住宅の名称 (ふりがな) ウェリスオリーブマチダナカマチ ウエリスオリーブ町田中町 所在地 （住居表示） 東京都町田市中町一丁目１１番１２号 利用交通手段 ■ 1.電車（■ 2.その他（ 小田急小田原 線 町田 駅からJR横浜線 町田 駅から 徒歩 で 12分 徒歩 で 8 分）） 住宅に関する権 ■ 1.所有権 期間 平成 □ ２．賃借権 年 月 □ ３．使用貸借による権利 日から 平成 年 月 日まで 原 施設に関する権 ■ 1.所有権 期間 平成 □ ２．賃借権 年 月 □...

入居契約重要事項説明書

サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条及びxxx有料老人ホーム設置運営指導指針12(4)に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。なお、生活支援サービスに関する契約については、基本サービス等重要事項説明書により、別途説明します。

１ サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地

住宅の名称	(ふりがな)	ウェリスオリーブマチダナカマチ
	ウエリスオリーブ町田xx
所在地	（住居表示）	xxxxx市xxx丁目１１番１２号
利用交通手段	■ 1.電車（ ■ 2.その他（	小田急xxx 線 xx 駅から JR横浜線 xx 駅から 徒歩 で 12分			徒歩	で	8 分） ）
住宅に関する権	■ 1.所有権 期間 平成	□ ２．賃借x x	月	□ ３．使用貸借による権利 日から 平成	年	月	日まで
原
施設に関する権	■ 1.所有権 期間 平成	□ ２．賃借x x	月	□ ３．使用貸借による権利 日から 平成	年	月	日まで
原
敷地に関する権	■ 1.所有権 期間	□ ２．地上x x	月	□ ３．賃借権 □ ４．使用貸借による権利 日から 年 月				日まで
原

（注）住居表示が決まっていない場合には、地名地番を記載すること。

２ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別	■ 法人		□ 個人
商号、名称又は氏名	(ふりがな)		えぬ・てぃ・てぃとしかいはつかぶしきかいしゃ
	エヌ・ティ・ティ都市開発株式会社
住 所 （法人にあっては主たる事務所）	(郵便番号		101-0021 ） xxxxxx区外xx４－１４－１ 電話番号 00-0000-0000
法人の役員		別添	1 のとおり
法定代理人 （未xxの個人である場合）	(ふりがな)
	商号、名称、又は氏名
	住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）		（郵便番号	）	電話番号
	法人の役員		別添 ２ のとおり

３ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

事務所の名称	(ふりがな) えぬ・てぃ・てぃとしかいはつかぶしきかいしゃ
	エヌ・ティ・ティ都市開発株式会社
事務所の所在地	(郵便番号 101-0021 ） xxxxxx区外xx４－１４－１ 電話番号 00-0000-0000

住宅戸数	登録申請対象戸数	66	戸
居住部分の規模	（最小）	20.16	㎡	詳細については、別添 3	のとおり
	（最大）	56.40	㎡
構造及び設備	共同利用設備	■ あり □ なし
	構 造	鉄筋コンクリート	造	階 数 地上10	階建
竣工の年月	2017	年 12 月 21	日
加齢対応構造等	■ 登録基準に適合している
	■ エレベーターを備えている
	■ 緊急通報装置を備えている

５ サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）

入居契約の別	■ 賃貸借契約 □ その他
入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨
終身賃貸事業者の事業の認可	■ 法第52条の認可を受けている
入居者の資格	次の①又は②に該当する者である。 ①単身高齢者世帯 ■ ②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けている 60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者） （「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）
入居契約の内容	別添入居契約書のとおり

入居開始時期（※） 年 月 日から

契約解除の内容	事業者は、入居者が賃料等その他の債務の支払を１ヶ月以上怠ったとき、又はその支払をしばしば遅延したときは、相当の期間を定めて当該義務の履行を催告し、その期間内に当該義務が履行されないときは、入居契約を解除することができます。 ２ 事業者は、入居者が次の各号のいずれか一に該当する場合には、何らの催告も要さず、入居契約を解除することができます。 （１）入居契約の申込書又は諸通知に虚偽の事項があったとき （２）同居人に指定されていない者を無断で同居させたとき （３）入居契約書第１３条（１）から（７）に定める禁止又は制限される行為を行ったとき （４）差押、仮差押、仮処分、強制執行、破産宣告等があったとき （５）本施設内の風紀、秩序を乱す行為があったとき （６）入居契約又は入居契約に付随して締結した契約もしくは覚書等に違反したとき （７）その他、本施設の居住者としての適格を著しく欠く行為があったとき
事業主体から解約を求める 場合（終身建物賃貸借の場合のみ）	解約条項	（１）本物件の老朽、損傷、一部の滅失その他の事由により、家賃の価額その他の事情に照らし、本物件を法第５４条第１号（認可の基準）に掲げる基準等を勘案して適切な規模、構造及び設備を有する賃貸住宅として維持し、又は当該賃貸住宅に回復するのに過分の費用を要するに至ったとき。 （２）入居者が本物件に長期間にわたって居住せず、かつ、当面居住する見込みがないことにより、本物件を適正に管理することが困難となったとき。ただし、入居者の病院への入院又は心身の状況の変化を理由とする場合には、当該理由が生じた後に、事業者及び入居者が本契約の解約について合意している場合に限る。
	解約予告期間	6ヶ月
入居者からの解約予告期間	入居者は事業者に対して、解約する6ヶ月前までに文書にて解約の申し出を通知することで、本契約を解約することができます。※療養、老人ホームへの入所その他やむを得ない事情等により解約を希望される場合は、1ヶ月 前までに文書にて解約の申入れを行うことにより、本契約を解約することができます。
入院時の取扱い	入院中も入居契約は継続し、家賃・共益費・基本サービス費をお支払いいただきます。食費は利用実績によりお支払いいただきます（入院中の利用がない分はお支払いはありません）。
その他

※入居開始時期は、入居の用に供する前である場合に限り記入すること。

日中の職員体制（※生活支援サービスを提供する常駐職員の配置）
人員配置	1 人	常駐する時間		9時 00分 ～		17時 00分
常駐場所		■ 同一の敷地内 □ 近接する土地 （所在地		□ 隣接する土地			）
日中以外の時間の職員体制
人員配置	1 人	常駐する時間		17時 00分 ～	翌	9時 00分
常駐場所		■ 同一の敷地内 □ 近接する土地 （所在地		□ 隣接する土地			）
備考

（職種別の職員数） （ 平成30年 6月

30日現在）※入居開始（開設）前は、予定を記載。

① 職員の人数及びその勤務形態
職種 延べ人数	常勤		非常勤				合計		兼務状況 等（委託であ る場合はその旨を記入）
	専従	非専従	専従		非専従
管理者 ⇒③－１	1						1人
生活支援サービス 提供職員 ⇒③－２ （食事提供サービスを除く）	0	7	0		2		9人
	うち、看護職員：直接雇用		1		1		2人		併設通所介護事業所と兼務
	うち、看護職員：派遣						0人
	うち、介護職員：直接雇用	⇒③－３		6		1	7人		併設訪問介護事業所又は相談員との兼務
	うち、介護職員：派遣						0人
	うち、機能訓練指導員 ⇒③－４						0人
栄養士							0人
調理員							0人
事務員	1						1人
その他			2				2人		清掃員
② １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数									40 時間
③－１ 管理者の資格					介護福祉士
③－２ 生活支援サービス提供職員の資格					訪問介護員２級又は初任者研修又は介護福祉士
資格 延べ人数	常勤		非常勤
	専従	非専従	専従		非専従
医師
看護師		1
准看護師					1
介護福祉士		1
社会福祉士
介護支援専門員
養成研修修了者		5			1
上記以外の職員
③－３ 介護職員の資格
資格 延べ人数	常勤		非常勤
	専従	非専従	専従		非専従
介護福祉士		1
介護支援専門員
実務者研修		1
介護職員初任者研修		4			1
たん吸引等研修（不特定）
たん吸引等研修（特定）
資格なし
③－４ 機能訓練指導員の資格
資格 延べ人数	常勤		非常勤
	専従	非専従	専従		非専従
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師又は准看護師		2			1
柔道整復師
あん摩マッサージ指圧師
④職員の職種別・勤続年数別人数（本住宅における勤続年数）
勤続年数 職種	管理者		生活支援サー
			ビス提供職員		看護職員		介護職員		機能訓練指導員
	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
１年未満	1		7	2	2	1	6	1
１年以上３年未満
３年以上５年未満
５年以上10年未満
10年以上
合計	1	0	7	2	2	1	6	1	0	0

家賃の概算額	（最低） 約	111,000	円		住戸ごとの内容は別添 3 のとおり
	（最高） 約	193,500	円
共益費の概算額	（最低） 約	11,000	円
	（最高） 約	24,000	円
敷金の概算額	（最低） 約	222,000	円		家賃の 2 月分
	（最高） 約	387,000	円
前払金※の有無	■ あり	□ なし
家賃等の前払金の概算額	（最低） 約	3,700,000	円	（最高） 約 17,810,000 円
家賃等の前払金の算定の基礎	家賃	月額賃料の一部 50,000円×想定居住期間（月数）＋想定居住月数を超えて契約が継続する場合に備えて事業者が受領する額
	サービス提供の対価	前払無し
返還額の算定方法	月額賃料の一部50,000円÷30日×（ご入居者様の想定居住日数-現に経過した日数）。ただし、入居後3ヶ月が経過するまでの間に解除する場合は、規定により受領した前払い金－（月額賃料の一部50,000円÷30日×ご入居者様の入居日からの乙の死亡または本契約の解除若しくは解約までの期間）
家賃等の前払金の返還債務が消滅するまでの期間	年 月 日まで ※想定居住期間終了まで
家賃等の前払金の返還額の推移	前述の「返還額の算定方法」に基づき、想定居住期間終了まで推移いたします。
前払金の保全措置の内容	■ 銀行による債務の保証 □ 信託会社等による元本補てん又は信託 □ 保険事業者による保証保険 □ その他（ ）

※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。

８ サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式	□ 自ら管理	■ 管理業務を委託
委託する業務の内容 （契約事項）	建物設備管理業務
管理業務の委託先
商号、名称又は氏名	(ふりがな)	えぬ・てぃ・てぃとしかいはつびるさーびすかぶしきがいしゃ
	エヌ・ティ・ティ都市開発ビルサービス株式会社
住 所 （法人にあっては 主たる事務所の所在地）	(郵便番号	101-0021 ） xxxxxx区外xx４－１４－１ 電話番号 00-0000-0000
修繕計画
計画策定の有無	■ あり	□ なし
大規模修繕の実施予定	2030年 頃実施予定
その他計画的な修繕予定

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所の場所
デイサービスセンタ テルウェル町田	通所介護	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
テルウェル東日本 町田介護センタ	訪問介護	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
テルウェル東日本 町田ケアプランセンタ	居宅介護支援	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
レストラン	食事サービス・喫茶サービス	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
シアタールーム	交流イベントサービス（地域交流）	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
娯楽xxゲストルーム	交流イベントサービス（地域交流）	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地

１０ 高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）

連携又は協力の相手方
事業所の名称	(ふりがな) いりょうほうじんしゃだん たいえいかい りょうとういいん
	医療法人社団 大瑛会 良xxx
事業所の所在地	(郵便番号 １９４－００３１ ）xxxxx市南xx９０４－１ 電話番号 ０４２－７２５－３３１８
連携又は協力の内容	協力医療機関の医師は、住宅からのご入居者様の健康管理等に関する相談に応じます。また緊急時には、ご入居者様が適切な治療、入院加療または健康管理が受けられるよう、可能な限り、住宅からの相談に応じると共に、他の近隣医療機関等の紹介に努めます。ご利用者様が協力医療機関を受診する場合には、ご入居者様と医療機関の直接の診療契約が必要です。（医療費はご入居者様負担）

介護度別・年齢別入居者数					平均年齢	83.1 歳	入居者数合計		26 人
年齢 ／介護度	合計	※要介護度を把握している場合に記載。
		自立	要支援１	要支援２	要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
65歳未満	0	0	0	0	0	0	0	0	0
65歳以上75歳未満	5	3	0	0	0	0	2	0	0
75歳以上85歳未満	8	6	1	1	0	0	0	0	0
85歳以上	13	7	3	0	2	0	0	1	0
合計	26	16	4	1	2	0	2	1	0

入居継続期間別入居者数
入居期間	6か月未満	6か月以上 1年未満	1年以上 5年未満	5年以上 10年未満	10年以上 15年未満	15年以上	合計
入居者数	26	0	0	0	0	0	26

男女別入居者数 男性 8 人 女性 18 人

27.0 ％（全戸数に対する入居戸数）

入居率（一時的に不在となっているものを含む。）

直近一年間に退去した者の人数と理由					退去者数合計：	0 人
理由	人数（人）	理由		人数（人）	理由	人数（人）
自宅・家族同居		他の有料老人ホームへの転居			医療機関への入院
介護老人福祉施設 （特養等）へ転居			うち、他のサービス付き高齢者向け住宅への転居		死亡
介護老人保健施設へ転居					その他 ( )
介護療養型医療施設へ転居		その他の福祉施設・高齢者住宅等への転居

1２ 入居希望者への事前の情報開示

入居契約書のひな形	□ 入居希望者に公開 ■ 入居希望者に交付 □ 公開していない	財務諸表の要旨 （※前払金を受領する場合に記載）	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 ■ 公開していない
管理規程 （※必要事項が盛り込まれていれば、重要事項説明書を管理規程に代えることも可。）	□ 入居希望者に公開 ■ 入居希望者に交付 □ 公開していない	財務諸表の原本 （※前払金を受領する場合に記載）	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 ■ 公開していない
事業収支計画書 （※前払金を受領する場合に記載）	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 ■ 公開していない	その他 ( )	□ 入居希望者に公開 □ 入居希望者に交付 □ 公開していない

運営懇談会	■ あり （年	1	回予定）
	（開催方法等）	事前にご入居者様に周知し、事業者および運営者にて運営懇談会を開催。入居者状況およびスタッフ状況について、報告。また、今後のイベントの予定や運営側からの周知事項をお知らせする。
	□ 以下の内容の代替措置により対応（※入居者が概ね９人以下の場合等）
	（内容）
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第1項に規定する届出	□ あり □ なし ■ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第23条の規定により、届出が不要
（介護予防）特定施設入居者生活介護事業所（地域密着型を含む）	□ 指定を受けている		介護保険事業所番号 （
	■ 指定を受けていない

１３ その他

）

１４ 登録の申請が基本方針及び高齢者居住安定確保計画に照らして適切なものである旨

基本方針及び都の「高齢者の居住安定確保計画プラン」に沿って適切に運営します。

＜ペット飼育の場合の敷金について＞ ７～１０階の２０部屋のうちペット飼育をされる場合の敷金は家賃の３か月分となります。

説明年月日 平成 年 月 日

□□□□〔入居者氏名〕様に対して、入居契約書及び入居契約重要事項説明書に基づいて、重要な事項を説明しました。

登録事業者名 xx・xx・ティ都市開発株式会社

所在地 xxxxxx区外xx４－１４－１

代表者名 取締役住宅事業本部長 xx xx 印

説明者氏名 印

私は上記事業者から、入居契約書及び入居契約重要事項説明書に基づいて、重要な事項の説明を受けました。

署名 印

役 員 名 簿

（ふりがな）	役名等
氏 名
xxxx xxx	代表取締役社長
xx x
xxxx xxxx	代表取締役副社長
xx xx
xxxx xxxx	常務取締役
xx xx
xxはら ひろとし	常務取締役
xx xx
xxx のぶゆき	取締役
xx xx
xxxx xxxx	取締役
xx xx
xxxx xxx	取締役
xx x
xxx xxxx	取締役
xx xx
xxxx xxxx	取締役
xx xx
とりごえ xxx	取締役
xx x
xxxx xxx	取締役
xx x
xxx xxx	取締役
xx x
xxxx xxx	取締役
xx xx
xxxx xxxx	取締役
xx xx
xxxx xxxx	常勤監査役
xx xx
xxx xxx	監査役
xx xx
xxx xxx	常勤監査役
xx x
xxxx xxx	監査役
xx xx

x第６条第１項第３号に該当する者をすべて記載すること。記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載し、その書面をこの書面の次に添付すること。

住宅の規模並びに構造及び設備等

１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

xx番号	専用部分の 床面積 （㎡）	構造及び設備※						住戸数 （戸）	住戸番号 （該当するものを全て記載）	月額家賃 （円）
		完 備	便 所	洗 面	浴 室	台 所	収 納
1	20.16	×	○	○	×	○	○	36	301～310･401～408･ 501～508･601～610	117,000
1	20.79	×	○	○	×	○	○	8	311･312･409･410･ 509･510･611･612	117,000
1	30.45	○	○	○	○	○	○	1	703	123,500
1	30.45	○	○	○	○	○	○	1	803	128,500
1	30.45	○	○	○	○	○	○	1	903	133,500
1	30.45	○	○	○	○	○	○	1	1003	138,500
1	32.00	○	○	○	○	○	○	1	202	111,000
1	32.41	○	○	○	○	○	○	1	704	127,500
1	32.41	○	○	○	○	○	○	1	804	132,500
1	32.41	○	○	○	○	○	○	1	904	137,500
1	32.41	○	○	○	○	○	○	1	1004	142,500
1	32.60	○	○	○	○	○	○	1	201	113,000
1	45.34	○	○	○	○	○	○	1	701	162,000
1	45.34	○	○	○	○	○	○	1	801	167,000
1	45.34	○	○	○	○	○	○	1	901	172,000
1	45.34	○	○	○	○	○	○	1	1001	177,000
1	50.26	○	○	○	○	○	○	1	702	170,000
1	50.26	○	○	○	○	○	○	1	802	175,000
1	50.26	○	○	○	○	○	○	1	902	180,000
1	50.26	○	○	○	○	○	○	1	1002	185,000
1	56.40	○	○	○	○	○	○	1	705	178,500
1	56.40	○	○	○	○	○	○	1	805	183,500
1	56.40	○	○	○	○	○	○	1	905	188,500
1	56.40	○	○	○	○	○	○	1	1005	193,500

注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。

注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。

※有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。

２．共同利用設備等

設備等	整備箇所数	合計床面積 （㎡）	整備箇所	想定利用戸数 （戸）	備考
浴室（機械浴）・脱衣室	1	24.31	3階	44	プラチナルームのみ
洗濯室	4	22.20	3～6階	44	プラチナルームのみ
身障者便所	4	18.48	3～6階	44	プラチナルームのみ
ラウンジ	2	20.84	3、6階	44	プラチナルームのみ
浴室（個浴）・脱衣室	4	43.63	4・5階に各１箇所、６階に2箇所	44	プラチナルームのみ
パントリー	2	19.74	4･5階	44	プラチナルームのみ
食堂	2	100.98	4･5階	44	プラチナルームのみ

注）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。

別添４

事業主体が東京都内（中核市を除く）で実施する介護保険制度による指定介護サービスの一覧表

介護サービスの種類			箇所数	主な事業所の名称	所在地
＜居宅サービス＞
	訪問介護	無し
	訪問入浴介護	無し
	訪問看護	無し
	訪問リハビリテーション	無し
	居宅療養管理指導	無し
	通所介護	無し
	通所リハビリテーション	無し
	短期入所生活介護	無し
	短期入所療養介護	無し
	特定施設入居者生活介護	有り	2	ウエリスオリーブ渋谷本町ケアレジデンス	xxxxxxxx0-00-00
	福祉用具貸与	無し
	特定福祉用具販売	無し
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	無し
	夜間対応型訪問介護	無し
	認知症対応型通所介護	無し
	小規模多機能型居宅介護	無し
	認知症対応型共同生活介護	無し
	地域密着型特定施設入居者生活介護	無し
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	無し
	看護小規模多機能型居宅介護 地域密着型通所介護	無し
		無し
居宅介護支援		無し
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問入浴介護	無し
	介護予防訪問看護	無し
	介護予防訪問リハビリテーション	無し
	介護予防居宅療養管理指導	無し
	介護予防通所リハビリテーション	無し
	介護予防短期入所生活介護	無し
	介護予防短期入所療養介護	無し
	介護予防特定施設入居者生活介護	有り	1	ウエリスオリーブ渋谷本町ケアレジデンス	xxxxxxxx0-00-00
	介護予防福祉用具貸与	無し
	特定介護予防福祉用具販売	無し
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	無し
	介護予防小規模多機能型居宅介護	無し
	介護予防認知症対応型共同生活介護	無し
介護予防支援		無し
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	無し
	介護老人保健施設	無し
	介護療養型医療施設	無し
	介護医療院	無し