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株式会社xx銀行 御中アイフル株式会社 御中
みやぎんビジネスローン『スーパーサポート』仮審査申込書
確認事項（必ずお読みください）
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送信方向
個人情報の取扱いに関する同意
株式会社xx銀行 御中 アイフル株式会社 御中
申込人（契約後は「債務者」という。）、連帯保証人予定者（契約後は「連帯保証人」という。また、以下総称して「関係当事者」という。）は、申込（契約を含む。以下総称して「当該取引」という。）
1． 申込人および連帯保証人予定者（以下、本確認事項において「自己」という。）は、アイフル株式会社（以下、「保証会社」という。）の保証により、株式会社xx銀行(以下、｢銀行｣という。)より融資を受ける標記ローンの利用にあたり借入および保証を下記のとおり申し込みます。
2． 本申込に関して、提出した申込書、決算書の写し等の書類は、審査結果にかかわらず、返却されないことに同意します。
3． 本申込に関して、保証会社が取引上の判断を行うために、業務上必要な範囲で銀行が有する自己の属性情報および取引状況等を利用することに同意します。
4． このお申込に際して銀行または保証会社が事業所、ご自宅への電話確認を行うことをご了承ください。銀行および保証会社は、審査基準・審査内容に関する照会には応じかねます。
右面の｢個人情報の取扱いに関する同意」にはお客様の個人情報の利用目的など重要な事項が記載されています。
年
月
日
１．店頭 ２．渉外先 ３．ATMコーナー ４．新聞広告 ５．ダイレクトメール ６．電話セールス ７．雑誌 ８．その他（
）
申込経路
申込日
下線太枠内のすべての項目を、必ずお申し込みご本人さまがご記入のうえ、お申し込みください。
申込人および連帯保証人予定者は、右面の「個人情報の取扱いに関する同意」に同意のうえ、下記の通り申込みをします。
（同意する場合は、□に をご記入ください。）
□
同意します
に係る個人情報および法人情報（変更後の情報を含む。以下総称して「個人情報」という。）を株式会社xx銀行（以下、「銀行」という。）およびアイフル株式会社（以下、「保証会社」という。また、銀行と保証会社を一括して「銀行等」という。）が、銀行等の個人情報保護に関する基本方針（注）に従い、以下のとおり取扱うことに同意します。
第１条 個★情報の信用情報機関への提供・登録・使用について
１ 【加盟する信用情報機関および加盟する信用情報機関と提携する信用情報機関】
銀行等の加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「提携先機関」という。）は下表のとおりです。また、加盟先機関は相互に提携しており、各加盟先機関への加入資格および加盟会員等については、各ホームページに掲載しています。なお、当該取引期間中に新たに信用情報機関に加盟し、提供・登録・使用する場合は別途書面により通知し、同意を得るものとします。
≪加盟先機関≫
名称 | 所在地 | 問合せ電話番号 | ホームページアドレス |
全国銀行個人信用情報センター（個信センター） | x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-0 | 00-0000-0000 | |
㈱日本信用情報機構（JICC） | x000-0000 xxxxxxxxxxxx 00-00 xxxxxxxxx 0 xx | 0000-000-000 | |
㈱シー・アイ・シー（CIC） | x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxxxxxx00 x | 0000-000-000 |
申 込 人 | 住 所 | 〒 ー | フリガナ | 受付確認および審査結果のご連絡先 | |
１．自宅 ２．携帯電話 ３．事業所 | |||||
自宅電話番号（市外局番からご記入ください） | |||||
法人名または 屋 号 | xxxx | （ ） | |||
携帯電話番号 | |||||
代表者名または氏 名 | xxxx | （ ） | |||
※法人申込の場合、役職名・代表者名も記載してください。 | |||||
事業所電話番号（市外局番からご記入ください） | |||||
（ ） | |||||
（法人の場合）連帯保証人予定者 | 住 所 | 〒 ー | フリガナ | 生年月日 | |
S･H 年 月 日（ 歳） | |||||
性 別 | |||||
氏 名 | フリガナ | 男 ・ 女 | |||
国 籍 | |||||
日本国籍 ・ 外国籍 | |||||
銀行は個信センターに、保証会社は JICC および CIC に加盟しています。
２ 【個★情報の加盟先機関への提供】
関係当事者は、銀行等が、当該取引に基づく個人情報（法人を特定するための情報（法人名、代表者名、所在地、電話番号等）、本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務 先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、当該取引に関する情報（申込日、申込商品種別、契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等））を、加盟先機関に提供することに同意します。
３ 【個★情報の登録】
関係当事者は、加盟先機関が下表のとおり、個人情報を登録することに同意します。
込人または
≪登録する情報および登録期間≫
申込金額 | 貸付形式 | 返済方法 | 取引期間 | 融資利率 | 約定返済日 | 資金使途 | |||
申込内容 | 万円 0 | □ 当座貸越 | 定額返済方式 | 法人：3年 個人：1年 （3年後（個人の場合は1年後）の 応当日の属する月の約定返済日迄） | 年5.0%､年8.0%､年14.0%のいずれか（保証料含む） ） | 毎月10日 (銀行休業日の場合は翌営業日) | 事業資金 | ||
□ 証書貸付 | 元金均等返済 | 6ヵ月以上10年以内 （または返済回数6回以上120回以内 | 毎月10日 (銀行休業日の場合は翌営業日) | ||||||
ご希望返済用口座 | 支店 | 預金取引 | □ 1年以上 □ 1年未満 □ 取引無し | ||||||
名称 | 登録する情報 | 登録期間 |
個信センター | ①本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先等） | ②～⑦のいずれかが登録されている期間 |
②当該取引の申込に係る情報（申込の内容等） | 銀行が信用情報を利用した日から 1 年を超えない期間 | |
③契約内容とその返済状況に関する情報（入金の有無、延滞、代位弁済、強制回収手続等の事実等を含む） | 当該取引期間中および当該取引終了日（完済されていない場合は完済日）から５年を超えない期間 | |
➃不渡情報（手形交換所の第 1 回目不渡、取引停止処分） | 第１回目不渡発生日から６ヵ月を超えない期間、取引停止処分は当該処分日から５年を超えない期間 | |
⑤官報情報（官報に公告された破産・民事再生手続開始決定等） | 当該決定日から１０年を超えない期間 | |
⑥登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨 | 当該調査中の期間 | |
⑦本人確認資料の紛失、盗難、貸付自粛等の本人申告情報 | 登録日から５年を超えない期間 | |
JICC | ①法人を特定するための情報（法人名、代表者名、所在地、電話番号等） | 契約内容に関する情報等が登録されている期間 |
②本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等） | 契約内容に関する情報等が登録されている期間 | |
③契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等） | 契約継続中および契約終了後５年以内 | |
➃返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等） | 契約継続中および契約終了後５年以内 | |
⑤取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等） | 契約継続中および契約終了後５年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年以内） | |
⑥申し込みの事実に係る情報（氏名、生年月日、電話番号、運転免許証等の記号番号、ならびに申込日および申込商品種別等） | 照会日から６ヵ月以内 | |
CIC | ①本契約に係る申込みをした事実 | 個人信用情報機関に照会した日から６ヵ月間 |
②本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中および契約終了後５年以内 | |
③債務の支払いを延滞した事実 | 契約期間中および契約終了後５年間 |
検印
お借入状況
事業状況
本 | 運転免許証 | 番 号 | No． | |||||||||||||||
人確 | パスポート | 発行国 | 旅券番号 | |||||||||||||||
認資 | その他1 | 記 号 | 番 | 号 | ||||||||||||||
料 | その他2 | 記 号 | 番 | 号 | ||||||||||||||
認確 | 申込者 | 面 談 日 時 | 月 日 （ 午前・午後 | 時 | 分） | 担当者印 | ||||||||||||
面 談 場 所 | 店頭・事業所・自宅・その他（ | ） | ||||||||||||||||
※法人申込の場合は記入不要です。個人事業主による申込の場合はご記入ください。
４ 【個★情報の使用】
代表者の税込年収 | 代表就任形態 | 前 | 職 | 事業承継予定者(予定がありましたらご記入ください) | 続柄 | ||||
代表者の状況 | x | x円 | 1.創業者 2.家族より継承 3.その他 | 1.経営者 | 2.会社員 | 3.前職無し | 氏名 | ||
配偶者の有無 | 同居家族 | 配偶者を除く扶養家族 | |||||||
1.無 2.有 | 名 | 名 うち子供 | 名 | ||||||
1.家族(父母除く)と同居 2.家族(父母含む)と同居 3.家族と別居 | |||||||||
1.持家（名義：ａ．本人 b．ご家族 ） 2.賃貸住宅 | 持家の場合の住宅ローン有無または賃貸住宅の場合の家賃 | ||||||||
1.無 | 2.有（平均月額 | 千円） | |||||||
ご自宅入居時期 | 年 月 | ||||||||
創 業 | 代表就任時期または入社年月 | 業 種 | 具体的な仕事内容 | ||||||
年 | 月 | 年 月 | |||||||
加入健康保険 | 事業所形態 | 事業所名義 | 従業員数 | ||||||
1.社会保険 | 2.組合保険 | 3.国民保険 | 1.自宅併用 ２.事業専用 | 1.自社・代表者名義 2.家族名義 3.賃貸物件 | 正社員 名 家族従業員 名 常用契約社員 名 | ||||
事業所名称 | 電話番号 | （ | ） | ||||||
所在地 | 〒 ー | ||||||||
関係当事者は、加盟先機関および提携先機関に関係当事者の個人情報（加盟先機関の加盟会員によって提供される情報、破産手続開始決定等の公的記録情報、電話帳記載の情報、本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報、貸金業協会から登録を依頼された情報等を含む。）が登録されている場合には、当該取引期間中において、銀行等が当該個人情報の提供を受け、返済または支払能力を調査する目的のみに使用することに同意します。
５ 【個★情報の他会員への提供】
関係当事者は、加盟先機関が、個人情報を加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供し、また、加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該個人情報を返済または支払能力を調査する目的のみに使用することに同意します。
６ 【開示等の手続き】
関係当事者は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。加盟先機関に登録されている情報の開示は、各機関で行い、銀行等ではできません。
第２条 個★情報の利用目的について
住宅ローン・目的ローン | カードローン・フリーローン（本申込による借換を希望される場合は、借換希望欄に をお願いします。） | |||||||
お借入先 | 現在残高 | お借入先 | 現在残高 | 借換希望 | お借入先 | 現在残高 | 借換希望 | |
万円 | 万円 | □ | 万円 | □ | ||||
万円 | 万円 | □ | 万円 | □ | ||||
万円 | 万円 | □ | 万円 | □ | ||||
万円 | 万円 | □ | 万円 | □ | ||||
合 計 | 万円 | 万円 | □ | 合 計 | 万円 | |||
銀行等は、個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。
１ 現在および将来における銀行等の与信判断のため
２ 銀行等の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため
３ 銀行等の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れその他の取引のため
４ 銀行等と関係当事者との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
５ 銀行の与信に係る商品およびサービスのご案内のため
６ 銀行等内部における市場調査および分析ならびに金融商品およびサービスの研究および開発のため
第３条 個★情報の第三者への提供について
銀行等は、以下の範囲で個人情報を第三者に提供することがあります。
銀行使用欄
１ 提供する第三者の範囲
銀行および保証会社相互間
支店名 | |||
役席 | 担当者 | ||
２ 第三者に提供される情報の内容
関係当事者の当該取引に基づく個人情報（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、関係当事者の氏名・生年月日・性別・住所・電話番号・勤務先・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報、貸付日・貸付金額・入金日・残高金額・延滞・延滞解消等の取引および交渉経過等の取引および交渉履歴情報）、本人確認書類に記載された本人確認情報および銀行等の与信評価情報
３ 利用する者の利用目的
第２条に記載の各目的（この場合において「銀行等」とあるのは、「提供する第三者」と読み替えます。）
第４条 本約款不同意の場合
担当者
銀行等は、関係当事者が、本約款の内容の全部または一部を承認できない場合、当該取引をお断りすることがあります。
第５条 個★情報の開示・訂正・削除等のお問い合わせ
FAXでのお申し込みは0000-00-0000 まで
関係当事者は、銀行等に対して個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示の結果、万一情報の内容が事実でないことが判明した場合、銀行等は速やかに訂正または削除に応じます。個人情報の開示・訂正･削除等に関するお問い合わせにつきましては、以下までお願いいたします。
銀行：お客さまサービス室 x000-0000 xxxxxx 0 xx 0-0 電話番号：0000-000-000 ホームページ：xxxx://xxx.xxxxxxx.xx.xx/保証会社：お客様サービスセンター xxxxxxxxxxxxxxxx 000-0 電話番号：000-000-0000 ホームページ：xxxxx://xxx.xxxxx.xx.xx
（注）「銀行等の個人情報保護に関する基本方針」、お問い合せ窓口等は、銀行等のホームページで公表いたしております。