工 種 種 別 細 別 規 格 単位 契約数量 監督職員指示での変更数量（先行指示） 計数量 基準日における出来高数量 確認数量（※） 適用（※） 土工 式 切土 ㎥ 切土（１） 土砂 〃 切土（２） 軟岩（１） 〃 切土（３） 中硬岩 〃 盛土 〃 利用土（１） 土砂 〃 利用土（２） 軟岩（１） 〃 利用土（３） 中硬岩 〃 法面工 式 種子帯工 ㎡ 路盤工 式 下層路盤 ｔ＝30 ㎝ ㎡ 擁壁工 式 ブロック積 控35 ㎝ 〃 コンクリート積壁 H＝1.6m m 排水工 式 ヒューム管...
賃金等の変動に対する
工事請負契約約款第 24 条第６項（インフレスライド条項）運用マニュアル（暫定版）
平成 26 年４月
令和元年５月改訂
今 治 市
はじめに
この運用マニュアルは、今治市工事請負契約約款（以下「約款」という。）第 24 条第６項のインフレスライド条項に関するスライド額の算定方法や発注者及び受注者間における協議等についての考え方を整理したものです。
１ 適用対象工事
適用対象工事は、次のとおりとします。
(１) 約款 第 24 条第６項の請求は、２(３)に定める残工期が２(２)に定める基準日から２か月以上あること。
(２) 発注者及び受注者によるスライドの適用対象工事の確認時期は、賃金水準の変更がなされた時とする。
全体スライド、単品スライド及びインフレスライドの違い
項 目 | 全体スライド （約款第 24 条第１項 から第４項） | 単品スライド （約款第 24 条第５項） | インフレスライド （約款第 24 条第６項） | |
適用対象工事 | 【工期が 12 か月を超える工事】 ただし、基準日以降、残工期が２か月以上ある工事（比較的大規模な 長期工事） | 【すべての工事】 （通知発出日時点で継続中の工事及び新規契約工事） | 【すべての工事】 ただし、基準日以降、残工期が２か月以上ある工事（本通知発出日時点で継続中の工事及び 新規契約工事） | |
請負額変更の方法 | 対象 | 【請負契約締結の日から 12 か月経過した基準日以降の残工事量に対する資材、労務単価等】 | 【部分払いを行った出来形部分を除く全ての資材（鋼材類、燃料油類）】 | 【本通知に基づき、賃金水準の変更がなされた日以降の基準日以降の残工事量に対する資材、 労務単価等】 |
受発注者の負担 | 【残工事費の 1.5％】 | 【対象工事費の 1.0％】ただし、全体ｽﾗｲﾄﾞ又は ｲﾝﾌﾚｽﾗｲﾄﾞと併用の場合、全体ｽﾗｲﾄﾞ又はｲﾝﾌﾚｽ ﾗｲﾄﾞ適用期間における負担はなし。 | 【残工事費の 1.0％】 （約款 28 条「天災不可抗力条項」に準拠し、建設業者の経営上最小限度必要な利益まで損なわないよう定められた 「１％」を採用。） | |
再スライド | 【可能】 （全体ｽﾗｲﾄﾞ又はｲﾝﾌﾚｽﾗ ｲﾄﾞ適用後、12 か月経過後に適用可能） | 【なし】 （部分払いを行った出来形部分を除いた工期内全ての資材を対象に、精算変更契約後にｽﾗｲﾄﾞ額を算出するため、再ｽﾗ ｲﾄﾞの必要がない） | 【可能】 （本通知に基づき、賃金水準の変更がなされる都度、適用可能） | |
２ 請求日及び基準日等について
請求日及び基準日等の定義は、次のとおりとします。
(１) 請求日 スライド変更の可能性があるため、発注者又は受注者が請負代金額の変更の協議（以下「スライド協議」という。）を請求した日とする。
＊請求に際しては、残工事の工期が基準日（請求日とすることを基本とする。請求日から 14 日以内の範囲で定めることも可とする。）から２ヶ月以上必要であることに留意すること。
また、請求は本通知発出日以降から可能となる。遡りは認めないこととする。
(２) 基準日 請求があった日から起算して、14 日以内で発注者と受注者とが協議して定める日とし、請求日とすることを基本とする。
＊発注者と受注者とが協議して定める基準日は、請求日を基本とするが、これにより難い場合は、請求日から 14 日以内の範囲で定める。
(３) 残工期 基準日以降の工事期間とする。
＊残工期については、基準日における契約工期の残工事期間を基本とするが、基準日までに変更契約を行っていない場合でも入札公告等により工期延期が明らかな場合には、その工期延期期間を考慮することができる。
３ スライド協議の請求
発注者又は受注者からのスライド協議の請求は、書面により行うこととし、その期限は直近の賃金水準の変更がなされた時から、次の賃金水準の変更がなされる時までとします。
(１) スライド対象の確認について
スライド判定にあたっては、設計変更に伴う変更契約を行った上で、出来高を確認し、変動前と変動後残工事請負代金額により判定することを基本とする。
(２) スライド協議の請求について
ア 発注者又は受注者からのスライド協議の請求は、書面（様式第1 号）により行うこととし、請負代金額の変更を請求する理由の欄に請求する理由のほか、①請負代金額、②工
期、
③希望基準日、④変更請求概算額、⑤概算残工事請負代金額を記入するとともに、希望基
準日における出来高数量の根拠となる資料を添付すること。なお、添付資料は、工事出来
高内訳書及び出来形展開図等とする。なお、添付書類については、監督員の指示を受ける
こと。
イ 基準日設定後に新たに賃金水準が変更され、かつ、残工事の工期が新たな基準日から２ヶ月以上ある場合には、その都度スライド協議の請求をすることができる。
ウ 直近の賃金水準の変更から次の賃金水準の変更の間における発注者又は受注者からのスライド協議の請求は、１回を基本とする。
エ 請求日に残工期が２か月未満であるが工期延期が想定される場合（繰越を含む。）にお
いては、受注者が発注者に希望予定工期の妥当性を確認し、希望基準日から残工期が２か月以上あると判断できる場合は、請求することができる。
(３) スライド額協議開始日について
発注者は、受注者の意見を聴いてスライド額協議開始日を定め、請求日から７日以内に受注者に書面（様式第2 号）により通知する。
(４) 実施フローについて
別紙１「工事請負契約約款第 24 条第６項に伴う実施フロー」を参照すること。
４ 請負代金額の変更等
(１) スライド額について
賃金水準又は物価水準の変動による請負代金額の変更額（以下「スライド額」という。）は、当該工事に係る基準日以降の変動額のうち請負代金額から基準日における出来形部分に相応する請負代金額を控除した額の 100 分の1 に相当する金額を超える額とする。
(２) 増額スライド額については、次の式により行う。 Ｓ増＝［Ｐ２－Ｐ１－（Ｐ１×1/100）］
この式において、Ｓ増、Ｐ１及びＰ２は、それぞれ次の額を表すものとする。 Ｓ増：増額スライド額
Ｐ１：請負代金額から基準日における出来形部分に相応する請負代金額を控除した額 Ｐ２：変動後（基準日）の賃金又は物価を基礎として算出したＰ１に相当する額
（Ｐ＝Σ（α×Ｚ）、α：請負比率、Ｚ：発注者積算額） (３) 減額スライド額については、次式により行う。
Ｓ減＝［Ｐ２－Ｐ１＋（Ｐ１×1/100）］
この式において、Ｓ減、Ｐ１及びＰ２は、それぞれ次の額を表すものとする。 Ｓ減：減額スライド額
Ｐ１：請負代金額から基準日における出来形部分に相応する請負代金額を控除した額 Ｐ２：変動後（基準日）の賃金又は物価を基礎として算出したＰ１に相当する額
（Ｐ＝Σ（α×Ｚ）、α：請負比率、Ｚ：発注者積算額）
(４) スライド額は、労務単価、材料単価、機械器具損料並びにこれらに伴う共通仮設費、現場管理費及び一般管理費等の変更について行われるものであり、歩掛の変更については考慮するものではない。
(５) 受注者の負担割合
受注者の負担割合については、約款第 28 条の「不可抗力による損害」に準拠し、建設業者の経営上最小限度必要な利益まで損なわないよう定められた「100 分の 1」としている。
(６) 基準日における特別調査又は見積価格採用単価について
再調査や再見積に多大な労力又は日数を必要とする場合には、当初積算時の類似単価の物価変動率により算定することができる。ただし、当該材料等の工事費全体に占める割合が大きい場合は、別途考慮する。
(７) 複数回スライドを行う場合について
スライド請求を複数回行う場合におけるスライド額の算出も上記に基づき同様に実施するものとする。なお、その場合基準日における請負代金額には、それまでに実施したスライド額を含むものとする。
５ 残工事量の算定
(１) 基準日における残工事量を算定するために行う出来形数量の確認は、設計内訳書等の数量に対応して出来高確認を行うものとすること。
(２) 基準日までに変更契約を行っていないが先行指示されている設計量のうち、基準日以降の残工事量についてはスライドの対象とすること。
(３) 現場搬入材料については、認定したものは出来形数量として取り扱うこと。また、下記の材料等についても出来形数量として取り扱う。
ア 工場製作品については、工場での確認又はミルシート等で在庫確保が証明できる材料は出来形数量として取り扱う。
イ 基準日以前に配置済みの現地据付型の建設機械及び仮設材料等（架設用クレーン、仮設鋼材など）も出来形の対象とする。ただし、基準日以降の賃料等については、スライド対象とする。
ウ 契約書にて工事材料契約の完了が確認でき、近隣のストックヤード等で在庫確認が可能な材料は出来形数量として取り扱う。
(４) 設計内訳書等の数量で一式明示した仮設工についても出来形数量の対象とできる。
(５) 出来形数量の計上方法については、発注者側に換算数量がない場合は、受注者側の当該工種に対する構成比率により出来形数量を算出してもよい。
(６) 受注者の責めに帰すべき事由により遅延していると認められる工事量は、増額スライドの場合は、出来形部分に含めるものとし、減額スライドの場合は、出来形部分に含めないものとする。
(７) 基準日における工事の出来形数量の確認については、本マニュアルに基づき実施することを基本とする。
(８) 工事の執行にあたっては、広域的な範囲で迅速かつ確実な執行が求められることから、当面、受注者に「工事出来高内訳書」及び「出来形展開図」等の図面の提出を求め、これにより、設計内訳書及び内訳書等の数量に対応した出来高数量を確認する。
(９) 本通知に基づくスライド請求を複数回行う場合、２回目以降の基準日における出来形数量の確認方法は、１回目の基準日における確認方法と原則同じ方法によることとする。
(10) 出来形数量等の確認時期について、発注者は、請求日から 14 日以内に出来高確認を行う。
６ 物価指数
発注者は、積算に使用する単価を用いた変動率を物価指数とすることを基本とする。なお、受注者の協議資料等に基づき双方で合意した場合は別途の物価指数を用いることができる。
(１) 積算に使用する単価について
変動後の価格を算定する際に用いる材料単価等については、発注者が積算に使用している物価資料等の基準日における価格を基礎とする。
(２) 基準日における特別調査又は見積価格採用単価について
再調査や再見積に多大な労力又は日数を必要とする場合には、当初積算時の類似単価の物価変動率により算定することができる。ただし、当該材料等の工事費全体に占める割合が大きい場合は、別途考慮する。
７ 変更契約の時期
スライド額に係る契約変更は、精算変更時点で行うことができる。スライド額に係る契約変更を精算変更時点で行う場合は、 スライド基準日における出来形数量を確認し、残工事量を受発注者間で確認すること。
８ 全体スライド及び単品スライド条項の併用
(１) 約款第 24 条第１項から第４項までに規定する全体スライド条項に基づく請負代金額の変更を実施した後であっても、本通知によるスライドを請求することができる。
(２) 本通知に基づき請負代金額の変更を実施した後であっても、約款第 24 条第５項に規定する単品スライド条項に基づく請負代金額の変更を請求することができる。
(３) 約款第 24 条第６項に規定するインフレスライド条項は、材料価格を含む物価や賃金等の変動に伴う価格水準全般の変動について対応するものであることから、単品スライド条項の適
用となっている材料を含めて、まずインフレスライド条項によるスライド額を算出することが基本となる。その上で、インフレスライド条項との重複を防止するため、インフレスライド条項の対象とした数量については、変動前の単価をインフレスライド条項の適用日の単価として単品スライド条項のスライド額を算出することとなる。
(４) インフレスライド条項と単品スライド条項とをそれぞれ単独で考えれば、前者においては残工事費の１％、後者においては対象工事費の１％、それぞれで受注者の負担が生じることとなる。両スライドのルールをそのままそれぞれ適用した場合には、受注者にリスクを重複して負担させることになり、結果的にリスク負担が過大なものとなる。
このような過大なリスク負担を回避するため、単品スライド条項のみが適用される期間においては当該期間の工事費の１％を受注者の負担とするが、インフレスライド条項と単品スライド条項が併用されている期間においては、インフレスライド条項の適用により受注者が負担する残工事費の１％をもって既に単品スライド条項に係るリスク負担がなされているとの考え方に基づき、単品スライド条項に係る１％分の負担を求めないこととした。
さらに、単品スライド条項に係る対象工事費は基本的には最終的な全体工事費であり、インフレスライド条項と併用した場合の対象工事費はインフレスライド条項に係るスライド額を含む変更後の総価となる。
【参考】約款第 24 条（賃金又は物価の変動に基づく請負代金額の変動）
全体
スライド
単品
スライド
インフレスライド
１ 発注者又は受注者は、工期内で請負契約締結の日から 12 月を経過した後に日本国内における賃金水準又は物価水準の変動により請負代金額が不適当となったと認めたときは、相手方に対して請負代金額の変更を請求することができる。
２ 発注者又は受注者は、前項の規定による請求があったときは、変動前残工事代金額（請負代金額から当該請求時の出来形部分に相応する請負代金額を控除した額をいう。以下同じ。）と変動後残工事代金額（変動後の賃金又は物価を基礎として算出した変動前残工事代金額に相応する額をいう。以下同じ。）との差額のうち変動前残工事代金額の 1000 分の 1
5 に相当する額を超える額につき、請負代金額の変更に応じなければならない。
３ 変動前残工事代金額及び変動後残工事代金額は、請求のあった日を基準とし、物価指数等に基づき発注者と受注者とが協議して定める。ただし、協議開始の日から 14 日以内に協議が整わない場合にあっては、発注者が定め、受注者に通知する。
４ 第１項の規定による請求は、この条の規定により請負代金額の変更を行った後再度行うことができる。この場合においては、同項中「請負契約締結の日」とあるのは、「直前のこの条に基づく請負代金額変更の基準とした日」とするものとする。
５ 特別な要因により工期内に主要な工事材料の日本国内における価格に著しい変動を生じ、請負代金額が不適当となったときは、発注者又は受注者は、前各項の規定によるほか、請負代金額の変更を請求することができる。
６ 予期することのできない特別の事情により、工期内に日本国内において急激なインフレーション又はデフレーションを生じ、請負代金額が著しく不適当となったときは、発注者又は受注者は、前各項の規定にかかわらず、請負代金額の変更を請求することができる。
７ 前２項の場合において、請負代金額の変更額については、発注者と受注者とが協議して定める。ただし、協議開始の日から 14 日以内に協議が整わない場合にあっては、発注者が定め、受注者に通知する。
８ 第３項及び前項の協議開始の日については、発注者が受注者の意見を聴いて定め、受注者に通知しなければならない。ただし、発注者が第１項、第５項又は第６項の請求を行った日又は受けた日から７日以内に協議開始の日を通知しない場合には、受注者は、協議開始の日を定め、発注者に通知することができる。
別 紙 1
今治市工事請負契約約款第 24 条第６項に伴う実施フロー
残工期
２ヶ月以上
※２
期限等 手続き項目
７日
以内
※１
１４日
以内
※２
工 期 末
基 準 日
スライド額協議開始日の通知
請 求 日
本通知発出日以降
・出来高確認
・残工事量算定
・スライド額（案）算定
様式
様式第1 号
様式第2 号
１４日以内
※１
スライド額確定
スライド額協議開始
様式第3 号
様式第7 号
様式第8 号
様式第9 号
備 考
発注者又は受注者から請求
発注者から受注者に通知
受発注者で協議書取り交わし
精算変更時点で行うことができる
※１）契約書で規定
※２）本マニュアルで規定
様式第 1 号
年 月 日
（今治市長又は受注者） 様
（今治市長又は受注者） 印
工事請負契約約款第 24 条第６項の規定による請負代金額の変更について（請求）
年 月 日契約を締結した下記の工事について、工事請負契約約款第 24 条第６項の規定により、請負代金額を変更するよう請求します。
なお、変動前残工事代金額及び変動後残工事代金額については、別途協議します。
記
工事番号及び工事名 | |
請負代金額の 変更を請求する理由 | (例）賃金等の著しい価格変動による。 ①請負代金額 ￥ ②工 期 年 月 日から年 月 日まで （希望予定工期 年 月 日まで） ③希望基準日 年 月 日 ④変更請求概算額￥ ⑤概算残工事請負代金額￥ |
注 1 不要の文字は、抹消すること。
2 請求理由は、できる限り詳細に記載すること。
様式第1 号（別添様式1）
工 事 番 号
工 事 名 工事出来高内訳書
工事請負契約約款第24 条第6 項の規定に基づく出来高
基 準 日※ 年 月 日
工 種 | 種 別 | 細 別 | 規 格 | 単位 | 契約数量 | 監督職員指示での変更数量 （先行指示） | 計数量 | 基準日における出来高数量 | 確認数量（※） | 適用（※） |
土工 | 式 | |||||||||
切土 | ㎥ | |||||||||
切土（１） | 土砂 | 〃 | ||||||||
切土（２） | 軟岩（１） | 〃 | ||||||||
切土（３） | 中硬岩 | 〃 | ||||||||
盛土 | 〃 | |||||||||
利用土（１） | 土砂 | 〃 | ||||||||
利用土（２） | 軟岩（１） | 〃 | ||||||||
利用土（３） | 中硬岩 | 〃 | ||||||||
法面工 | 式 | |||||||||
種子帯工 | ㎡ | |||||||||
路盤工 | 式 | |||||||||
下層路盤 | ｔ＝30 ㎝ | ㎡ | ||||||||
擁壁工 | 式 | |||||||||
ブロック積 | 控35 ㎝ | 〃 | ||||||||
コンクリート積壁 | H＝1.6m | m | ||||||||
排水工 | 式 | |||||||||
ヒュームx | x90 ㎝ | m | ||||||||
函渠工 | 3m＊3.5m | m | ||||||||
側溝工 | 45 ㎝＊45 ㎝ | m | ||||||||
直接工事費 | ||||||||||
共通仮設費 | 式 | |||||||||
運搬費 | （積上分） | 〃 | ||||||||
準備費 | 〃 | 〃 | ||||||||
仮設費 | 〃 | 〃 | ||||||||
安全費 | 〃 | 〃 | ||||||||
役務費 | 〃 | 〃 | ||||||||
技術管理費 | 〃 | 〃 | ||||||||
営繕費 | 〃 | 〃 | ||||||||
共通仮設費 | （率分） | 〃 | ||||||||
純工事費 | ||||||||||
現場管理費 | 式 | |||||||||
工事原価 | ||||||||||
一般管理費 | 式 | |||||||||
工事価格 |
注：１．必要に応じて出来高の内訳書を添付するものとする。
２．※印については、受注者は記入しないこと。
様式第1 号（別添様式2）
第 号 内訳書
名 称 | 規 格 | 単位 | 契約数量又は 応札計数量 | 監督職員の指示による数量 | 設計数量 | 基準日における出来高数量 | 確認数量（※） | 適用（※） |
注 1 本内訳書は、必要に応じて出来高報告書に添付するものとする。
2 ※印については、受注者は記入しないこと。
第 号 内訳書
名 称 | 規 格 | 単位 | 契約数量又は 応札計数量 | 監督職員の指示による数量 | 設計数量 | 基準日における出来高数量 | 確認数量（※） | 適用（※） |
注 1 本内訳書は、必要に応じて出来高報告書に添付するものとする。
2 ※印については、受注者は記入しないこと。
工事請負契約約款第 24 条第６項の規定に基づく出来高確認通知書
年 月 日
（受注者） 様
（今治市長）
（公印省略）
年 月 日付けで請求があった下記の工事について、出来高を確認したので通知し
ます。
記
1 工事番号 | |||
2 工 事 名 | |||
3 工事場所 | |||
4 契約締結年月日 | 年 | 月 | 日 |
5 工 期 | 年 | 月 | 日から |
年 | 月 | 日まで | |
6 請負代金額 | |||
7 基 準 日 | 年 | 月 | 日 |
8 工事出来高内訳 | 別紙のとおり | ||
様式第 2 号
年 月 日
（今治市長又は受注者） 様
（今治市長又は受注者） 印
（公印省略）工事請負契約約款第 24 条第８項の規定による協議開始の日について（通知）
このことについて、協議開始の日を下記のとおり定めたので通知します。
記
1 工事番号
2 工 事 名
3 請負代金額の変更が必要となった事由
（例）賃金等の著しい価格変動に伴う、工事請負約款第24条第8項の規定に基づく請負代金額の変更請求による。
4 協議開始の日 年 月 日
＊ 工期延期（繰越含む）が想定されるなど、協議開始日通知時点で協議開始日を具体的に特定するのが困難な場合は、「工期末の○日前」との記載で可。
注 1 不要の文字は、抹消すること。
様式第 3 号
年 月 日
（受注者） 様
（今治市長）
（公印省略）
請負代金額の変更について（協議）
年 月 日 契約を締結した下記の工事について、次のとおり請負代金額を変更いたしたいので、工事請負契約約款第24 条第７項の規定により協議します。
記
1 工事番号
2 工 事 名
3 変更内容
（例）請負代金額
変更前 \ 変更後\
差引額増減\
4 変更理由
（例）賃金等の著しい価格変動に伴う、工事請負契約約款第24条第6項の規定に基づく請負代金額の変更請求による。
注 1 不要の文字は、抹消すること。
2 「変更内容」については、現行と変更後を対比して記載するとともに、必要に応じて、算定、積算の根拠となった資料を添付すること。
様式第 4 号
ス ラ イ ド 調 書
工 | 事 番 | 号 | ||||
工 | 事 | 名 | ||||
請 | 負 代 金 | 額 | 円（消費税抜き） | |||
円（消費税含む） | ||||||
工 | 期 | 自 | 年 | 月 | 日 | |
至 | 年 | 月 | 日 | |||
基 | 準 | 日 | 年 | 月 | 日 | |
出 | 来 高 | 額 | 円（消費税抜き） | |||
残工事額（P１） | 円（消費税抜き） | |||||
変更残工事額（P2） | 円（消費税抜き） | |||||
様式第 5 号
（増額スライド用）
賃金等の変動に基づく請負代金額計算書
工事番号
工 事 名
請負代金額 | 出来高額 | P1 | P2 |
スライド額（S）＝（ | P２ | － | P１ | ） － | P１ | × | 1／100 |
＝（ ＝ ＝ | － － | ） － | × | 1／100 |
（ 但し、P１＜P２ ）
P１ ： 請負代金額から基準日における出来形部分に相応する請負代金額を控除した額
P２ ： 変動後（基準日）の賃金又は物価を基礎として算出したP１に相当する額
スライド額
（税込み）＝ × 消費税及び地方消費税率
＝
様式第 6 号
（減額スライド用）
賃金等の変動に基づく請負代金額計算書
工事番号
工 事 名
請負代金額 | 出来高額 | P１ | P２ |
スライド額（S）＝（ | P２ | － | P１ | ） ＋ | P１ | × | 1／100 |
＝（ ＝ ＝ | － ＋ | ） ＋ | × | 1／100 |
（ 但し、P１＞P２ ）
P１ 請負代金額から基準日における出来形部分に相応する請負代金額を控除した額 P２ 変動後（基準日）の賃金又は物価を基礎として算出したP１に相当する額
スライド額
（税込み）＝ × 消費税及び地方消費税率
＝
様式第 7 号
年 月 日
（受注者） 様
（今治市長） 印
（公印省略）
請負代金額の変更について（協議）
年 月 日 契約を締結した下記の工事について、工事請負契約約款第 24 条第７項の規定により協議します。
記
1 工事番号
2 工 事 名
3 スライド変更適否 スライド適用が認められない
4 理 由
スライド額が対象工事費の 1％を超えないため
注 1 不要の文字は、抹消すること。
様式第 8 号
年 月 日
今治市長
（受注者） 印
請負代金額の変更について（回答）
年 月 日 付け で協議のあったこのことについては、下記のとおり承諾します。
記
1 工事番号
2 工 事 名
3 変更内容
（例）請負代金額
変更前 \ 変更後\
差引額増減\
4 変更理由
（例） 年 月 日 付け で協議のあったとおり
注 1 不要の文字は、抹消すること。
様式第 9 号
年 月 日
（受注者） 様
（今治市長） 印
（公印省略）
請負代金額の変更について（通知）
年 月 日 付け で協議したこのことについては、期日までに協議が調わなかったので、工事請負契約約款第24条第７項 ただし書の規定により通知します。
記
1 工事番号
2 工 事 名
3 変更内容
（例）請負代金額
変更前 \ 変更後\
差引額増減\
4 変更理由
（例）賃金等の著しい価格変動に伴う、工事請負約款第24条第7項の規定に基づく請負代金額の変更請求による。
注 1 不要の文字は、抹消すること。
2 「変更内容」については、現行と変更後を対比して記載するとともに、必要に応じて、算定、積算の根拠となった資料を添付すること。