F A X：０１２０ー９３７ー１３７

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※FAX 番号は、お間違えの無いよう、ご注意ください。

「SC スーパープラス(証書貸付方式)」借入申込書（兼個人信用情報に関する同意書）

株式会社 エスシー倶楽部 御中

〇申込人及び連帯保証人予定者（以下「申込人等」という）は、個人情報の取扱いに関する同意条項【同 202211】の交付を受け、これに同意のうえ、本申込を行います。なお、申込人とは、法人申込みの場合は下記①、個人自営業者の場合は下記②記載の者、連帯保証人予定者とは、法人申込みの場合で下記②記載の者とします。

〇申込人等は、株式会社エスシー倶楽部（以下「会社」という）に対し、別途パンフレットあるいは会社のホームページ等により、会社が取り扱うローン商品内容を十分確認・理解し、下部留意事項を承認の上、下記のとおり融資の申込を行います。なお、申込額以上の融資が可能な場合はその旨案内を希望します。

〇申込人等は、本件申込に関して会社が会社の与信判断の為、三井住友ファイナンス＆リース株式会社に対し申込人等の取引状況を照会し、三井住友ファイナンス＆リース株式会社がこれに回答することに同意します。また、三井住友ファイナンス＆リース株式会社が本申込の審査結果を会社に照会し、会社がこれに回答する事を承認します。

本書面記載の内容をご確認の上、お申込人様、連帯保証人予定者様が必ずご自身で自署・捺印をお願いいたします。

▼太枠内の記入欄はすべてご記入ください

xxx兼同意日（ご記入日）

借 入 希 望 額

返 済 回 数

（西暦） 2 0

年

月

日

(上限 700 万円) 万円

ご希望の返済回数に「〇」を付けてください 6 回 12 回 18 回 36 回 42 回 48 回

24 回 54 回

30 回 60 回

法人または個人事業について・・・① ▼「フリガナ」の記入漏れにご注意ください

フ リ ガ ナ

印

商 号 (又は屋号)

事 業 所住 所

(〒

―

)

事 業 所電話号

FAX

号

業 種

創業・設立

西暦

年

月

年 商

万円

代表者様について（法人の場合は連帯保証人予定者、個人事業者の場合はお申込人本人）・・・② ▼「フリガナ」の記入漏れにご注意ください

フ リ ガ ナ

性 別

生 年 月 日

印

お 名 前 （自署）

男 女

昭和 平成

年

月

日生

自宅住所

(〒

―

)

携帯電話号（SMS 送信先）

自宅電話号

弊社からのご連絡について 審査結果等のご連絡は、携帯電話 号へのショートメッセージ（SMS）、もしくはお電話をさせていただきます。携帯電話 号のご記入に誤りがないよう、ご注意ください。

留意事項 1. 審査の結果、ご希望に添えない場合がございます。 2. 当社の審査基準等につきましては一切お答えできません。 3. 本申込書と提出していただいた資料は返却しません。

xxxxxxxxxxxx 00 x 00 x xxxxxxx 0 x

株式会社エスシー倶楽部

三井住友xxxxxx＆リースグループ

お問合せフリーコール 0120－340－325

【貸金業務に係る指定紛争解決機関】 日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター

①-7-2024

〈個人情報の取扱いに関する同意条項〉 【同 202211】

第１条（個人情報の取得・登録・利用・保有）

申込人及び連帯保証人予定者（以下「申込人等」という。）は、本契約（本申込を含む。以下同じ。）に係る以下の情報（変更後の情報含む。以下「個人情報」という。）を、本契約及び本契約以外の株式会社エスシー倶楽部（以下「当社」という。）と締結する契約の与信（途上与信を含む。以下同じ。）及び与信後の管理業務（本契約に係る金融商品に関する通知及び同契約上の債権の譲渡を含む。）のため、当社が保護措置を講じたうえで取得し、さらに当社が必要があると認めた場合には、当社が申込人等の住民票を取得し、電話帳データベース、電話番号

（携帯電話番号を含む。以下同じ。）の利用状況のデータベース、住宅地図（データベースを含む。）、及びインターネット等から、申込人等の個人情報を取得し、それらの申込人等の個人情報を登録、利用して、当社の定める期間保有することに同意します。

① 属性情報（氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、ｅメールアドレス、勤務先内容、家族構成、居住状況、運転免許証等の記号番号、申込日、申込商品等の申込人等の属性に関する情報）

② 契約情報（契約の種類、申込日、契約日、利用日、商品・役務名、契約額、利用額、金利、諸費用、返済回数、毎月又は毎回の支払額、支払方法、振替口座等の本申込の内容に関する情報）

③ 取引情報（本契約に関する利用残高、月々の返済状況、本契約に関して与信後の管理の過程や申込人等が当社へのお問合せや申立の際に取得した情報

（音声、映像等の電磁的記録を含む。）等、取引の現在の状況及び履歴に関する情報等の申込人等との本取引に関する情報）

➃ 支払能力判断のための情報（申込人等の資産、負債、収入、支出、本契約以外に当社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等の申込人等の支払能力判断を行うための情報）

⑤ 本人確認のための情報（本契約に関し当社が必要と認めた場合に、申込人等の運転免許証・運転経歴証明書、パスポート、住民票の写し又は在留カード・特別永住者証明書等から、本申込を行う者が本人であること及び本人の居所を確認するために得た情報）

第２条（個人情報の利用）

申込人等は、当社が市場調査・分析および金融商品・サービスの研究・開発並びにダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案および電話等による営業案内・勧誘（申込人等の取引履歴やウェブサイトの閲覧履歴、共同利用会社から取得した情報等を分析して、申込人等のニーズにあった商品やサービスに関する情報提供や広告を配信することを含む。）の目的のために第１条①～➃の個人情報を利用することに同意します。

なお、当社の具体的な事業内容については、当社が開設しているホームページ

（URL xxxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx/）によってお知らせいたします。

第３条（個人情報の第三者等への提供の同意）

1. 申込人等は、当社及び下記に掲げるグループ会社（以下「共同利用会社」という。）が、第１条と同一の目的のために第１条①～⑤の個人情報を、保護措置を講じたうえで、共同して利用することに同意します。なお、この場合において、第１条中「当社」とあるのは「当社及び共同利用会社」と読み替えるものとします。

【個人情報を当社と共同して利用する当社のグループ会社】

○ 三井住友ファイナンス＆リース株式会社（URL xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/）

x000-0000 xxxxxxxxxxxxx 0 x 0 x

0. 申込人等は、当社及び共同利用会社が、第２条と同一の目的のために第１条①～➃の個人情報を、保護措置を講じたうえで、共同して利用することに同意します。なお、この場合において、第２条中「当社」とあるのは「当社及び共同利用会社」と読み替えるものとします。

３. 共同利用する個人情報の管理について責任を有する者は当社とします。

第４条（その他の個人情報の利用・提供の同意）

申込人等は、当社が保護措置を講じたうえで、個人情報を以下に定める事項に利用・提供することに同意します。

(1) 第１条から第３条記載の利用目的を達成するため当社の業務の全部又は一部を第三者に委託する場合に、当該業務の遂行に必要な範囲で、個人情報を当該業務委託先に預託すること。この場合、当社は預託された個人情報の安全管理が図られるよう、委託先に対し、必要かつ適切な監督を行います。

(2) 取引上の判断や契約締結後の債権管理にあたり当社が申込人等の公簿を取得する際に、当該管轄官公庁による事実確認のため、当社より第１条①、②の個人情報を提供すること。

(3) 申込人等の親族等関係者から当社に対し任意に申込人等の債務の弁済を行う旨の申し出がなされたときは、当社は、関係法令の許す範囲内で、申込人等の親族等適切な範囲の関係者に対し、当該親族等から要請のあった申込人等の第１条②契約情報及び③取引情報の全部又は一部を開示すること。

(4) 上記の他、契約又は法律（海外を含む該当する法令、規制、法的手続き又は行政機関・規制当局の要請）に基づく権利の行使、義務の履行等のために第１条①～⑤の個人情報を提供・利用すること。

第５条（信用情報機関への提供・登録・使用及び電話接続状況履歴の取得の

同意）

１．【法人貸付情報、個人情報の使用】

当社は、当社が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に申込人等に係る法人貸付情報（法人名、代表者名、所在地、電話番号等の個人情報を含む法人識別情報、契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等の契約内容に関する情報、入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等の返済状況に関する情報、及び債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等の取引事実に関する情報）及び個人情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等の本人識別情報、契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等の契約内容に関する情報、入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等の返済状況に関する情報、及び債権回収、債務整理、

保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等の取引事実に関する情報（破産宣告等の公的記録情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。））が登録されている場合には、当該情報の提供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。

２．【申込情報の信用情報機関への提供】

当社は、申込人等に係る本申込に基づく法人情報（法人名、代表者名、所在地、電話番号等の個人情報を含む法人識別情報、申込日、申込商品種別等の情

報）及び個人情報（氏名、生年月日、電話番号及び運転免許証等の記号番号等の本人識別情報及び申込日、申込商品種別等の情報）（以下、総称して「申込情報」という。）を、加盟先機関に提供します。

３．【申込情報の登録】

加盟先機関の、当該申込情報の、登録期間は照会日から６ヶ月以内です。

４．【申込情報の他会員への提供】

加盟先機関は、当該申込情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。

５．【電話接続状況履歴の取得】

当社が、加盟先機関から電話接続状況履歴（全国の固定電話及び携帯電話の接続状況調査結果の履歴で、調査年月日、電話接続状況、移転先電話番号が含まれる。）の提供を受け、申込人等本人が識別される個人データとして取得し、返済又は支払能力の調査に使用します。

6．【開示等の手続き】

申込人等は、加盟先機関に登録されている法人貸付情報及び個人情報に係る開示請求又は当該法人貸付情報及び個人情報に誤りがある場合の訂正・削除・利用停止等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。

7．【当社が加盟する信用情報機関（加盟先機関）】当社が加盟する信用情報機関は、以下の通りです。

○ 株式会社日本信用情報機構 （xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx） TEL 0000-000-000

x000x0000 xxxxxxxxx 0x00x00 xxxxxxxxx 0 xx

※各加盟先機関の会員資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記各加盟先機関のホームページに掲載されています。

8．【当社が加盟する信用情報機関（加盟先機関）が提携する信用情報機関】加盟先機関と提携する信用情報機関は、以下の通りです。

○ 全国銀行個人信用情報センター

（xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/）

TEL 00-0000-0000 x000x0000 xxxxxxxxxx 0x0x0

○ 株式会社シー・アイ・シー （xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/） TEL 0000-000-000

x000x0000 xxxxxxxxx 0x00x0 xxxxxxxxxxx 00 x

※提携先機関の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記提携先機関のホームページに掲載されています。

第６条（個人情報の開示・訂正・削除・利用停止等）

１．申込人等は、当社、加盟先機関及び共同利用会社に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、当社及び加盟先機関がそれぞれ保有している自己に関する個人情報の開示、訂正、削除、利用停止又は第三者への提供の停止（以下「開示等」という。）を請求することができます。なお、開示等請求窓口は、それぞれ次の通りとします。

(1) 当社の開示等請求窓口：第８条記載の窓口

※開示等請求手続（必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。

(2) 加盟先機関の開示等請求窓口：第５条７項記載の加盟先機関のお問合せ窓口

(3) 共同利用会社の開示等請求窓口：第８条記載の窓口

２．万一、当社の保有する個人情報又は当社から加盟先機関に登録した内容 が、不正確又は誤りであることが判明した場合に限り、当社は、速やかに訂正、削除又は利用停止に応じます。

第 7 条（本同意条項に不同意の場合）

当社は、申込人等が所定の申込書に記載すべき事項の記載を希望しない場合及び本同意条項の全部又は一部を承認できない場合、本申込をお断りすることができます。但し、当社は、申込者等が第２条及び第３条２項に同意しない場合でも、これを理由に本申込をお断りすることはありません。

第 8 条（個人情報に関するお問合せ窓口）

当社及び共同利用会社に対する個人情報の開示等の請求、その他個人情報に関するお問合せやその他のご意見の申し出に関しましては、下記までお願いします。

当社及び共同利用会社のお問合せ窓口：株式会社エスシー倶楽部 お客様相談窓口

x000-0000 xxxxxxxxxxxx 00 x 00 xxxxxxxx 0 x

TEL 00-0000-0000

第 9 条（条項の変更）

本同意条項は法令の定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。

【認定個人情報保護団体について】

当社は、個人情報の保護に関する法律に基づく認定個人情報保護団体である日本貸金業協会の会員となっております。

日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター：0000-000-000

①-1-2022-3