株式会社ノグチ 特別講習センター 殿 ※自動車運転免許証のコピーを添付して下さい。 ※【 】コース 写真（上三分身）背景無地 2.4×3.0cm 1枚目は裏面に氏名を記入して 添付してください。 フォークリフト運転技能講習受講申込書 ※受講番号 ※ 受講開始日 令和 年 月 日 ※修了番号 ※ 修了日 令和 年 月 日 フリガナお名前 旧姓を使用した氏名又は通称の併記の希望の有無 有 ・ 無 ｼｬﾁﾊﾀ不可㊞ 併記を希望する氏名又は通称 生年月日 昭 ・ 平 年 月 日生 満年齢 （受講時） 歳...
別記様式第１号
株式会社ノグチ 特別講習センター 殿 ※自動車運転免許証のコピーを添付して下さい。 | ||||||||||||
※【 | 】コース | 写真（上三分身）背景無地 2.4×3.0cm 1枚目は裏面に 氏名を記入して 添付してください。 | ||||||||||
フォークリフト運転技能講習受講申込書 | ||||||||||||
※受講番号 | ※ | 受講開始日 | 令和 | 年 | 月 日 | |||||||
※修了番号 | ※ | 修了日 | 令和 | 年 | 月 日 | |||||||
フリガナお名前 | 旧姓を使用した氏名又は通称の併記の希望の有無 | 有 ・ 無 | ||||||||||
ｼｬﾁﾊﾀ不可㊞ | 併記を希望する氏名又は通称 | |||||||||||
生年月日 | 昭 ・ x x 月 | 日生 | 満年齢 （受講時） | 歳 | ||||||||
現住所 | 〒 － | |||||||||||
固定・携帯 | ‐ | ‐ | ||||||||||
勤務先 | 名称 | 連絡先 | （ ） | Xxx（ | ） | |||||||
所在地（〒 - ） | 受講票送り先 | 会社 ・ 自宅 | ||||||||||
講習科目の一部免除資格の種類（希望コースに〇印記入） | 講習料金・ テキスト・写真代 | 税込み代金 | ||||||||||
Ｆ１１コース | １１時間 （2日間） | A. | 大型特殊自動車免許（カタピラ限定者を除く）を有する方 大型特殊自動車第二種免許（カタピラ限定者を除く）を有する方 | ２０，０００円 | ２２，０００円 | |||||||
B. | 普通自動車免許以上又は、大型特殊（カタピラ限定）、各二種を含む を有する方で特別教育終了後、3ヶ月以上１㌧未満のフォークリフト運転業務に従事した経験を有する方 | |||||||||||
Ｆ３１コース | ３１時間 （4日間） | 普通自動車免許以上を有する方・各二種を含む 大型特殊自動車免許（カタピラ限定に限る）を 有する方 大型特殊自動車第二種免許（カタピラ限定に限る）を 有する方 | ３０，０００円 | ３３，０００円 | ||||||||
Ｆ３５コース | ３５時間 （5日間） | 自動車運転免許のない方（未経験者） | ３５，０００円 | ３８，５００円 | ||||||||
自動車運転免許の種類（ 〇で囲む ） | 交付年月日 | ※確認者印 | ||||||||||
大型 ・ 中型 ・ 準中型 ・ 普通 ・大型特殊（ | 限定 | 有・無 ） | 年 月 | 日 | ㊞ | |||||||
大型二種・中型二種・普通二種・ 大型特殊二種（ | 限定 | 有・無 ） | ||||||||||
★Ｆ１１コースフォークリフト運転経験証明書欄 | |
1ｔ未満のフォークリフト運転特別教育修了証 【実施日 使用車種等 最大荷重【 ｔ未満】 期 x x 月 日 車種型式等及び経験期間について、上記の通り相違ない事を証明 令和 年 月 日 | ： 年 月 日修了】 実施機関名 【 】 車種型式等【 】 から 年 月 日致します。 事業所名 |
事業者名 ㊞ | |
注意 | １、コンピューターに登録するため正確に記入して下さい。 |
２、写真は証明用サイズ（2.4×3.0cm）を添付、申込み6ヶ月以内のもので正面、脱帽、上三分身 | |
背景無地で裏面に氏名を記載し写真前面のり付けした物を添付して下さい。 | |
３、申し込みの際、提出された免許証及び資格者証は、原本確認の為受講初日にご持参下さい。 | |
４、本申込書の※印の欄は記入しないで下さい。 | |
※科目免除関係に虚偽の申請が認められた場合、修了証が交付できないことがあります。 |
第xx | x 約 書 別紙の通り貴校に入学したいので講習料金を添えて申し込みます。尚、如何なる事情があっても一度納付した講習料金は一切返還の請求をいたしません。 |
第二条 | 風紀を乱すような行動をとったり、学校設備を利用して特定の政党、宗教、思想活動をしたり、高歌放吟その他他の講習生、教習生の迷惑になるような服装、態度、行動はいたしません。 |
第三条 | 飲酒して講習を受講いたしません。 |
第四条 | 服装、履物については学校の指示に従います。（下駄、スリッパ、サンダル、ハイヒール等運転等を誤るおそれのあるものは履きません）又、裸で受講いたしません。 |
第五条 | 故意又は重大な過失により、学校の器物を損壊若しくは滅失した場合は、弁償いたします。 |
第六条 | 教習所内では灰皿のある特定の場所（喫煙場所）以外では喫煙はしません。 |
第七条 | 天変地異、交通機関、講習機材の大量破損若しくは故障、流行病、その他やむを得ない事情により休校又は講習が中止される場合、又繰り延べになった場合は学校の指示に従い異議を申し立てません。 |
第八条 | 当社講習生は、特に服装、態度、行動に留意して当校の威信と信用を高めるように努めると共に各自の人格高め、社会に尊敬されるオペレーターとなるべく努力いたします。 |
第九条 | 記載事項に虚偽等がある場合、受講後であっても法律に基づく処罰については異議申し立てはいたしませ |
第十条 上記の xx自 | 教習所内駐車場で事故・盗難について、当校では一切の責任を負えません。誓約事項を承諾の上受講申し込みます。 令和 年 月 日 動車学校特別講習センター 管理者 殿 氏名 ㊞ |
（注意事項） ・受講コースの条件に該当する免許証は受講開始当日には必ずご持参してください。 |
・道路交通法に基づき、免許停止（免停）をうけてる期間中は、自動車運転免許が有資格者となる資格コースの受講はできません。 |
・本人を証明するのに必要な自動車運転免許証及び住民票の書面を必ずご持参してください。 |
・講習期間中（開始後）の欠席・遅刻・早退は法令により当該講習は欠格となりますのでご注意下さい。又、時間数に係らず修了証は 交付出来ません。尚、納付頂いた受講料等は返金いたしません。 |
・受講申込にあたって記載事項の虚偽記載は違反行為であり修了証が無効となりますのでご注意下さい。 |
・実技に支障の無い服装をし、保安帽(貸出有り）、筆記用具等をご持参下さい。 |
講習所長収納確認 |
印 |
お客様各位 当社は個人情報を以下の目的で利用させていただきます。 |
①受講申込書の内容確認、受講資格確認及び受講票送付 |
②受講料入金確認、アンケート及び各種講習会に関する情報提供 |
③お客様御本人からの資料請求・お問合せに応えるため |
※御同意いただけない場合は、講習を受講頂けない場合もございます。 |
※ 資格証（写）・自動車運転免許証（写） 貼付欄
氏名・現住所等の変更があり裏面に記載ある場合は、裏面も貼付して下さい。
受講受付番号 NO. | |||
現金・振込領収 | 証 | 備考 | |
講習料 | 会社・個人 | ||
本 代 | 会社・個人 | ||
申請代 | 会社・個人 | ||
その他 | 会社・個人 | ||
合 計 | |||
受付担当 | 資格確認 | 受講票 | |
□ | コース | ||
□ | 自宅 | ||
入金確認 | 入校確認 | □ | 勤務先 |
□ | TEL | ||
□ | FAX | ||