事業者IDとこの工事を担当する事業所名・現場IDを記入

記載例

2008年11月20日制定

2019年05月01日改訂

2020年04月01日改訂

2020年11月01日改訂

▇ ▇ 体制台帳提出書類

施工体制台帳及び施工体系図の作成等（建設業法第24条の7第１項）

※平成28年6月1日から、公共工事においては従来通り、発注者から直接請け負った

建設工事を施工するために下請契約を締結したときにはその金額にかかわらず、

民間工事においては、直接請け負った建設工事を施工するために締結した下請契約

の総額が4,000万円（建築一式工事は6,000万円）以上となったとき施工体制台帳の

作成義務が生じる。

下請、孫請等その工事に関わる全ての会社名・それぞれの工事内容・工期などを

書いた施工体制台帳を作成し、工事現場毎に備え置かなければならない。

公共工事では、工事関係者が見やすい場所及び公衆が見やすい場所に掲げなければ

ならない。また、民間工事では、工事関係者が見やすい場所に掲げなければならない。

なお、令和2年建設業法(10/1施行）の一部改正で、施工体制台帳に現場に従事する

技能者の氏名、職種、社会保険加入状況等を記載した「作業員名簿」の添付が義務

づけられた。

ＮＯ	書類名		提出日
1	施工体制台帳作成建設工事通知	当社作成
2	施工体制台帳
3	建設業法、雇用改善法等に基づく届出書（変更届）・（再下請負関係）		工事着工5日前まで
4	工事作業所災害防止協議会兼施工体系図
5	工事担当技術者台帳
6	下請負業者編成表		工事着工5日前まで
7	作業員名簿		〃
8	外国人建設就労者等現場入場届出書(該当者が従事する場合）		随時（入場前まで）
9	外国人技能実習生建設現場入場届出書(該当者が従事する場合）		〃

※添付書類（1～4は、必須です）

１注文書・請書写し･･････契約内容のわかるもの(二次以下も含む）

２建設業許可証の写し

３監理技術者･▇▇技術者の資格者証､実務経歴等資格を証明する物の写し

４同上者の雇用関係を証明できる物の写し

【健康保険証（記号・番号等にﾏｽｷﾝｸﾞを施す）･源泉徴収票･雇用契約書･雇用通知書等】

５作業員名簿では、資格・免許等の写しを添付

６外国人の雇用関係を証明できる物の写し(別添書式参照）

記載例

契約日以降着工日前迄

20△△

年

○

月

○

日

2008年11月20日制定

2012年06月15日改訂

下請け業者の皆さんへ

現場事務所に掲示する

【元請負業者】

元請企業名

横浜緑地株式会社

〇〇公園作業所

会社名事業所名

施工体制台帳作成建設工事の通知

当工事は、建設業法（昭和24年法律第100号）第24条の７に基づく施工体制台帳の作成を要する建設工事です。

この建設工事に従事する下請負業者の方は、一次、二次等の層次を問わず、その請け負った建設工事を他の

建設業を営む者（建設業の許可を受けていない者を含みます。）に請け負わせたときは、速やかに次の手続きを

実施してください。

なお一度提出いただいた事項や書類に変更が生じたときも、遅滞なく、変更の年月日を付記して再提出しなけ

ればなりません。

①再下請負通知書の提出

建設業法第24条の７第2項の規定により、遅滞なく、建設業法施行規則（昭和24年建設省令第14号）第14

条の4に規定する再下請負通知書により、自社の建設業登録や▇▇技術者等の選任状況及び再下請負契約が

ある場合はその状況を、直近上位の注文者を通じて元請負業者に報告されるようお願いします。

一次下請負業者の方は、後次の下請負業者から提出される再下請負通知をとりまとめ、下請負業者編成表

とともに提出してください。

②再下請負業者に対する通知

他に下請負を行わせる場合は、この書面を複写し交付して、「もし更に他の者に工事を請け負わせたと

きは、『再下請負通知書』を提出するとともに、関係する後次の下請負業者に対してこの書面の写しの交付

が必要である」旨を伝えなければなりません。

なお、当工事の概要は次のとおりですが、不明の点は下記の担当者に照会ください。

元

請

名

横浜緑地株式会社

発

注

者

名

国土交通省 ○○地方整備局

工

事

名

○○公園遊戯施設改修工事

契約工事件名に合わせる

監

督

員

名

○○ △△

権限及び

意見申出方法

文書による

提出先及び

担当者

〇〇公園作業所

○○ □□

記載例

作成特定建設業者の称号名称・

事業者IDとこの工事を担当する事業所名・現場IDを記入

施工体制台帳

下請負人の請け負った建

設工事の契約書に記載された工期を記入

年月日

《下請負人に関する事項》

2008年11月20日制定

下請負人が請け負った建設工事

の契約書に記載された契約日を

下請負人が請け負った建設工事の

契約書に記載された工事名称及びその工事の具体的内容を記入

下請負人の称号名

称・事業者ID及び所在地を記入

2019年05月01日改訂

下請負人の受けている許可のう

ち、請け負った建設工事の施工に必要な業種に係る許可を記入

2021年04月01日改訂

策定特定建設業者が受けている許可を全て記入

（業種は略称でも可）

[会社名・事業者ID] [事業所名・現場ID]

横浜緑地株式会社・

〒

所

住

代表者名

会社名・事業者ID

事業所整理番号及び事業所番号

（健康保険組合にあっては組合名）を記入

一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業所番号を記入

施工体制台帳を作成又は変

更した年月日を記入

○○公園作業所・

工事名称及び

工事内容

建設業の許可

許

可

業

種

許

可

番

号

許可(更新）年月日

工事業

大臣

知事

特定

一般

第

号

年

月

日

工事業

第

号

年

月

日

電話番号

（ ℡

）

工事名称

○○公園遊戯施設改修工事

及び

工事内容

発注者名

遊戯施設設置工事

及び

住所

作成特定建設業者が発注者と締

結した契約書に記載された契約日を記入

工

自

期

至

年

月

日

▇ 約日

年

月

日

作成特定建設業者が発注者と

締結した契約書に記載された工期を記入

作成特定建設業者が発注者と

締結した契約書に記載された工事名称をその工事の

具体的内容を記入

▇ 約日

日

月

年

自

期

工

年月日

至

年

月

日

保険加入の

健康保険

名称（）

厚生年金保険

加入未加入

雇用保険

加入未加入

事業所整理記号及び事業所番号を記入

	施工に必要な許可業種		許	可		番	号		許可（更新）年月日
建設業の	工事業	大臣知事	特定一般		第			号	年	月	日
許可
	工事業	大臣知事	特定一般		第			号	年	月	日

一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業所番号を記入

請負契約に係る営業所の名称を

下請契約

元請契約

区分

▇ 約営業所

所

住

称

名

発注者と契約を締結した

作成特定建設業者の営業所を記入

健康保険等の加入状況

資格内容

専任非専任

権限及び

意見申出方法

下請契約

元請契約

営業所の名称

区分

事業所整理記号等

保険加入の有無

健康保険等の加入状況

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

適用除外

未加入

加入

適用除外

未加入

加入

加入未加入適用除外

）

名称（

一次下請と契約を締結した

作成特定建設業者の営業所を記入

現場代理人名

有無

事業所整理記号等

加入未加入適用除外

営業所の名称

適用除外

健康保険厚生年金保険

適用除外記入

労働保険番号を記入

継続事業の一括の許可に係る営業所の場合は、主たる営業所の労働保険番号を記入

雇用保険

雇用管理責任者名

安全衛生推進者名

▇▇▇▇責任者名

元請契約に係る営業所の名所

及び下請契約に係る営業所の名称をそれぞれ記入

発注者が置いた監督員の氏名を記入（※）

※▇▇技術者名

下請負人が置いた安全衛生推進

者の氏名を記入（※）

下請負人が置いた雇用管理責任

者の氏名を記入（※）

下請負人が置いた安全衛生責任

者の氏名を記入（※）

※専門技術者名

担当工事内容

資格内容

権限及び意見申出方法

工事請負契約書記載の通り文章による

監督員名

文書による

権限及び意見申出方法

発注者の監督員名

専門技術者の資格を具体的に記

入

例）一級建築施工管理技士

下請負人が置いた現場代

理人の氏名を記入（※）

一次下請を監督するために作成特定建設業者が置いた

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有無

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

理

監

〃

代理人名

場

現

作成特定建設業者が置いた

現場代理人の氏名を記入（※）

監督員の氏名を記入（※）

作成特定建設業者が置いた

専門技術者の氏名を記入（※）

作成特定建設業者が置いた

監理技術者補佐の氏名を記入

作成特定建設業者が置いた

監理技術者の氏名を記入（※）

監理技術者補佐名

技術者名

専門

資格内容

技術者名

専門

担当

工事内容

資格内容

監理技術者の資格を具体的に記

入

専門技術者が担当する工事

内容を具体的に記入（※）

技術者名

専門技術者の資格を具体的に

記入（※）

例）第一種電気工事士

実務経験（指定学科３年・

管工事）

実務経験（１０年・管工事）

等

担当

工事内容

下請負人が置いた▇▇技術者

の市三重及び専任・非専任の別を記入（※）

▇▇技術者の資格を具体的

に記入

例）一級建築施工管理技士

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有無

外国人建設就労者の

従事の状況(有無) 有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

各保険の適用を受ける営業所について届出

を行っている場合には「加入」、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除外されている場合は

「適用除外」を○で囲む

専門技術者が担当する

工事内容を具体的に記入（※）

事業所整理記号及び事業所番号

（健康保険組合にあっては組合名）を

記入一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業者番号を記入

有無

下請負人が置いた専門技術

者の氏名を記入（※）

事業所整理記号及び事業所番号を記入一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業者番号を記入

．

○注意事項

１．建設業法では施工体制台帳の様式では定められておりませんので、この様式にようらなくても構いません。

２は、建設業法で定められた記載事項です。

３．説明書きの後ろに（※）があるものは、技術者等を置かない場合もあるので、その際は記載不用です。

４．「権限及び意見申出方法」は、建設業では相手方に対して書面により通知することになっておりますので、その通知書や契約書に定められている旨を記載するとともに、その写しを添付します。

労働保険番号を記入

継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、主たる営業所の労働保険番号を記入

○施工体制台帳の添付書類

１．作成特定建設業者が請け負った建設工事の契約書写し

２．下請負人が請け負った建設工事の契約書の写し

３．監理技術者資格者証の写し

４．監理技術者が所属建設業者と直接的かつ恒常的な雇用関係にあることを証明するものの写し（健康保険証等の写し）

５．専門技術者を置いた場合は、その者の資格及び雇用関係を証すものの写し

特定技能1号の在留資格をもつ外国人が建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

技能実習に引き続き国内に在留

し、又は一旦本国へ帰国した後に再入国し、建設業務に従事す

る「外国人建設就労者」が建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

出入国管理及び難民認定法別表1の 2の表の技能実習の在留資格を

決定された者が、当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

記載例

施工体制台帳

20△△ 年〇

月〇日

会社名・事業者ID

▇▇造園土木株式会社

00009123456789

代表者名

▇▇ ▇▇

住所

電話番号

▇

▇▇▇-▇▇▇▇

▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇-▇-▇

（ ℡

048-123-4567

）

工事名称

及び

工事内容

○○公園遊戯施設改修工事

上記工事に伴う敷地造成工事

契約工事件名及び

工事内容

工

期

自至

20△△ 年〇月

〇

日日

契約日

20△△年○月○日

《下請負人に関する事項》

2008年11月20日制定

2019年05月01日改訂

2021年04月01日改訂

許

可

業

種

許

可

番

号

許可(更新）年月日

建設業の

土木、とび･土工､石、ほ装、

造園､水道施設工事業

神奈川県知事

(特ｰ27)

第

52241

号

平成28 年

月 9

日

許可

解体

工事業

神奈川県知事

(特ｰ1)

第

52241

号

令和2 年

月 30

日

現場着工日以前の日付

[会社名・事業者ID] 横浜緑地株式会社	・	21127777123456
[事業所名・現場ID] ○○公園作業所	・	91986666456789

当社の建設業許

可業種・番号他

保険加入の有無

健康保険等の加入状況

当社の社会保険加入及び番号を記載

事業所整理記号等

文書による

権限及び意見申出方法

○○公園事務▇ ▇▇▇▇

発注者の

監督員名

同上

横浜緑地株式会社

下請契約

▇▇▇▇-▇▇▇▇▇▇-▇

32YBC-00228

06110779-659

横浜緑地株式会社

元請契約

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

営業所の名称

区分

適用除外

未加入

加入

適用除外

未加入

加入

名称（西武健康保険組合）加入未加入適用除外

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

工事請負契約約款記載の通り

権限及び

意見申出方法

▇▇▇▇▇

工事名称

及び

工事内容

〇〇公園遊戯施設改修工事

遊戯施設設置工事

発注者との契約内容、工期、契約日を

確認

発注者名

及び

住所

国土交通省〇〇地方整備局

▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇

工

期

自 20△△ 年〇

至 20△△ 年〇

月〇

日日

契約日

20△△ 年〇月〇

日

建設業の許可

施工に必要な許可業種

許可番号

許可（更新）年月日

とび・土木、造園工事業

大臣特定 24 第 46069 号知事一般

20△△年○月○日

建設業許可業種番号等

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
	保険加入の有無	名称（埼玉土建国保）加入未加入適用除外		加入未加入適用除外	加入未加入適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
	事業所整理記号等	阿部造園土木	113068	62ﾀｲﾐ-00880	▇▇▇▇-▇▇▇▇▇▇-▇

契約営業所	区分	名称	住所
	元請契約	横浜緑地株式会社	▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇-▇-▇▇
	下請契約	横浜緑地株式会社	▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇-▇-▇▇

現場代理人名

一級土木施工管理技士

資格内容

※▇▇技術者名

契約工期及び契約日（注

文書の内容を確認）

専任

非専任

▇▇▇▇▇

現場常駐責任者（現場代理人）

本社又は支店の安全担当者

本社又は支店の人事担当

責任者又は社長

▇▇▇▇責任者名		▇▇▇ ▇▇
▇▇衛生推進者名		▇▇ ▇▇
雇用管理責任者名		▇▇ ▇▇
※専門技術者名
	資格内容
	担当工事内容

契約金額が35,000千円

（建築一式工事は70,000千円）以上は専任

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有無

外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

（記入要領） 1 この様式は元請が作成し、一次下請負業者を通じて報告される再下請負通知書（様式第1号－甲）を添付することにより、一次下請負業者別の施工体制台帳として利用する。

2 上記の記載事項が発注者との請負契約書や下請負契約書に記載ある場合は、その写しを添付することにより記載を省略することができる。

3 監理技術者の配属状況について「専任・非専任」のいずれかに○印を付けること。

4 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要な▇▇技術者を記載する。

（監理技術者が専門技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。）

5 監理技術者及び専門技術者について次のものを添付すること。

①資格を証するものの写し ②自社従業員である証明書類の写し（従業員証、健康保険証など）

※［▇▇技術者、専門技術者の記入要領］

現場代理人の上

職者とする

専門

技術者名技術者名

担当

工事内容

担当

工事内容

資格内容

一級造園施工管理技士

資格内容

▇▇ ▇▇

監理技術者補佐名

一級造園施工管理技士

資格内容

▇▇ ▇▇

監理

技術者名

〃

権限及び意見申出方法

▇▇ ▇▇

現場

代理人名

工事請負契約書記載の通り文章による

権限及び意見申出方法

▇▇ ▇▇

監督員名

1 ▇▇技術者の配属状況について［専任・非専任の］いずれかに○印を付すこと。

2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要な▇▇技術者を記載する。（一式工事の▇▇技術者が専門工事の▇▇技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。）

複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

3 ▇▇技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する。）

①経験年数による場合

1) 大学卒〔指定学科〕 3年以上の実務経験

2) 高校卒〔指定学科〕 5年以上の実務経験

3) その他 10年以上の実務経験

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有無

外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

②資格等による場合

1) 建設業法「技術検定」

2) 建築士法「建築士試験」

3) 技術士法「技術士試験」

4) 電気工事士法「電気工事士試験」

5) 電気事業法「電気▇▇技術者国家試験等」

6) 消防法「消防設備士試験」

7) 職業能力開発促進法「技能検定」

社会保険加入状況を確認

各々番号等を記載する

添付書類

･当社⇔▇▇造園土木注文者､請書の写し

･▇▇造園土木

建設業許可書の写し

現場代理人の社員証明

(健康保険証･給与証明他)

記載例

直接の契約会社及び代理人名を記載

下請負人の称号名称・事業者ID及び所在地、代表者を記入

（再下請を行う場合、先の施工体制台帳とは別に作成する。再下請がない場合は不要）

事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記入

元請確認欄

一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業所番号

2008年11月20日制定

2019年05月01日改訂

2021年04月01日改訂

再下請負人の称号名称・事業所ID

及び所在地を記入

１次下請会社が作成する場合：元請名・事業者ID 年月日

建設業法

２次下請会社が作成する場合：１次下請名

･雇用改善法等に基づく届出書（変更届）

《再下請負関係》再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。

直近上位の

（再下請負通知書様式）

【報告下請負業者】

会社名・事業者ID

代表者名

注文者〒

住所

殿

現場代理人名

（所長名）

元請名称・事業者ID

TEL －－

FAX －－

締結した注文書・請書に記載された工事名称、及び工事の具体的内容を記入

会社名・

事業者ID

〒

住所

電話番号

工事名称及び

工事内容

自

（ ℡

年月日

再下請負人が請け負った建設工事の契約書に記載された工事名及びその工事の具体的内容を記入

）

再下請負人が請け負った建設工事の

再下請負人の請け負った建設工事の契約書に記載された工期を記入

契約書に記載された契約日を記入

《自社に関する事項》

代表者名印

工期至

年月日

▇ 約日

年月日

締結した注文書・請書に記載された工事期間、及び契約日を記入

工事名称及び

施工に必要な許可業種

許可番号

許可（更新）年月日

再下請負人の受けている許可のうち、

工事内容

自

工期

事業所整理記号及び事業所番号を記入

一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び

年月日

注文者と

年月日

建設業の許可

工事業

大臣特定

知事一般第

号年月

日請負った工事の施工に必要な許可を

至年月

日の契約日

工事業

大臣特定第

号年月 ▇

▇請負人の受けている許可のうち、請負った建設工事の施工に必要な許可を記入

	施工に必要な許可業種		許	可	番	号		許可(更新）年月日
建設業の		大臣	特定		第		号	年	月	日
		知事	一般					年	月	日
許可		大臣	特定		第		号	年	月	日
	工事業	知事	一般					年	月	日

保険加入の

知事

健康保険

一般

厚生年金保険

雇用保険

健康保険等の

有無名称（）

加入未加入適用除外

加入未加入

適用除外

加入

適用除外

未加入

請負契約に係る営業所の名称を記入

適用除外

加入未加入適用除外

保険加入の

加入状況

事業所整理記号等

営業所の名称

健康保険

厚生年金保険

雇用保険

労働保険番号を記入

請負契約に係る営業所の名称を記入

未加入

加入

未加入

加入

）

名称（

事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記入

一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業

健康保険等の加入状況

監督員名

権限及び意見申出方法

現場代理人名

有無

事業所整理記号等

※

適用除外

安全衛生責任者名 ①

▇▇▇▇推進者名 ①

雇用管理責任者名 ①

現場代理人名

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

権限及び意見申出方法

※▇▇技術者名資格内容

再下請負人が置いた

①現場代理人の氏名

②意見申出方法

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

営業所の名称

専任非専任

安全衛生責任者名

再下請負人が置いた

①安全衛生責任者の氏名

②安全衛生推進者の氏名

③雇用管理責任者の氏名

安全衛生推進者名雇用管理責任者名

再下請負人が置いた

①専門技術者の氏名

②専門技術者の資格

③担当する工事内容

※専門技術者名資格内容

担当工事内容

下請負人が置いた現場代理人の氏名、及び意見申出方法

権限及び意見申出方法

専門技術者名 ②

一号特定技能外国人の有無従事の状況(有無)

外国人建設就労者の

従事の状況(有無) 有無

外国人技能実習生の有無従事の状況(有無)

下請負人が置いた▇▇技術者の氏名、及び資格を記入

▇▇技術者名

資格内容

一号特定技能外国人の有無従事の状況(有無)

1 報告下請負業者は直近上位の注文書に提出すること。

2 再下請契約がある場合は《再請負下請関係》欄<当用紙の右部分>を記入するとともに、次の契約書類の写しを提出する。なお再下請が複数ある場合は、《再下請負契約関係》欄をコピーして使用する。

①契約書、注文書・請書等 ②下請基本契約書

3 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに１-乙に準じした請負業者編成作成の上、元請に届け出ること。

4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。

（記入要領）

資格内容

担当工事内容

外国人建設就労者の有無従事の状況(有無)

②

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

施工体制台帳の

※［▇▇技術者、専門技術者の記入要領］

再下請会社の事項について記入する。

（例）

１次→２次

２次会社を記入

２次→３次

３次会社を記入

1 ▇▇技術者の配属状況について［専任・非専任の］いずれかに○印を付すこと。

者を兼ねること

門技術者を要すんで記入する。）

再下請負人が置いた

①▇▇技術者の氏名

②▇▇技術者の資格

③専任・非専任

2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要な▇▇技術者を記載する。（一式工事の▇▇技術者が専門工事の▇▇技術者としての資格を有する場合は専門技術

ができる。）

複数の専門工事を施工するために複数の専る場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

3 ▇▇技術者の資格内容（該当するものを選

①経験年数による場合

表を

①下請負人が置いた安全衛生責任者、安全衛生推進者、雇用管理責任者の氏名を記入

②下請負人が置いた専門技術者名、及び資格内容、担当工事内容を記入する

（置く場合のみ）

下請負人に関する事項の内容と合

1) 大学卒〔指定学科〕 3年以上の実務経験

2) 高校卒〔指定学科〕 5年以上の実務経験

3) その他 10年以上の実務経験

②資格等による場合

1) 建設業法「技術検定」

2) 建築士法「建築士試験」

3) 技術士法「技術士試験」

4) 電気工事士法「電気工事士試験」

5) 電気事業法「電気▇▇技術者国家試験等

6) 消防法「消防設備士試験」

7) 職業能力開発促進法「技能検定」

特定技能1号の在留資格をもつ外国人が建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

出入国管理及び難民認定法別表1の2

の表の技能実習の在留資格を

決定された者が、当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

技能実習に引き続き国内に在留し、又は一旦本国へ帰国した後に再入国し、建設業務に従事す

る「外国人建設就労者」が建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

記載例

直近上位の注文者

20△△ 年 ○ 月 ○ 日

住所

2008年11月20日制定

2019年05月01日改訂

2021年04月01日改訂

元請確認欄

所長印担当者印

建設業法･雇用改善法等に基づく届出書（変更届）

（再下請負通知書様式）

横浜緑地株式会社

【報告下請負業者】

〒

現場着工日以前の日付

123-0045

会社名・	▇▇▇▇ 株式会社		代表者名	▇▇ ▇▇
事業者ID	00008978654321
住所	〒	123-1234
		▇▇▇府中市是政 10-5-3
電話番号
			（	℡	▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇▇	）
工事名称	〇〇公園遊戯施設改修工事
及び	契約		工事件名及	び工	事
工事内容	上記工事に伴う敷地造成工事
工期	自 20△△ 年〇月〇日至 20△△ 年〇月〇日			20△△ 年〇月〇日

《再下請負関係》再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。

現場代理人名

▇▇ ▇▇ ▇

▇▇▇立川市国分寺6-2-3

契約工期及び契約日

（注文書の内容を確認）

（所長名）

元請名称・事業者ID	横浜緑地株式会社
	▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇

TEL 048 － 123 － 4567

FAX 048 － 123 － 4578

事業者ID

00009123456789

《自社に関する事項》

代表者名

▇▇ ▇▇

社

印印

契約工期及び契約日

(注文書の内容を確認）

建設業の

許可

大臣

知事大臣知事

特定

一般特定一般

20 第 65432 号 20△△ 年〇月〇日

建設業許可業種番号等

工事業

土木

許可(更新）年月日

許可番号

施工に必要な許可業種

20△△ 年〇月〇日

注文者との契約日

20△△ 年〇月〇日

自

至

工期

契約工事件名及び工事内容

敷地造成工事

上記工事に伴う

○○公園遊戯施設改修工事

工事名称

及び工事内容

会社名・ ▇▇造園土木株式会社

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険	厚生年金保険		雇用保険
		名称（	加入	未加入	加入	未加入
		加入未加入適用除外	適用除外			適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
		○○○○○	○○○○○		○○○○○	○○○○○

建設業の許可	施工に必要な許可業種		許可番号						許可（更新）年月日
	土木	工事業	大臣	特定	17	第	123456	号	20△△年○月○日
			知事	一般
	工事業		建設業許可業種番号等号

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険	厚生年金保険			雇用保険
		名称（）	加入		未加入	加入	未加入
		加入未加入適用除外	適用除外				適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険			雇用保険
		○○○○○	○○○○○	○○○○○			○○○○○

現場常駐責任者（現場

代理人）

本社又は支店の安全

担当者

本社又は支店の人事担

当責任者又は社長

安全衛生責任者名		▇▇▇ ▇
▇▇衛生推進者名		▇▇ ▇
雇用管理責任者名		▇▇ ▇▇
※専門技術者名
	資格内容
	担当工事内容

▇▇▇ ▇
▇頭による
専任	▇▇ ▇
▇専任
５年以上の実務経験

現場代理人名権限及び

意見申出方法

現場代理人の上

職者とする

※▇▇技術者名資格内容

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有無

外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

（記入要領）

※［▇▇技術者、専門技術者の記入要領］

社会保険加入状況を確認各々番号等を記載

	監督員名	※ ▇▇ ▇▇	安全衛生責任者名		▇▇▇ ▇▇
	権限及び意見申出方法	口頭による	安全衛生推進者名		▇▇ ▇▇
現場代理人名		▇▇▇ ▇▇	雇用管理責任者名		▇▇ ▇▇
	権限及び意見申出方法	口頭による	専門技術者名
▇▇技術者名		▇▇▇ ▇▇		資格内容
	資格内容	一級土木施工管理技士		担当工事内容

1 ▇▇技術者の配属状況について［専任・非専任の］いずれかに○印を付すこと。

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有無

外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

3 ▇▇技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する。）

1 報告下請負業者は直近上位の注文書に提出すること。

2 再下請契約がある場合は《再請負下請関係》欄<当用紙の右部分>を記入するとともに、次の契約書類の

写しを提出する。なお再下請が複数ある場合は、《再下請負契約関係》欄をコピーして使用する。

①契約書、注文書・請書等 ②下請基本契約書

3 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに１-乙に準じした請負業者編成表を

作成の上、元請に届け出ること。

4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。

①経験年数による場合

1) 大学卒〔指定学科〕 3年以上の実務経験

2) 高校卒〔指定学科〕 5年以上の実務経験

3) その他 10年以上の実務経験

②資格等による場合

1) 建設業法「技術検定」

2) 建築士法「建築士試験」

3) 技術士法「技術士試験」

4) 電気工事士法「電気工事士試験」

5) 電気事業法「電気▇▇技術者国家試験等」

6) 消防法「消防設備士試験」

7) 職業能力開発促進法「技能検定」

社会保険加入状況を確

認各々番号等を記載す

添付書類

･▇▇造園土木⇔▇▇重機注文者､請書の写し

･▇▇▇▇

建設業許可書の写し現場代理人の社員証明

(健康保険証･給与証明他)

記載例

元請名称・事業者ID	横浜緑地株式会社
	21127777123456

建設業の

許可

社会保険加入状確認各々番号

記載

現場代理人の上職者とする

1 報告下請負業者は直近上位の注文書に提出すること。

2 再下請契約がある場合は《再請負下請関係》欄<当用紙の右部分>を記入するとともに、次の契約書類の

写しを提出する。なお再下請が複数ある場合は、《再下請負契約関係》欄をコピーして使用する。

①契約書、注文書・請書等 ②下請基本契約書

3 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに１-乙に準じした請負業者編成表を

作成の上、元請に届け出ること。

4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。

（記入要領）

20△△ 年 ○

月 ○ 日

《再下請負関係》再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。

会社名

代表者名

住所

電話番号

〒

（ ℡ ）

工事名称

及び

工事内容

以降下請がない場合は、各欄に斜線を引く事

工期

自年月日

契約日

年月日

至年月日

建設業の許可	施工に必要な許可業種	許可番号				許可（更新）年月日
	工事業	大臣	特定	第	号
		知事	一般
	工事業	大臣	特定	第	号
		知事	一般

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険	厚生年金保険			雇用保険
		名称（）	加入		未加入	加入		未加入
		加入未加入適用除外	適用除外				適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険			雇用保険

現場代理人名
	権限及び
	意見申出方法
※▇▇技術者名		専任
		非専任
	資格内容

安全衛生責任者名
安全衛生推進者名
雇用管理責任者名
※専門技術者名
	資格内容
	担当工事内容

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有無

外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

建設業法･雇用改善法等に基づく届出書（変更届）

（再下請負通知書様式）

直近上位の【報告下請負業者】

注文者

▇▇造園土木株式会社

〒

123-0045

現場着工日以前の日付

住所

現場代理人名

▇▇▇ ▇▇

（所長名）

殿

TEL 048 － 123 － 4567

▇▇▇立川市是政 10-5-3

会社名・

事業者ID

FAX 042 － 123 － 4578

▇▇重機株式会社

00008978654321

社

《自社に関する事項》

代表者名

▇▇ ▇▇

印印

契約工期及び契約

日(注文書の内容を確認）

施工に必要な許可業種

許可番号

特定

土木・造園工事業

大臣

知事大臣知事

一般

特定一般

許可(更新）年月日

22 第 18857 号 20△△ 年〇月〇日

号

年

月

日

工事業

建設業許可業種番号等

20△△ 年〇月〇日

注文者との契約日

20△△ 年〇月〇日

自

至

工期

契約工事件名及び工事内容

敷地造成工事

上記工事に伴う

○○公園遊戯施設改修工事

工事名称及び

工事内容

健康保険等の加入状況況を等を	保険加入の有無	健康保険	厚生年金保険		雇用保険
		名称（協会けんぽ）	加入	未加入	加入	未加入
		加入未加入適用除外	適用除外			適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
		○○○○○	○○○○○		○○○○○	○○○○○

	監督員名	※ ▇▇▇ ▇▇	安全衛生責任者名		▇▇▇ ▇
	権限及び意見申出方法	工事請負契約約款記載の通り	安全衛生推進者名		▇▇ ▇
現場代理人名		▇▇▇ ▇	雇用管理責任者名		▇▇ ▇▇
	権限及び意見申出方法	工事請負契約約款記載の通り	専門技術者名
▇▇技術者名		▇▇ ▇		資格内容
	資格内容	５年以上の実務経験		担当工事内容

2008年11月20日制定

2019年05月01日改訂

2021年04月01日改訂

元請

確認欄所長印担当者印

※［▇▇技術者、専門技術者の記入要領］

1 ▇▇技術者の配属状況について［専任・非専任の］いずれかに○印を付すこと。

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有無

外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

3 ▇▇技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する。）

①経験年数による場合

1) 大学卒〔指定学科〕 3年以上の実務経験

2) 高校卒〔指定学科〕 5年以上の実務経験

3) その他 10年以上の実務経験

②資格等による場合

1) 建設業法「技術検定」

2) 建築士法「建築士試験」

3) 技術士法「技術士試験」

4) 電気工事士法「電気工事士試験」

5) 電気事業法「電気▇▇技術者国家試験等」

6) 消防法「消防設備士試験」

7) 職業能力開発促進法「技能検定」

会

統括安全衛生責任者

長

▇▇ ▇▇

書

記

▇▇ ▇

副会長

▇▇ ▇▇

工

事

工

記載例

工事	会社名・
	事業者 ID
	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	▇ ▇ 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名・
	事業者 ID
	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	▇ ▇ 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

	会	社名・	会社名・
	事	業者 ID	事業者 ID
	代	表者	代表者
建設許可番号			建設許可番号
一般/特定の別				一般/特定			一般/特定の別		一般/特定
安全衛生責任者			安全衛生責任者
▇ ▇ 技術者			▇ ▇ 技術者
特定専門工事の該当				有・無			特定専門工事の該当		有・無
専門技術者			専門技術者
事		担当工事内容				事	担当工事内容
工	期	年	月	日～年月	日	工	期年	月	日～年月	日

会社名・
事業者 ID
代表者
建設許可番号
一般/特定の別	一般/特定
安全衛生責任者
▇ ▇ 技術者
特定専門工事の該当	有・無
専門技術者
事担当工事内容
工期年月日～年月日

(注)一次下請負人となる警備会社については、商号又は名称、現場

責任者名、工期を記入する。

2008年11月20日制定

2020年11月01日改訂

2021年04月01日改訂

工事作業所災害防止協議会兼施工体系図

発	注	者	名	国土交通省〇〇地方整備局
工	事	名	称	〇〇公園遊戯施設改修工事

工

期

自

20△△年

〇月

〇日

至

20△△年

〇月

〇日

元請名・事業者ＩＤ		横浜緑地株式会社
		21127777123456
監督員名		▇▇ ▇▇
監理技術者名		▇▇ ▇▇
監理技術者補佐名		▇▇ ▇▇
専門技術者名
	担当工事内容
専門技術者名
	担当工事内容

会社名・			▇▇▇▇▇▇ ▇
敷地造成	事業者 ID		00009123456789
	代表者		▇▇ ▇▇
	建設許可番号		20 第65432号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者		▇▇▇ ▇▇
	▇ ▇ 技術者		▇▇▇ ▇▇
		特定専門工事の該当	有・無
専門技術者
工事		担当工事内容
工期		20△△年〇月〇日～20△△年〇月〇日

会社名・			▇▇重機㈱
敷地造成	事業者 ID		00008978654321
	代表者		▇▇ ▇▇
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者		▇▇▇ ▇
	▇ ▇ 技術者		▇▇ ▇
		特定専門工事の該当	有・無
専門技術者
工事		担当工事内容
工期		20△△年〇月〇日～20△△年〇月〇日

会社名・
事業者 ID
代表者
建設許可番号
一般/特定の別	一般/特定
安全衛生責任者
▇ ▇ 技術者
特定専門工事の該当	有・無
専門技術者
事担当工事内容
工期年月日～年月日

工事	会社名・
	事業者 ID
	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	▇ ▇ 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名・
	事業者 ID
	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	▇ ▇ 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

元▇▇▇衛生管理者

▇▇▇ ▇

	会	社名・	会社名・
	事	業者 ID	事業者 ID
	代	表者	代表者
建設許可番号			建設許可番号
一般/特定の別				一般/特定			一般/特定の別		一般/特定
安全衛生責任者			安全衛生責任者
▇ ▇ 技術者			▇ ▇ 技術者
特定専門工事の該当				有・無			特定専門工事の該当		有・無
専門技術者			専門技術者
事		担当工事内容				事	担当工事内容
工	期	年	月	日～年月	日	工	期年	月	日～年月	日

会社名・
事業者 ID
代表者
建設許可番号
一般/特定の別	一般/特定
安全衛生責任者
▇ ▇ 技術者
特定専門工事の該当	有・無
専門技術者
事担当工事内容
工期年月日～年月日

工事	会社名・
	事業者 ID
	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	▇ ▇ 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名・
	事業者 ID
	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	▇ ▇ 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

会社名・
事業者 ID
代表者
建設許可番号
一般/特定の別	一般/特定
安全衛生責任者
▇ ▇ 技術者
特定専門工事の該当	有・無
専門技術者
担当工事内容
期年月日～年月日

	会	社名・	会社名・
	事	業者 ID	事業者 ID
	代	表者	代表者
建設許可番号			建設許可番号
一般/特定の別				一般/特定			一般/特定の別			一般/特定
安全衛生責任者			安全衛生責任者
▇ ▇ 技術者			▇ ▇ 技術者
特定専門工事の該当				有・無			特定専門工事の該当			有・無
専門技術者			専門技術者
事		担当工事内容				事	担当工事内容
工	期	年	月	日～年月	日	工	期	年	月	日～年月	日

工事	会社名・
	事業者 ID
	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	▇ ▇ 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名・
	事業者 ID
	代表者
	建設許可番号
	一般/特定の別		一般/特定
	安全衛生責任者
	▇ ▇ 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

記載例

元請会社名横浜緑地㈱

会

社

名

○○公園遊戯施設改修工事担当技術者台帳現場事務所に掲示する

▇▇造園土木㈱会社名 ▇▇▇▇㈱会社名会社名会社名

監理技術者名 ▇▇ ▇▇

▇ ▇ 技術者

▇▇▇▇▇

▇ ▇ 技術者 ▇▇ ▇

▇ ▇ 技術者

【写真貼付欄】

専

任・非専

【写真貼付欄】

任

専任・非専任

【写真貼付欄】

専

任・非専

【写真貼付欄】

任

専

任・非専

【写真貼付欄】

任

専

任・非専

【写真貼付欄】

任

１次･２次･3次下請を明示する施工体制台帳に準じて

写真を貼る

体系図を確認する

会社名

▇ ▇ 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名▇ ▇ 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名

▇ ▇ 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名▇ ▇ 技術者

専任・非専 ▇

▇ 社名▇ ▇ 技術者

会社名

▇ ▇ 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名

▇ ▇ 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名

▇ ▇ 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名

▇ ▇ 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名▇ ▇ 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名

▇ ▇ 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名

▇ ▇ 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名

▇ ▇ 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名

▇ ▇ 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名

▇ ▇ 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

記載例

2008年11月20日制定

2012年06月15日改訂

所長印担当者印

元請確認欄

下請負業者編成表

（一次下請負業者＝作成下請負業者）

20△△ 年〇月〇日

専門技術者

（二次下請負業者）

専門技術者

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

担当工事内容

▇ ▇ 技術者

▇▇▇▇責任者

会社名

工事

会社名

工事

20△△年〇月〇日～20△△年〇月〇日

工期

担当工事内容

▇▇ ▇

▇ ▇ 技術者

▇▇▇ ▇

▇▇衛生責任者

▇▇▇▇㈱

会社名

工

事

敷地造成

（二次下請負業者）

20△△年〇月〇日～20△△年〇月〇日

工期

担当工事内容

▇▇▇ ▇▇

▇ ▇ 技術者

▇▇▇ ▇▇

安全衛生責任者

阿部造園土木㈱

会社名

敷地造成

工事

専門技術者

年月日～年月日

工期

担当工事内容

▇ ▇ 技術者

安全衛生責任者

会社名

工事

（三次下請負業者）

専門技術者

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

担当工事内容

▇ ▇ 技術者

安全衛生責任者

▇▇▇▇責任者

会社名

工事

会社名

工事

（次下請負業者）（次下請負業者）（次下請負業者）

工事	会社名
	安全衛生責任者
	▇ ▇ 技術者
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名
	安全衛生責任者
	▇ ▇ 技術者
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名
	安全衛生責任者
	▇ ▇ 技術者
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

（記入要領） 1 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された「届出書」（様式1号－甲）に基づいて本表を作成の上、元請に届け出ること。

2 この下請負業者編成表でまとめきれない場合には、本様式をコピーするなどして適宜使用すること。

記載例

作成日

2008年11月20日制定

2020年11月01日改訂

元請確認欄

所長印担当者印

2021年04月01日改訂

作業所名・現場ＩＤ、作業所長名作業員名簿
			（	○	年	○	月	○	日	作成）
事業所の名称・現場ID	○○公園作業所 91986666456789		本書面に記載した内容は、作業員名簿として安全衛生管理や
			労働災害発生時の緊急連絡・対応のために元請負業者に提示				一次会社名・			一次下請企業名・事業者ID ( 次)会社名・
所長名	○○ △△	殿	することについて、記載者本人は同意しています。				事業者ID			事業者ID

該当企業名記入・事業

者ID、企業社印

印

番号

フリガナ

職種

※

雇入年月日

生年月日

(TEL)

外国人建設就労者等建設現場入場届出書

事業所の名称

○○公園作業所

一次会社名 ○○造園会社

所長名

○○ ××

受入会社名	○○建設会社
（ ×次）
現場代理人
（現場責任者）	○○ △△ 印

外国人建設就労者等の建設現場への入場について下記のとおり届出ます。

記

１．建設工事に関する事項

建設工事の名称	○○公園遊戯施設改修工事
施工場所	▇▇▇立川市緑町3173

２．建設現場への入場を届け出る外国人建設就労者等に関する事項

※ ４名以上の入場を申請する場合、必要に応じて欄の追加や別紙とする等対応すること。

	外国人建設就労者等１				外国人建設就労者等２				外国人建設就労	者等	３
氏名	△△	○○			□□	●●
生年月日	1984.	9.	27		1991.	8.	2
性別	男				男
国籍	イタリア				中国
従事させる業務	基礎型枠工事（型枠工事作業）				基礎型枠工事（型枠工事作業）
現場入場の期間	20△△.〇〇.〇〇～ 20△△.〇〇.××				20△△.〇〇.〇〇～ 20△△.〇〇.××
在留資格 ※いずれかをチェック	☑ 外国人建設就労者 □ 建設特定技能				□ 外国人建設就労者 ☑ 建設特定技能				□ 外国人建設就労者 □ 建設特定技能
在留期間満了日	20△△. 〇. 〇				20△△. 〇. 〇
CCUS登録情報が最新であることの確認 ※登録義務のある者のみ	☑ 確認済（確認日：			）	□ 確認済（確認日：			）	□ 確認済（確認日：	）

３．受入企業・建設特定技能受入計画及び適正監理計画に関する事項

就労場所	関東地方
従事させる業務の内容	型枠工事作業
従事させる期間（計画期間）	20△△. 〇. 〇～ 20△△. 〇. 〇
責任者（連絡窓口）	役職取締役社長氏名 ○○ △△ 連絡先 ○○-○○○-○○○○

※就労場所・従事させる業務の内容・従事させる期間については、建設特定技能受入計画及び適正監理計画の記載内容を正確に転記すること

○添付書類

提出にあたっては下記に該当するものの写し各１部を添付すること

１．建設特定技能受入計画認定証又は適正監理計画認定証

２．パスポート（国籍、氏名等と在留許可のある部分）

３．在留カード

４．受入企業と外国人建設就労者等との間の雇用条件書

５．建設キャリアアップシステムカード（登録義務のある者のみ）

所長印担当者印

元請確認

記載例

2020年04月01日制定

20△△年〇月〇日

外国人技能実習生建設現場入場許可申請書

事業所の名称

○○公園作業所

一次会社名

○○造園会社

所長名

○○ ××

受入会社名	○○建設会社
（ ×次）
現場代理人
（現場責任者）	○○ △△ 印

外国人技能実習生の建設現場への入場について下記のとおり申請致します

記

１．建設工事に関する事項

建設工事の名称	○○公園遊戯施設改修工事
施工場所	▇▇▇立川市緑町3173

２．建設現場への入場を届け出る外国人技能実習生に関する事項

※ ４名以上の入場を申請する場合、必要に応じて欄の追加や別紙とする等対応すること。

	外国人技能実習生１	外国人技能実習生２	外国人技能実習生３
氏名	〇〇 △△	●● □□
生年月日	1985. 4. 28	1982. 10. 15
性別	男	男
国籍	ﾍﾞﾄﾅﾑ	中国
従事させる業務	足場組立て	足場組立て
現場入場の期間	20△△.〇〇.〇〇～ 20△△.〇〇.××	20△△.〇〇.〇〇～ 20△△.〇〇.××
在留資格	技能実習1号	技能実習2号
在留期間満了日	20△△.〇〇.〇〇	20△△.××.〇〇
CCUS登録情報が最	確認済み	確認済み	確認済み

３．実習実施者・監理団体に関する事項

実習実施者の所在地	○○県××市××町△-△△-△
元請企業との関係（直近上位の企業名その他）	（元請）△△建設（株） → （一次下請）（株）○○工務店
技能実習責任者	役職代表取締役社長氏名〇〇〇〇
技能実習指導員	役職職長氏名 △△ △△
従事させる業務の内容	鳶・土工事
監理団体の名称	（一般・特定） ○○事業協同組合
監理団体の所在地	××県〇×市××町△-△△-△

○添付書類

提出にあたっては下記に該当するものの写し各１部を添付すること

１．【技能実習計画認定通知書】と【技能実習計画】

２．パスポート（国籍、氏名等と在留許可のある部分）

３．在留カード

４．受入建設企業と外国人技能実習生との間の雇用契約書及び雇用条件書（労働条件通知書）

５．保険契約書（JITCO外国技能人実習生総合保険等、民間の傷害保険契約も可）

６．建設キャリアアップシステムカード（登録義務のある者のみ)

＊本書面の記載事項・添付書類は、技能実習生の適切な就労の確認のために使用します。

所長印担当者印

元請確認

事業者IDとこの工事を担当する事業所名・現場IDを記入

Document Metadata

Document Metadata

Table of Contents

事業者IDとこの工事を担当する事業所名・現場IDを記入

▇ ▇ 体 制 台 帳 提 出 書 類

現場事務所に掲示する

外国人建設就労者等建設現場入場届出書

外国人技能実習生 建設現場入場許可申請書

Document Metadata

▇ ▇ 体制台帳提出書類

外国人技能実習生建設現場入場許可申請書