U-Broad カスタマーサポート
日
月
年
記入年月日
株式会社イージェーワークス
U-Broad カスタマーサポート
ユニバーサル・ブロードサービス コース変更申込書
株式会社イージェーワークスの定める「ユニバーサル・ブロードサービス契約約款」、及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
「ユニバーサル・ブロードサービス契約約款」、及び各サービスの「利用規約等」は、Web ページ（ xxxxx://x-xxxxx.xx/xxxxxxxxx/ ）にてご確認ください。
ご契約者情報 | ご契約者様の情報をご記入ください。 | ||||
会員番号 | |||||
ご契約者氏名 | フリガナ | ご担当者名 （法人の場合） | フリガナ | ||
㊞ | |||||
ご登録住所 | フリガナ | ||||
〒 | ビル・マンション名 | ||||
ご登録電話番号 | （ ） － | 日中連絡先番号 | （ ） － | ||
回線設置場所情報 | フレッツ回線及び、ADSL を設置する場所の情報をご記入ください。 | |||
設置場所電話番号 | （ ） － | 回線名義人 | フリガナ | |
設置場所住所 | フリガナ | |||
〒 | ビル・マンション名 | |||
ご希望の接続コース | ご希望のサービス欄内の□へのチェック、必要事項をご記入ください。 | ||
フレッツ光接続サービス | |||
接続サービス | お申込みサービス | NTT 東日本（NTT 西日本）「フレッツ・アクセスサービス」タイプ | |
□ フレッツ光ファミリーコース | フレッツ 光ネクスト ファミリータイプ / ファミリー・ハイスピードタイプ / ファミリー・スーパーハイスピードタイプ 隼 / ギガファミリー・スマートタイプ / ファミリー・ギガラインタイプ / フレッツ 光ライト ファミリータイプ | ||
□ フレッツ光マンションコース | フレッツ 光ネクスト マンションタイプ / マンション・ハイスピードタイプ / マンション・スーパーハイスピードタイプ 隼 / ギガマンション・スマートタイプ / マンション・ギガラインタイプ / フレッツ 光ライト マンションタイプ | ||
回線の開通手配 | □ 開通済み | ※ 最短日程にてご用意いたします。 | |
□ NTT 東日本（NTT 西日本）へ申し込み済み | ※ 工事予定日欄をご記入ください。 | ||
工事予定日 | 年 月 日 | ||
ご契約者名 | |
ご連絡先 | （ ） － |
申込書が複数枚に分かれている為、「ご契約者名」および「ご連絡先」をご記入ください。
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ユニバーサル・ブロードサービス コース変更申込書
ご希望の接続コース | ご希望のサービス欄内の□へのチェック、必要事項をご記入ください。 | ||||||
モバイルルーターコース | |||||||
料金コース | □ １GB | □ ３GB | □ ７GB | □ １０GB | □ ２０GB | ||
SIM/ルーター端末 | □ SIM のみ申し込む | ||||||
SIM サイズ | □ nano SIM | □ micro SIM | □ 標準 SIM | ||||
□ SIM＋ルーター端末セット購入を申し込む | ※ ルーター端末と各端末に対応する SIM のセットでの提供となります。 | ||||||
セット端末 | □ FUJISOFT FS030W | □ クレードルを購入する（LAN ケーブルでの接続に必要となります。） | |||||
初期設定 | □ 自分で設定する | ||||||
□ 弊社にて設定する | ※ 弊社にて物品を開封し、SIM をセットおよび初期設定を行って発送します。 | ||||||
オプション（有償） | □ データ通信明細発行（メール送付） | ※ 弊社でご利用の基本メールアドレス宛に送付します。 | |||||
【ご注意事項】 ・弊社での受付が 20 日までに完了した場合は翌月から、21 日から月末までに完了した場合は翌々月から変更が適用となります。 ・同じ月内のプラン変更は１回まで行うことがxxxx。モバイルルーターコースの各種変更について ・料金コース（データ容量）の変更について手数料はかかりませんが、SIM サイズを変更する場合、カード発行手数料 3,000 円（税込 3,300 円）が発生します。 ・モバイルルーターコースでは、料金のお支払方法には、口座振替、またはクレジットカード支払いのみご利用いただけます。その他のお支払方法を利用さ れている場合には、別途『支払方法変更（支払情報変更）申込書』にて変更手続きを行ってください。 | |||||||
本書式をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社から何の連絡もない場合には、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
郵 送 先 x000-0000 xxxxxxxxxxxxxx 0 x 0 x お問い合わせ先
横濱ゲートタワー18 階 F r e e D i a l 0000-000-000 11:00～17:00 （土日祝日休）
株式会社イージェーワークス 通話料無料 携帯電話からもご利用になれます
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代理店コード
受付 | 処理 | 検査 |