Contract

〈様式４〉 家族等による相談の場合に持参していただく同意書

緩 和 ケ ア 相 談 外 来 同 意 書

私 （ 患 者 氏 名 ）                は 、 本 同 意 書 を 持 参 し

ま し た （ 相 談 者 氏 名 ） （ 続 柄 ） に 対 し

て 、 貴 院 担 当 医 師 が 、 私 の 疾 患 に つ い て の 診 断 及 び 治 療 x x につ い て 、 意 見 や 判 断 に つ い て 述 べ 、 診 療 情 報 を 提 供 し た 私 の 主治 医 あ て に 、 x x の 報 告 を す る こ と に 同 意 し ま す 。

令 和 年 月 日

徳 島 市 民 病 院 長 殿

住                       所                     

氏         名 （ 患 者 本 人 ）               

生 年 月 日 （ 大 正 ･ 昭 和 ･ 平成 ･ 令和 ） 年 月 日