●FAX Ⓡ0120-713801●ご郵送 〒371-8722 前橋市元総社町194 群馬銀行ダイレクトセンター
ナイスサポートカード利用申込書兼保証依頼書兼保証委託契約書 ご記入例
①必ず、お借入をされるご本人さまがご記入ください。
②本人確認書類のコピーとともにご郵送、ご送信ください。なお、お借入限度額のご希望が50万円を超える場合は、所得確認資料（源泉徴収票、公的所得証明書、住民税決定通知書のいずれか1つ）のコピーもあわせてご郵送、ご送信ください。
③ご記入内容が事実と相違する場合、ご利用いただけないことがありますので、正確にご記入ください。
④お申込後、銀行がご自宅またはお勤め先へお申込等の確認の電話をさせていただきますので、あらかじめご了承ください。
⑤審査の結果、ご希望にそえない場合もございますので、ご了承ください。
⑥万一、ご利用いただけない場合でも、ご提出いただいた書類は返却いたしませんので、ご了承ください。
お客さまへ
●Ⓐ～Ⓖについて漏れなくご記入ください。
ご記入日をご記入ください。
必ずフリガナをご記入ください。
必ず郵便番号をご記入ください。
マンション、アパート名、部屋番号までご記入ください。
お申込人が主婦の方は「主婦」、年金受給の方は「年金」とご記入ください。パートでお勤めの方はパート先について詳細をご記入ください。
本カードの貸越口座開設希望店をご記入ください。
ご契約日当日にお借入を希望される場合は、お取引希望店の口座番号およびご希望金額をご記入ください。
●FAX Ⓡ0000-000000●ご郵送 x000-0000 xxxxxxx000 xxxxxxxxxxxxx
株式会社 群馬銀行 御中
※太線枠（A〜G）をご記入ください。
ご記入もれや誤記入があると、審査ができない場合があります。
契 約 日 | 年 月 日 | |||||||||
取引店番 | 取引店名 | |||||||||
C I F | 契約限度額 | |||||||||
カードローン口座番号 | 万円 | |||||||||
保 証 番 号 | ||||||||||
保証委託先 アコム株式会社 御中
所在地
🅑
出向・派遣先
令和
平成 ××年 4 月
昭和
ご入社年月
卸売業
社員数
会社事業内容
1234
内 線
（ 027 ） 255 ━ ××××
収入形態
○○町○○番地
1.正社員・自営
2.嘱託・派遣
3.アルバイト
4.パート
5.季節・期間
1.事務 6.技能
2.営業 7.技術
3.販売 8.個人経営
4.労務 9.法人経営
5.運転手 10.接客
営業部
株式会社群馬商事
府・県 xx市
xx x・道
80 千円
（うち自己負担）
80 千円
1.家 賃
入居年月
31.一戸建て
32.マンション
33.アパート
34.公団
35.公営
11.自己一戸建て
12.自己マンション
21.家族一戸建て
22.家族マンション
賃 貸
持 家
1.独身 2.既婚
平成 ××年 9 月 1 日生まれ
（ ××才）・ エト（ ウマ ）
府・県
xx x・道
〒 371 - 0000
xx xx
タロウ
グンマ
ガナ
フリ
11日
令和 ×× 年 5 月
お申込日
A
●押印は不要です。
●お申込の前に「ナイスサポートカード契約規定」、「保証委託約款」および「個人情報の取扱いに関する同意書」の各条項をよくお読みください。
●FAXでご送付いただいた場合は、当行において判読可能な状態で受信し印字された本申込書が原本となります。
お客さまへ
1.固定給
2.一部歩合給
3.完全歩合給
電話番号
年 収
〒 371 - 0000
所在地
会社名
2.住宅ローン
1.ご本人
2.（ ）
（ 090 ）2540━××××
1.ご本人
2.（ ）
（ 027 ）254 ━××××
昭和・平成・令和 ××年 4 月
○○町○○番地××マンション301号
前橋市
2.女
1.男
性別
4 人（うち子供の人数 2 人）
ご本人とご家族（扶養）人数合計
毎月
お住まい
名義 名義
お名前
ご住所 自宅 携帯
お申込人
電話番号
お申込ご本人について
お勤め先について
私は、「ナイスサポートカード契約規定」、「保証委託約款」および「個人情報の取扱いに関する同意書」の各条項を承諾の上、アコム株式会社を連帯保証人として株式会社群馬銀行に〈ナイスサポートカード〉の利用を申込みます。
昭和
フリガナ
カブシキガイシャグンマショウジ
所 属
お仕事の内容
勤務状態
電話番号
（
）
━
金融機関
（うち住宅ローン借入
信販・クレジットカード会社消費者金融会社
合 計
D 現在のお借入状況
件件件件
件
万円 万円）万円 万円
万円
※ボールペンではっきりと自署をお願いします。
ご署名
（自署） xx xx
F 個人情報の
取扱いに関する同意について
1 2
普通
※すでにご融資のお取引がある場合は、同お取引店をご記入ください。
※お取引の種類によっては、お取引店へのご来店が必要となります。
△△△ 支店
群馬銀行
C
業 種
職 種
）
）
1～5の番号と（ ）内に○印をつけてください。
1.新 聞（上毛・読売・朝日・毎日
2.ラジオ
3.銀 行（ATMコーナー・窓口・ダイレクトメール
4.インターネット広告
5.その他（
申込にあたり、銀行およびアコム株式会社に対し、
「個人情報の取扱いに関する同意書」の内容について同意します。
お借入希望金額を1万円単位でご記入ください。ただし、お借入希望金額がお借入限度額を超える場合はお借入限度額とさせていただきます。
なお、この口座はご返済用口座ではございません。
万円
0
1
希望金額
7
6
5
4
3
有の場合はご本人名義の普通預金口座番号
有 ・ 無
ご契約日当日の借入希望有無
本店
有 ・ 無
群馬銀行普通預金口座の有無
会社名
フリガナ
1.出向先・派遣先
2.アルバイト
3.パート
※“有”を選択された方、上記以外で 他にお仕事のある方は、下記の欄に内容をご記入ください。
有 ・ 無
人
50
総支給
🅔
FAX
Ⓡ0000-000000
申込経緯
お取引希望店
ナイスサポートカードICローンカード暗証番号届出書
暗証番号は他人に知られないような番号を使用してください。
容易に知られる危険性のある暗証番号の例
賃貸の場合は家賃を、社宅の場合は使用料をご記入ください。
41.一戸建て
42.マンション
43.アパート
44.寮
社 宅
お申込人が主婦の方は、お持ちの保険証種類に○印をご記入ください。
200 千円
（うち自己負担）
200 千円
役 職
ボーナス（年間）
お申込人が主婦の方は世帯の年収、年 金 受 給の方は
500 万円
1.社保 3.共済
2.組合 4.国保
保険種類
係長
「年間の受取金額合計」をご記入ください。
万円
月 収
）
ナイスサポートカードをどちらでお知りになったかご記入ください。
「個人情報の取扱いに関する同意書」を確認し、同意したうえでお申込みに
G 暗証番号
○生年月日 ○電話番号 ○自動車のナンバー ○住所（番地） ○同一番号（1111等）
暗証番号 | |||
△ | ○ | ◇ | × |
※暗証番号を もれなくご記入ください。
カード区分 14 （ナイスサポートカード）送 付区分 1 （郵送）
発 行区分 1 （本人）
検印（事前） 精査 係印
なるご本人さまがご署名ください。
必ずご記入ください。
お電話による仮審査手続きがお済みの場合
ナイスサポートカード利用申込書兼保証依頼書兼保証委託契約書 ご記入例
①必ず、お借入をされるご本人さまがご記入ください。
②本人確認書類のコピーとともにご郵送、ご送信ください。なお、お借入限度額のご希望が50万円を超える場合は、所得確認資料（源泉徴収票、公的所得証明書、住民税決定通知書のいずれか1つ）のコピーもあわせてご郵送、ご送信ください。
③ご記入内容が事実と相違する場合、ご利用いただけないことがありますので、正確にご記入ください。
④お申込後、銀行がご自宅またはお勤め先へお申込等の確認の電話をさせていただきますので、あらかじめご了承ください。
⑤審査の結果、ご希望にそえない場合もございますので、ご了承ください。
⑥万一、ご利用いただけない場合でも、ご提出いただいた書類は返却いたしませんので、ご了承ください。
お客さまへ
●Ⓐ～Ⓖについて漏れなくご記入ください。
ご記入日をご記入ください。
必ずフリガナをご記入ください。
必ず郵便番号をご記入ください。
ご住所 自宅 携帯
マンション、アパート名、部屋番号までご記入ください。
お電話による仮審査手続きがお済みの場合、ご記入は不要です。
●FAX Ⓡ0000-000000●ご郵送 x000-0000 xxxxxxx000 xxxxxxxxxxxxx
株式会社 群馬銀行 御中
※太線枠（A〜G）をご記入ください。
ご記入もれや誤記入があると、審査ができない場合があります。
保証委託先 アコム株式会社 御中
●押印は不要です。
●お申込の前に「ナイスサポートカード契約規定」、「保証委託約款」および「個人情報の取扱いに関する同意書」の各条項をよくお読みください。
●FAXでご送付いただいた場合は、当行において判読可能な状態で受信し印字された本申込書が原本となります。
お客さまへ
お住まい
お名前
お申込人
お申込ご本人について
11.自己一戸建て | 31.一戸建て | 41.一戸建て |
12.自己マンション | 32.マンション | 42.マンション |
21.家族一戸建て | 33.アパート | 43.アパート |
22.家族マンション | 34.公団 | 44.寮 |
35.公営 |
私は、「ナイスサポートカード契約規定」、「保証委託約款」および「個人情報の取扱いに関する同意書」の各条項を承諾の上、アコム株式会社を連帯保証人として株式会社群馬銀行に〈ナイスサポートカード〉の利用を申込みます。
ボーナス（年間）
毎月
名義 名義
電話番号
x 約 日 | 年 月 日 | |||||||||
取引店番 | 取引店名 | |||||||||
C I F | 契約限度額 | |||||||||
カードローン口座番号 | 万円 | |||||||||
保 証 番 号 | ||||||||||
お電話による仮審査手続きがお済みの場合、ご記入は不要です。
お勤め先について
本カードの貸越口座開設希望店をご記入ください。
ご契約日当日にお借入を希望される
お申込日 令和 ×× 年 5 月
11日
フリ
A
xx
xxx
xxx
xx
ご本人とご家族（扶養）人数合計
xx xx
〒 371 - 0000
平成 ××年 9 月 1 日生まれ
（ ××才）・ エト（ ウマ ）
性別 1.男
xxx
0.女
1.独身 2.既婚
持 家
人（うち子供の人数 人）
賃 貸
社 宅
xx x・道
府・県
○○町○○番地××マンション301号
（ 027 ）254 ━××××
（ 090 ）2540━××××
1.ご本人
2.（
1.ご本人
2.（
）
入居年月
1.家 賃
昭和・平成・令和
年
月
千円
）
2.住宅ローン
（うち自己負担）
（うち自己負担）
千円
千円
千円
フリガナ
会社名
所 属
お仕事の内容
1.事務 6.技能
2.営業 7.技術
勤務状態
1.正社員・自営
2.嘱託・派遣
役 職
〒 -
🅑 所在地
都・道府・県
3.販売 8.個人経営 3.アルバイト
4.労務 9.法人経営 4.パート
5.運転手 10.接客 5.季節・期間
電話番号 （
ご入社年月
昭和
）
━
内 線
会社事業内容
社員数
平成 年
収入形態
1.固定給
2.一部歩合給
3.完全歩合給
保険種類
1.社保 3.共済
2.組合 4.xx
x 収
総支給
万円
令和
出向・派遣先
月
人
有 ・ 無
1.出向先・派遣先 フリガナ
2.アルバイト
※“有”を選択された方、上記以外で 他にお仕事のある方は、下記の欄に内容をご記入ください。
職 種
業 種
月 収
3.パート
所在地
会社名
万円
電話番号 （
）
━
群馬銀行普通預金口座の有無 有 ・ 無
C
支店
群馬銀行 △△△ 本店
※すでにご融資のお取引がある場合は、同お取引店をご記入ください。
お取引希望店
※お取引の種類によっては、お取引店へのご来店が必要となります。
ご契約日当日の借入希望有無 有 ・ 無
）
）
1～5の番号と（ ）内に○印をつけてください。
1.新 聞（上毛・読売・朝日・毎日
2.ラジオ
3.銀 行（ATMコーナー・窓口・ダイレクトメール
4.インターネット広告
5.その他（
）
🅔
FAX
申込経緯
有の場合はご本人名義の
ナイスサポートカードをどちらでお知りになったかご記入ください。
申込にあたり、銀行およびアコム株式会社に対し、
「個人情報の取扱いに関する同意書」の内容について同意します。
場合は、お取引希
普通預金口座番号
希望金額
普通 1 2 3
1 0 万円
4 5 6 7
望店の口座番号およびご希望金額をご記入ください。
お借入希望金額を1万円単位でご記入ください。ただし、お借入希望金額がお借入限度額を超える場合はお借入限度額とさせていただきます。
※ボールペンではっきりと自署をお願いします。
Ⓡ0120-713801
なお、この口座はご返済用口座ではございません。
金融機関
（うち住宅ローン借入
信販・クレジットカード会社消費者金融会社
合 計
D 現在のお借入状況
件件件件
件
万円 万円）万円 万円
万円
ナイスサポートカードICローンカード暗証番号届出書
暗証番号は他人に知られないような番号を使用してください。
容易に知られる危険性のある暗証番号の例
○生年月日 ○電話番号 ○自動車のナンバー ○住所（番地） ○同一番号（1111等）
「個人情報の取扱いに関する同意書」を確認し、同意したうえでお申込みになるご本人さまがご署名ください。
ご署名
（自署） xx xx
F 個人情報の
取扱いに関する同意について
G 暗証番号
暗証番号 | |||
△ | ○ | ◇ | × |
※暗証番号を もれなくご記入ください。
カード区分 14 （ナイスサポートカード） 検印（事前） 精査 係印送 付区分 1 （郵送）
発 行区分 1 （本人）
必ずご記入ください。
●FAX Ⓡ0000-000000 ●ご郵送 〒371-8722 xx市元総社町194 群馬銀行ダイレクトセンター
ナイスサポートカード利用申込書兼保証依頼書兼保証委託契約書
※太線枠（A〜G）をご記入ください。
ご記入もれや誤記入があると、審査ができない場合があります。
契 約 日 | 年 月 日 | |||||||||
取引店番 | 取引店名 | |||||||||
C I F | 契約限度額 | |||||||||
カードローン口座番号 | 万円 | |||||||||
保 証 番 号 | ||||||||||
株式会社 群馬銀行 御中
保証委託先 アコム株式会社 御中
ボーナス（年間）
毎月
お住まい
名義
名義
お名前
ご住所
自宅
携帯
お申込人
電話番号
お申込ご本人について
お勤め先について
私は、「ナイスサポートカード契約規定」、「保証委託約款」および「個人情報の取扱いに関する同意書」の各条項を承諾の上、アコム株式会社を連帯保証人として株式会社群馬銀行に〈ナイスサポートカード〉の利用を申込みます。
●押印は不要です。
●お申込の前に「ナイスサポートカード契約規定」、「保証委託約款」および「個人情報の取扱いに関する同意書」の各条項をよくお読みください。
●FAXでご送付いただいた場合は、当行において判読可能な状態で受信し印字された本申込書が原本となります。
お客さまへ
お申込日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||
A | xxxx | xx 平成 年 月 日生まれ （ 才）・ xx（ ） | ご本人とご家族（扶養）人数合計 | ||||||||||||
1.独身 | 2.既婚 | 人（うち子供の人数 | 人） | ||||||||||||
性別 | 1.男 | 2.女 | 持 家 | 賃 貸 | 社 宅 | ||||||||||
11.自己一戸建て 12.自己マンション 21.家族一戸建て 22.家族マンション | 31.一戸建て 32.マンション 33.アパート 34.公団 35.公営 | 41.一戸建て 42.マンション 43.アパート 44.寮 | |||||||||||||
〒 | - 都・道 府・県 | ||||||||||||||
入居年月 | 昭和・平成・令和 | 年 | 月 | ||||||||||||
（ | ） | ━ | 1.ご本人 2.（ | ） | 1.家 | 賃 | 千円 | 千円 | |||||||
（ | ） | ━ | 1.ご本人 2.（ | ） | 2.xxxxx | （うち自己負担） xx | （うち自己負担） 千円 | ||||||||
万円
件
合 計
件 万円
消費者金融会社 件 万円
万円 万円）
件件
信販・クレジットカード会社
金融機関
（うち住宅ローン借入
D現在のお借入状況
フリガナ
会社名
所 属
🅑 所在地
お仕事の内容
1.事務 6.技能
2.営業 7.技術
3.販売 8.個人経営
4.労務 9.法人経営
5.運転手 10.接客
勤務状態
1.正社員・自営
2.嘱託・派遣
3.アルバイト
4.パート
5.季節・期間
役 職
〒
-
都・道府・県
保険種類
電話番号 （
ご入社年月
）
━
内 線
会社事業内容
社員数
昭和
平成
令和
年 月
人
収入形態
1.固定給
2.一部歩合給
3.完全歩合給
1.社保 3.共済
2.組合 4.xx
x 収
総支給
万円
出向・派遣先
1.出向先・派遣先
2.アルバイト
3.パート
所在地
有 ・ 無
フリガナ
会社名
※“有”を選択された方、上記以外で 他にお仕事のある方は、下記の欄に内容をご記入ください。
職 種
業 種
月 収
万円
電話番号 （
）
━
群馬銀行普通預金口座の有無
群馬銀行
有 ・ 無
本店支店
C ※すでにご融資のお取引がある場合は、同お取引店をご記入ください。
※お取引の種類によっては、お取引店へのご来店が必要となります。
普通預金口座番号
希望金額
ご契約日当日の借入希望有無
有の場合はご本人名義の
有 ・ 無
普通
万円
お借入希望金額を1万円単位でご記入ください。ただし、お借入希望金額がお借入限度額を超える場合はお借入限度額とさせていただきます。
なお、この口座はご返済用口座ではございません。
※ボールペンではっきりと自署をお願いします。
ご署名
（自署）
申込にあたり、銀行およびアコム株式会社に対し、
「個人情報の取扱いに関する同意書」の内容について同意します。
F個人情報の
取扱いに関する同意について
）
）
）
1～5の番号と（ ）内に○印をつけてください。
1.新 聞（上毛・読売・朝日・毎日
2.ラジオ
3.銀 行（ATMコーナー・窓口・ダイレクトメール
4.インターネット広告
5.その他（
🅔
FAX
Ⓡ0000-000000
申込経緯
お取引希望店
ナイスサポートカードICローンカード暗証番号届出書
暗証番号は他人に知られないような番号を使用してください。
容易に知られる危険性のある暗証番号の例
○生年月日 ○電話番号 ○自動車のナンバー ○住所（番地） ○同一番号（1111等）
※暗証番号を もれなくご記入ください。
G暗証番号
暗証番号 | |||
カード区分 14 （ナイスサポートカード）送 付区分 1 （郵送）
発 行区分 1 （本人）
検印（事前） 精査 係印