
○放課後等デイサービス （１日につき） 単位
放課後等デイサービス（定員１０人） イ：放課後に受け入れ ロ：学校休業日（長期休暇や土曜日等）に受け入れ | イ ロ | ４７３ ６１１ | ||
加 算 | 児童発達管理責任者選任加算 | ２０５ | ||
指導員加配加算（国基準より職員を１名以上配置した場合）イ：児童指導員の場合 ロ：指導員の場合 | イロ | １９５ １８３ | ||
有資格者を配置した場合 | イ：放課後に受け入れ ロ：学校休業日（長期休暇や土曜日等）に受け入れ | イ ロ | ９ １２ | |
家庭連携加算（家庭訪問にて家族等に対する相談援助を行った場合。月４回まで） | １時間未満 １８７ １時間以上 ２８０ | |||
訪問支援加算（連続5日間利用せず、家庭訪問により相談援助を行った場合。月2回まで） | ||||
福祉専門職員配置加算Ⅰ（社会福祉士等を全従業員の中で2.5割以上配置した場合） | １５ | |||
福祉専門職員配置加算Ⅱ（上記Ⅰ以外で常勤の職員が7.5割以上配置している場合等） | １０ | |||
医療連携加算 Ⅰ（医療機関等と連携して、看護師を訪問してもらい１人のみ看護を行った場合） Ⅱ（ 〃 ２人以上 〃 ） Ⅲ（看護師が介護職員等にたん吸引等の指導を行った場合、看護師１人１日当たり） Ⅳ（介護職員等が痰の吸引等を行う人を配置した場合、利用者１人当たり） | Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ | ５００ ２５０ ５００ １００ | ||
特別支援加算 | ２５ | |||
欠席時対応加算(急病等により急に利用キャンセルした場合。月４回まで) | ９４ | |||
送迎加算（自宅と事業所の間を送迎した場合） | ５４ | |||
利用者負担上限管理加算（１月内の利用者負担上限管理を行った場合） | １５０/月 | |||
延長支援加算（開所時間以外に利用した場合、 イ：１時間未満 〃 ロ：１時間以上２時間未満 〃 ハ：２時間以上 | イロ ハ | ６１ ９２ １２３ | ||
関係機関連携加算Ⅰ（保育所や学校等と連携して個別支援計画関係機関連携加算） 関係機関関連加算 Ⅱ（就学時や就職時に連携を行う） | ２００円 ２００円 | |||
福祉・介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | １月につき上記合計額に５９/１０００を掛ける | |||
合計利用料金(１日) | 円 | |||
○保育所等訪問支援（１回につき） 単位
保育所等訪問支援 イ：訪問支援員が１人のみを支援 〃 ロ：訪問支援員が１日に複数支援した場合１人につき 〃 ハ：専門職員が支援を行う場合 | イ ９１６ ロ ８５２ハ１２９１ | |
加 算 | 児童発達支援管理責任者選任加算 | ６８ |
利用者負担上限管理加算（１月内の利用者負担上限管理を行った場合） | １５０/月 | |
福祉・介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | １月につき上記合計額に５８／１０００を掛ける | |
合計利用料金(１日) | 円 | |
【別表１の２】 利 用 者 負 担 上 限 月 額
区分 | 世帯の収入状況 | 上限月額 |
生活保護 | 生活保護受給世帯 | ０円 |
低所得１ | 市町村民税非課税世帯(年収８０万円以下) | ０円 |
低所得２ | 市町村民税非課税世帯（年収３００万円以下） | ０円 |
一 般 | 市町村民税課税世帯(年収８９０万円以下) | ４,６００円 |
〃 (年収８９０万円より上など) | ３７,２００円 |
【別表２】 実 費 料 金 表
項 目 | 説 明 | 料 金 |
お や つ | ８０円 | |
外食代・弁当代 | 外食のほかに、園で食べた昼食弁当等も含みます | かかった費用 |
そ の 他 | 利用者に負担いただくことが適当である諸費用 | かかった費用 |
【別表３】 キャンセル料
○ 健康上によるもの ○ 利用予定日の前日１２時までに申し出があった場合 | 無 料 |
○ 健康上以外で、利用予定日の前日１２時以降に申し出があった場合 | 給付費の５割 |
※放課後等デイサービスにて、欠席時対応加算を算定した場合はキャンセル料を頂きません。