20XX 年 X 月 XX日
＜xxxん＞インターネットバンキングサービス申込書 ご記入例
お申込にあたって | |||
● | お申込は、個人のお客さまに限らせていただきます。 | ||
● | 「お客様カード」「ご利用の手引き」「ハードウェアトークン」の郵送先は、お届けのご住所に限らせていただきます。 | ||
● | ＜xxxん＞インターネットバンキングサービス利用規定およびワンタイムパスワードサービス利用追加規定をよくお読み下さい。 | ||
● | 申込書の太枠内を黒ボールペンで強くはっきりとご記入ください。 | ||
● | インターネットバンキングを始めてご利用の際には、初回ログインパスワードの入力が必要となりますので、下記の「初回ログイン | ||
パスワード控」の欄をご活用いただく等により「初回ログインパスワード」をお手元に控えて下さい。 | |||
初回ログインパスワード 控 | |||
同意いただける場合には○印をご記入下さい。
<xxxん>インターネットバンキングサービス申込書（ 兼手数料預金口座振替依頼書）
広島信用金庫 御中
同 同 ホームページによる商品情報の意 提供に同意します。文書での提
す 供を希望する場合は申し出ま
意
る す。
支店番号
お客様番号
お取引店名
x
x 店出張所
該当のお申込区分に
○印をご記入ください。
●<xxxん>インターネットバンキングサービスに関する貴金庫の各規定の各条項を承諾の上、次の通り申し込みます。なお、本申込書提出後、貴金庫が承諾することにより契約が成立するものとします。
サービス利用口座・
申込区分
新規 変更 ( 初回ログインパスワード・限度額
) ・ その他（ ）
解約 申込日
20XX 年 X 月 XX日
おところ
x 000 - 0000
xx
x x xxxxxxxxx0-00
府 県
（建物名・号室）
お申込印
（代表口座お届け印）
「おところ」はxxxんにお届けの住所をご記入ください。
住所変更のある場合は、別途手続をお願いいたします。
おなまえ TEL（自宅）
Eメールアドレス
お勤め先
フリガナ ﾋﾛｼﾝ xxx
xx xx
（ 082 ） 503 - ※※※※
xxxxxxxxxxxxxxx商事㈱
性別
生年月日 日中連絡先
＠
TEL
男 ・ 女大・昭・平・令
45 年 5 月 1 日
（ 090 ） 1111 -
xxxxxxxxx.xx
（ 082 ） 503 -
印
※※※※
※※※※
解約・変更の場合は 契約者ＩＤをご記入ください。
契約者ID（利用者番号） １１桁
●サービス利用口座を以下の通り届出ます。サービス利用口座の名義人は、＜xxxん＞インターネットバンキングサービス利用規定の内容に同意し、サービス利用口座への登録を了承の上、確認のため届出印を捺印し届出ます。
※代表口座欄は「新規」「変更」「解約」すべての場合に必ずご記入ください。
※欄が不足する場合は、別途申込書をご提出ください。
ご本人名義の口座をご記入ください。
なお、サービス利用口座の登録は代表口座と同一店舗の口座に限ります。
区分
代表口座サ 登録
科目
□ 普通
□ 貯蓄
□ 当座
□ 普通
□ 貯蓄
口座番号
0 1 2 3 4 5 6
口座のお届け印をご捺印ください
ご捺印不要です。
営業店印鑑照合
本部 登録係印
・
ー 解除
ビ
ス 登録
・
利 解除
用
口 登録
任意の６～１２桁の数 字と英字（小文字）を組み合わせた番号を
ご記入ください。なお、
右記はご記入例となり
ます。
座 ・
解除
□ 当座
□その他
（ ）
□ 普通
□ 貯蓄
□ 当座
□その他
（ ）
□ 普通
□ 貯蓄
□ 当座
□その他
（ ）
0 2 3
0 3 4
4 5 6 7 印
5 6 7 8 印
●＜xxxん＞インターネットバンキングサービスの契約内容を以下の通り届出ます。
パソコン・スマートフォン
数字・アルファ ベットの
英・数
英・数
英・数
英・数
英・数
英・数
英・数
英・数
英・数
英・数
英・数
英・数
（ブラウザ）用
フ リ ガ ナ
ｺﾞ 二
サン ヨン ｴｯｸｽ ﾜｲ
ｾﾞｯﾄ
初回ログインパスワード
5 2 3 4 ｘ ｙ ｚ
１回、１日のご利用限度額は１，０００千円までです。１，０００千円未満の限度額設定を希望される場合にご 記入ください。なお、右 記はご記入例となりま
す。
限度額
※上限
１，０００千円
使用するトークン
※いずれかに「○」
ハードウェアトークン の利用を希望します。
都度限度額（１回） | 2 | 0 | 0 | 千円 | |
累計限度額（１日） | 2 | 0 | 0 | 千円 |
ソフトウェアトークン 専用サイトよりスマートフォンへダウンロードし、使用します。
※限度額は千円単位でご記入ください。
す。
合にご記入ください。
で、あらかじめご了承ください。
検
※ 限度額は、１， ０００千円までとなりま
１，０００千円未満の限度額を希望される場 トークンについての説明
※ご送付または持ち込まれた申込書に訂正印や印刷部分の修正が確認された場合は、当金庫の判断により、届出住所への返送等適宜処理させていただくことがありますの
※契約者ID、パスワードを記入後はその内容を控えて頂くか、この申込書をコピーし大切に保管して下さい。
【喪失届】お取引店窓口で解約申込み時にお客様カードまたはハードウェ アトークンを喪失している場合、喪失したものへ○印をつけ、ご捺印ください。
は、インターネットバンキ
ングトップページの「ワン
タイムパスワード」をご確
索確認
お客様カード
ハードウェアトークン
代表口座お届け印
本部への連絡日
認ください。
お客様カード・ハードウェアトークンを | 検印 | 係印 | 《本部》 検印 | 照合 | 登録係印 | 《営業店》 検印 | 代表口座 受付印 | ||||
喪失しましたのでお届けします。 なお、後日発見した場合は、ただちに | 印鑑照合 | ||||||||||
お届けします。 |
個人情報の利用目的
お客様にご記入いただきましたお名前・ご住所などの個人情報は、当金庫の＜xxxん＞インターネットバンキングサービスおよびこれに付随する各個別サービス、取引、機能等に関する申込受付け、本人認証、お取引の実施、ご案内画面等の送付、問合せ対応その他お客様との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のために利用いたします。
コピー書式：《雛形》→《09EB》→《06インターネットバンキング》 2020.04
申込区分～ 日中連絡先 | Ｅメール アドレス | 契約者ＩＤ | 代表口座 | サービス 利用口座 | 初回ログイン パスワード | 使用する トークン | 限度額 | |
新規 | ○ | ○ | × | ○ | △ | ○ | ○ | △ |
変更（サービス利用口座の登録・解除） | ○ | × | △ | ○ | ○ | × | × | × |
変更（初回ログインパスワード） | ○ | × | △ | ○ | × | ○ | × | × |
変更（利用限度額） | ○ | × | △ | ○ | × | × | × | ○ |
解約 | ○ | × | △ | ○ | × | × | × | × |
申込書の記入項目について
○：記入が必要な項目 △：記入任意の項目 ×：記入不要の項目
同 意 | 同意す る | ホームページによる商品情報の提供に同意します。文書での提供を希望する場合は申し出ま す。 |
支店番号 | お客様番号 | お取引店名 | ||||||||
支 店 出張所 | ||||||||||
<xxxん>インターネットバンキングサービス申込書（兼手数料預金口座振替依頼書）
広島信用金庫 御中
●<xxxん>インターネットバンキングサービスに関する貴金庫の各規定の各条項を承諾の上、次の通り申し込みます。なお、本申込書提出後、貴金庫が承諾することにより契約が成立するものとします。
申込区分 | 新規 | 変更 ( サービス利用口座・ 初回ログインパスワード・限度額 | ) | ・ | その他（ | ） | 解約 | 申込日 | 年 | 月 | 日 | ||||
おところ | 〒 | - | x x 府 県 | （建物名・号室） | お申込印 （代表口座お届け印） | ||||||||||
フリガナ | 性別 | 男 ・ 女 | |||||||||||||
おなまえ | 生年月日 | 大・昭・平・令 年 | 月 | 日 | |||||||||||
TEL（自宅） | （ | ） | - | 日中連絡先 | （ ） | - | |||||||||
Eメールアドレス | ＠ | ||||||||||||||
お勤め先 | TEL | （ ） | - | ||||||||||||
契約者ID（利用者番号） １１桁 |
●サービス利用口座を以下の通り届出ます。サービス利用口座の名義人は、＜xxxん＞インターネットバンキングサービス利用規定の内容に同意し、サービス利用口座への登録を了承の上、確認のため届出印を捺印し届出ます。
※代表口座欄は「新規」「変更」「解約」すべての場合に必ずご記入ください。
区分 | 科目 | 口座番号 | 口座のお届け印を ご捺印ください | 営業店 印鑑照合 | 本部 登録係印 | |||||||||
代表口座 | □ 普通 □ 貯蓄 □ 当座 | ご捺印不要です。 | ||||||||||||
サービス利用口座 | 登録 ・解除 | （ | □ 普通 □ 貯蓄 □ 当座 □その他 | ） | ||||||||||
登録 ・解除 | （ | □ 普通 □ 貯蓄 □ 当座 □その他 | ） | |||||||||||
登録 ・解除 | （ | □ 普通 □ 貯蓄 □ 当座 □その他 | ） | |||||||||||
※欄が不足する場合は、別途申込書をご提出ください。
パソコン・スマートフォン （ブラウザ）用 | 数字・アルファベットの フ リ ガ ナ | 英・数 | 英・数 | 英・数 | 英・数 | 英・数 | 英・数 | 英・数 | 英・数 | 英・数 | 英・数 | 英・数 | 英・数 | |
初回ログインパスワード | ||||||||||||||
使用するトークン ※いずれかに「○」 | ハードウェアトークン | の利用を希望します。 | ||||||||||||
ソフトウェアトークン 専用サイトよりスマートフォンへダウンロードし、使用します。 | ||||||||||||||
限度額 ※上限 １，０００千円 | 都度限度額（１回） | 千円 | ※限度額は千円単位でご記入ください。 ※ 限度額は、１，０００千円までとなります。 １，０００千円未満の限度額を希望される場合にご記入ください。 | |||||||||||
累計限度額（１日） | 千円 | |||||||||||||
●＜xxxん＞インターネットバンキングサービスの契約内容を以下の通り届出ます。
※ご送付または持ち込まれた申込書に訂正印や印刷部分の修正が確認された場合は、当金庫の判断により、届出住所への返送等適宜処理させていただくことがありますので、あらかじめご了承ください。
検索確認
※契約者ID、パスワードを記入後はその内容を控えて頂くか、この申込書をコピーし大切に保管して下さい。
本部への連絡日 | |
検印 | 係印 |
【喪失届】お取引店窓口で解約申込み時にお客様カードまたはハードウェ アトークンを喪失している場合、喪失したものへ○印をつけ、ご捺印ください。
お客様カード | ハードウェアトークン | 代表口座お届け印 |
お客様カード・ハードウェアトークンを喪失しましたのでお届けします。 なお、後日発見した場合は、ただちにお届けします。 | ||
検印 | 照合 | 登録係印 |
検印 | 代表口座印鑑照合 | 受付印 |
《本部》 《営業店》
個人情報の利用目的
お客様にご記入いただきましたお名前・ご住所などの個人情報は、当金庫の＜xxxん＞インターネットバンキングサービスおよびこれに付随する各個別サービス、取引、機能等に関する申込受付け、本人認証、お取引の実施、ご案内画面等の送付、問合せ対応その他お客様との契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のために利用いたします。
コピー書式：《雛形》→《09EB》→《06インターネットバンキング》 2020.04