Contract

「指定介護老人福祉施設」重要事項説明書

当施設は介護保険の指定を受けています。

（富山県指令高 第731 号－33）

当施設はご利用者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。

施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当施設への入所は、原則として要介護認定の結果

「要介護3 以上」と認定された方が対象となります。

施設名	特別養護老人ホームきらら
住所	南砺市xx 247-1
電話番号	0000-00-0000

社会福祉法人xxx

令和2 年4 月作成

◇◆目次◆◇

１．施設経営法人････････････････････････････････････････････････････････････････１

２．ご利用施設････････････････････････････････････････････････････････････････‥１

３．居室の概要･･････････････････････････････････････････････････････････････････１

４．職員体制･････････････････････････････････････････････････････････････････‥･２

５．当施設が提供するサービス、利用料金および支払方法････････････････････････････２

６．協力医療機関および協力歯科医療機関について･･････････････････････････････････３

７．サービスの利用方法･･････････････････････････････････････････････････････････４

８．入所契約の手続き････････････････････････････････････････････････････････････４

９．施設サービスが提供できない場合･･････････････････････････････････････････････４

10. 退所の手続き･･･････････････････････････････････････････････････････････････４ 11．利用にあたっての留意事項････････････････････････････････････････････････････５ 12．要介護認定の申請に係る支援･･････････････････････････････････････････････････５ 13．サービス提供の記録･･････････････････････････････････････････････････････････５ 14．看取り時の支援･･････････････････････････････････････････････････････････････５ 15．退所時の支援････････････････････････････････････････････････････････････････５ 16．秘密保持の厳守･･････････････････････････････････････････････････････････････５ 17．緊急時の対応方法････････････････････････････････････････････････････････････５ 18．事故発生時の対応方法････････････････････････････････････････････････････････６ 19．非常災害対策････････････････････････････････････････････････････････････････６ 20．サービス内容に関する相談・苦情･･････････････････････････････････････････････６ 21．介護サービス情報の公表について･･････････････････････････････････････････････６ 22．施設の併設事業･･････････････････････････････････････････････････････････････６

１．施設経営法人

（１）法人名 社会福祉法人 xxx

（２）法人所在地 富山県南砺市xx678 番地1

（３）電話番号 ０７６３-２３-２９１０

（４）代表者氏名 理事長 xx xx

（５）設立年月 昭和４７年１２月１日

（６）基本理念 利用者の尊厳の保持と自立支援を通し豊かな生活に貢献し、幸せに生涯を過ごせる街づくりを地域住民と共に進めます。

（７）基本方針

１．尊厳の保持と自立支援のため、質の高い安全な福祉サービスをxxに提供します。

１．家族や地域住民との信頼関係を築き、自宅や地域での生活の継続を支援します。

１．共助を構築し、自助や互助を支援し、公助に協力し、地域包括ケアに貢献します。

１．職員1 人ひとりが自己研鑽と資質向上に努め、地域に求められる法人運営を図ります。

２．ご利用施設

（１）施設の種類 指定介護老人福祉施設・令和２年４月１日 富山県指令高 第７３１号－３３

（２）施設の名称 特別養護老人ホーム きらら （事業所番号 １６７１０００３２９）

（３）施設の所在地 富山県南砺市xx247-1

（４）電話番号 ０７６３-６２-２３２３

（５）施設長（管理者）氏名 xx xx

（６）施設のモットー 『 あふれる笑顔 しあわせなくらし 』

（７）開設年月 平成６年４月１日

（８）入所定員 ８０人

（９）建物の構造 鉄骨鉄筋コンクリート造瓦葺平屋建て

（10）建物の延べ床面積 ４，１６６．９４㎡

３．居室の概要

（１）居室等の概要

居室・設備の種 類	室数	備考
個室（1 人部屋）	１２室	従来型個室
2 人部屋	１４x	x床室
4 人部屋	１０x	x床室
合 計	３６室
食堂
機能訓練室（兼）
浴室		家庭浴槽・一般浴槽・介護浴槽を設置
医務室	１室
静養室	１室

４．職員体制

職名	業務内容	配置数	配置基準
施設長（管理者）	施設全体の管理監督	1 名(兼務)	1 名
医師（嘱託）	診察、健康管理	1 名	1 名
介護支援専門員	施設サービス計画の作成など	1 名以上	1 名
生活相談員	生活相談、連絡調整	1 名以上	1 名
介護職員	日常生活介護全般	31 名以上	31 名
看護職員	健康管理、通院支援	3 名以上	3 名
機能訓練指導員	機能訓練	1 名以上(兼務)	1 名
管理栄養士・栄養士	献立作成、栄養指導栄養ケアプラン の作成	1 名以上(兼務)	1 名

<主な職種の勤務体制>

職種	勤 務 体 制
１．医師	毎週水曜日 １３：３０～１５：００
２．介護支援専門員	日中：８：３０～１７：３０
３．生活相談員	日中：８：３０～１７：３０
４．介護職員	変形労働時間制
５．看護職員	早番：８：３０～１７：３０ 遅番：９：００～１８：００
６． 機能訓練指導員	日中：８：３０～１７：３０

☆土日祝日、年末年始は上記と異なります。

５．当施設が提供するサービス、利用料金および支払方法

（１）当施設では、ご利用者に対して下記のサービスを提供します。

項 目	サービス内容
施設サービス計画の立 案	・個々の状態に応じた計画を立案します。
栄養ケアプランのx x	・血液データやBMI 値などの医療情報を基に、管理栄養士が栄養ケアマネジメン トし計画書を作成します。
食事	・栄養士の立てる献立表により、栄養と利用者の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を提供いたします。 ・食事時間 朝食 7：30～ 9：30 昼食 11：30～13：30 夕食 17：30～19：30 離床し食堂で食事をとっていただくことを基本としています。
排泄	・利用者の状況に応じて適切な排泄介助をおこなうと共に、排泄の自立について も適切な支援をおこないます。
入浴	・年間を通じて、週２回以上の入浴または清拭をおこないます。 ・寝たきりなどで座位のとれない方は、入浴機器を用いての入浴が可能です。
生活介護	・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。 ・生活のリズムを考え、食事や排泄等をおこなうよう配慮します。 ・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容がおこなわれるよう支援します。 ・清潔な寝具を提供します。

	・シーツ、枕カバー、包布交換は、週１回おこないます。ただし、必要な場合は その都度交換いたします。
健康管理	・定期健康診断（年１回） ・血圧、検温などの健康チェック ・嘱託医師による診察日を週１回設けて健康管理に努めます。 ・医療の必要性の判断は、嘱託医師または協力医療機関の医師がおこないます。 ・医療が必要と判断された場合は、速やかに通院もしくは入院していただきます。この場合は、利用者またはご家族の判断と責任も必要となります。 ・緊急の場合には、ご家族等関係者と連携の上、医療機関などに責任を持って引 き継ぎます。
機能訓練・生活リハビリ	・機能訓練指導員・介護職員・看護職員等が共働し、利用者の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。 ・手芸、貼り絵など生活リハビリを取り入れ、心理的機能低下を防止するよう努 めます。
生活相談	・利用者およびご家族からの相談について、誠意を持って応じ、可能な限り必要な支援をおこなうよう努めます。 （相談窓口）施設介護支援専門員、生活相談員
生きがい活動	・施設での生活を実りあるものとするため、適宜レクリエーションを企画します。 ①小グループ活動 ②季節行事
所持品保管	・若干の身の回り品については、居室に備え付けの収納庫にてお預かりします。
行政手続き代行	・行政機関への手続きが必要な場合、利用者やご家族の状況によっては代行して おこないます。
金銭などの管理	・金銭などの管理が困難な場合はお預りいたします。 ・現金、通帳、年金証書など （預かり金規程あり）

（２）利用料金

利用料金については、別表１、２、３をご確認ください。

（３）利用料金のお支払方法

利用料金のお支払方法については、別表４をご確認ください。

６．協力医療機関および協力歯科医療機関について

①嘱託医師派遣医療機関

医療機関の名称	城端xxクリニック 医師 x xx
所在地	富山県南砺市xx２７０ ６２-３３２５
診療科	内科・外科

②協力医療機関

医療機関の名称	公立南砺中央病院
所在地	富山県南砺市xx２００７-５ ５３-０００１
診療科	内科・外科・整形外科等

③協力歯科医療機関

医療機関の名称	xx歯科クリニック
所在地	富山県南砺市xx２０７７-１ ８２-５０００

なお、上記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、上記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。

７．サービスの利用方法

（１）施設入所の申し込み、書類の確認、面談

（２）申し込み書記載内容の評価

（３）入所検討委員会での協議、優先名簿の作成

（４）入所の意向確認と状況再確認のための面談

（５）受入対応の可否を決定

（６）入所契約

８．入所契約の手続き

（１）身元引受人（連帯保証人）の設定

①身元引受人（連帯保証人）の負担は、極度額1,100,000 円を限度とします。

②身元引受人（連帯保証人）が負担する債務の元本は、契約終了時に確定するものとします。

③身元引受人（連帯保証人）の請求があったときは、事業所は、身元引受人に対し、遅滞なく、利用料等の支払い状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者のすべての債務の額等に関する情報を提供します。

（２）必要な書類など

① 介護保険被保険者証

② 後期高齢者医療被保険者証

③ 諸制度手帳

④ 諸制度医療証

⑤ 主治医紹介状

（３）その他お持ちいただくもの

① 印鑑

② 衣類、身のまわり品など

９．施設サービスが提供できない場合

（１）入院して医療・治療が必要と判断された場合

（２）施設として適切なサービスを提供することが困難な場合

１０．退所の手続き

（１）利用者のご都合で退所される場合

・ 事前にお申し出下さい。

（２）自動終了

以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。イ． 利用者が他の介護保険施設に入所した場合

(例えば、老人保健施設、療養型病床施設)

ロ． 介護保険給付で、サービスを受けていた利用者の要介護度認定区分が、「非該当」または「要支援、要介護１、要介護２」と認定された場合

＊この場合、所定の期間（要介護認定期間）の経過をもって退所していただくことになります。ハ． 利用者がお亡くなりになった場合

（３）その他の退所

イ． 利用者が、サービス利用料金の支払いを、３ヵ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、相当期間以内に支払わない場合、または利用者やご家族などが、事業者や事業者の使用する従業者、または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの生命・身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為をおこなった場合。

ロ． 利用者が、病院または診療所に入院し、明らかに３ヵ月以内に退院できる見込みがない場合、または入院後３ヵ月経過しても退院できないことが明らかになった場合。なお、この場合、退院後に再度入所を希望される場合はお申し出下さい。

ハ． やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合は、契約を終了し、退所していただく場合がございます。

１１．利用にあたっての留意事項

事 項	x x
面会	・面会時間 ８：３０～１９：３０ それ以外の時間帯の面会についてはご相談下さい。
外出、外泊	・行き先と帰所時間、食事の有無などの必要事項を職員にお申し出下さい。
喫煙	・決められた場所でお願いいたします。
所持品の持ち込み	・備え付けの収納に納まる程度とさせていただきます。
嘱託医師受診料薬代金	・嘱託医師の受診料、薬局薬代金は当施設とは直接の関係はありませんが、便宜上、施設利用料と同様に振替の手続きを行ないます。 ・嘱託医師（xxクリニック xxx医師）受診料は３ヶ月に１回の振替を行ないます。（振替手数料はxxクリニックと契約者で折半） ・ワタナベ薬局での薬代金は３ヶ月に１回の振替を行ないます。 （振替手数料はワタナベ薬局と契約者で折半） ※xxクリニック、ワタナベ薬局に直接支払うことも可能です。その際は、契約者、 またはご家族でお願いします。
施設外での受診	・嘱託医師、協力病院の医師の指導ではなく、ご自身の希望で他の医療機関を受診 する場合は、ご家族でお願いいたします。また、診察結果、処方薬などは職員にお知らせ下さい。
宗教・政治活動	・施設内で他の利用者に対する宗教活動および、政治活動はご遠慮下さい。
ペット	・飼育を前提にしたペットの持ち込みはお断りします。
食べ物の持ち込み	・持ち込みの際は健康管理上、必ず職員にお尋ね下さい。

１２．要介護認定の申請に係る支援

（１）利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を代わっておこないます。

１３．サービス提供の記録

（１）利用者ご自身に関する施設サービス実施記録を閲覧できます。

（２）利用者ご自身に関する施設サービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。その場合、複写に係る実費をいただきます。

（３）施設サービス実施記録はその完結の日から５年間事業所で保管します。

１４．看取り時の支援

看取り時の支援については別表６をご確認ください。

１５．退所時の支援

契約の終了により利用者が退所する際には、利用者およびそのご家族の希望、利用者が退所後に生活なされることとなる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な支援をおこないます。

１６．秘密保持の厳守

(１) 事業者および事業者の使用する従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびそのご家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、従業者の雇用契約終了後も同様といたします。

(２) 利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業等に対し、利用者の個人情報を提供いたしません。

１７．緊急時の対応方法

利用者に容体の変化などがあった場合は、医師に連絡するなど必要な処置を講ずるほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。（別表５）

１８．事故発生時の対応方法

事故が発生した場合には、応急処置および緊急受診などの必要な処置を講ずるほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。また、状況に応じて保険者及び富山xxx部へ速やかに報告します。

１９．非常災害対策

(１)	防災時の対応	消防計画書
(２)	防災設備	火災報知器、スプリンクラー、消火栓等の消防設備を備えています。
(３)	防災訓練	年２回の防災訓練を実施します。

２０．サービス内容に関する相談・苦情

利用者からの相談、苦情に対応する窓口を設置し、施設の設備またはサービスに関する利用者の要望、苦情に対し、迅速に対応いたします。

(１) 当施設ご利用者相談・苦情担当

(担当者) 施設介護支援専門員・生活相談員・介護職員（主務者）xx xx x xx xx xxx

受付時間 毎週月曜日～金曜日 ８：３０～１７：００

また､ 苦情受付ボックスを特別養護老人ホームきらら正面玄関に設置しています｡

苦情については、問題点を把握し、対策案を検討して必要な改善を行います。寄せられたご意見や苦情に対して関係機関と相談しながら、申し出人と誠意をもって話し合い、合意が得られるように努めます。なお、法人として、第三者委員会を設置しています。

委員： xx xx xxx xx xx x

(２) 当施設以外に、行政機関その他の機関でも苦情を受け付けています。

南砺市役所 地域包括ケア課 地域包括支援センター	所在地 （〒932-0293）南砺市xx166－１電話番号 23－2034・FAX 82－4657 受付時間 平日8：30～17：15
砺波地方介護保険組合	所在地 （〒939－1392）砺波市栄町７番３号電話番号 34－8333・FAX 34－8334 受付時間 平日8：30～17：00
富山県国民健康保険団体連合会	所在地（〒930－8538）富山市xx字xx995 番地の3 電話番号 076－431－9833・FAX 076－431－9834 受付時間 平日9：00～17：00
富山県福祉サービス運営適正化委員会	所在地（〒930－0094）富山市xx町5 番21 号電話番号 076－432－3280 受付時間 平日9：00～16：00

２１．介護サービス情報の公表について

当事業所では第三者による調査を受けていません。介護情報サービスは「介護サービス情報の公表制度」による公表を行っています。これらの情報は、指定情報公表センターなどのホームページでご覧いただくことができます。

２２．施設の併設事業

当施設では、次の事業を併設して実施しています。

[短期入所生活介護]	令和2 年4 月１日指定更新	富山県指令高第807 号―29 定員20 名
[介護予防短期入所生活介護]	令和2 年4 月1 日指定更新	富山県指令高第807 号－67
[通所介護]	令和2 年4 月１日指定更新	富山県指令高 第806 号－19 定員28 名

[介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所事業]

平成30 年4 月１日 砺波地方介護保険組合指令業 29 号

[居宅介護支援事業] 令和2 年4 月1 日 砺波地方介護保険組合指令業 19 号

指定介護老人福祉施設入所にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

年 月 日

法 人 所 在 地 富山県南砺市xx６７８番地1

事 業 者 名 称 社会福祉法人xxx

施 設 所 在 地 富山県南砺市xx247-1 施 設 名 称 特別養護老人ホームきらら代 表 者 名 理事長 xx xx

説明者 職種              

氏名                  印

私は、契約書および本書面により、事業者から指定介護老人福祉施設入所についての重要事項の説明を受けました。

〈利用者〉

住所                

氏名 印

〈身元引受人〉

住所                

氏名 印

続柄                

〈身元引受人〉

住所                

氏名 印

続柄                

（別表 1） 介護保険給付対象サービス料金（居住費、食費を含む基本部分）（1 割負担分）

(※日額算定)

	算定項目	要介護1	要介護2	要介護3	要介護4	要介護5
① サービス利用に係る 自己負担額 （１割負担分）	個 室	559 円	627 円	697 円	765 円	832 円
	多床室	559 円	627 円	697 円	765 円	832 円
② 食費に係る自己負担額 （保険外）負担段階別	第1 段階	300 円
	第2 段階	390 円
	第3 段階	650 円
	上記以外の方	1,600 円
③ 居住費に係る自己負担額 （保険外）負担段階別	第1 段階	（従来型個室） 320 円			（多床室） 0 円
	第2 段階	（従来型個室） 420 円			（多床室） 370 円
	第3 段階	820 円			370 円
	上記以外の方	1,171 円			855 円
④自己負担合 計 （①+②+③） 従来型個室負担段階別	第1 段階	1,179 円	1,247 円	1,317 円	1,385 円	1,452 円
	第2 段階	1,369 円	1,437 円	1,507 円	1,575 円	1,642 円
	第3 段階	2,029 円	2,097 円	2,167 円	2,235 円	2,302 円
	上記以外の方	3,330 円	3,398 円	3,468 円	3,536 円	3,603 円
⑤自己負担合 計 （①+②+③） 多床室 負担段階別	第1 段階	859 円	927 円	997 円	1,065 円	1,132 円
	第2 段階	1,319 円	1,387 円	1,457 円	1,525 円	1,592 円
	第3 段階	1,579 円	1,647 円	1,717 円	1,785 円	1,852 円
	上記以外の方	3,014 円	3,082 円	3,152 円	3,220 円	3,287 円

ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と食費・居住費に係る自己負担額の合計金額をお支払いいただきます。

6日以上の入院・外泊の場合は1日当たり個室420円、多床室370円をお支払いいただきます。（第1段階の方は免除）

【負担割合】

平成27 年8 月以降のご利用からは、一定以上の所得のある65 歳以上の方は介護保険利用者負担が２割または３割になります。（64 歳以下の方の利用者負担割合は1 割）

負担割合は介護保険負担割合証をご確認ください。

（別表 ２） 加算となる介護保険給付対象サービス料金（1 割負担分）

日常生活継続支援加算	36 円	介護福祉士の有資格者を一定数以上配置しており、かつ新規利用者の一定数以上が、認知症高齢者や重度者 である場合
看護体制加算（Ⅰ）ロ	4 円	常勤の看護師を１名以上配置している場合
看護体制加算（Ⅱ）ロ	8 円	看護職員を基準数以上配置しており、夜間における連絡（オンコール）体制を確保している場合
夜勤職員配置加算（Ⅰ）ロ	13 円	17：00～翌朝9：00 の夜勤帯（施設が設定する）に介 護職員・看護職員を基準数以上配置した場合
夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ	16 円	17：00～翌朝9：00 の夜勤帯（施設が設定する）に介護職員・看護職員を基準数以上配置し、かつ夜勤帯を通じて看護職員または喀痰吸引等の実施ができる介護 職員を配置した場合
栄養ケアマネジメント加算	14 円	栄養ケアマネジメントを実施した場合
低栄養リスク改善加算	300 円	栄養ケアマネジメント加算を算定している施設において、低栄養リスクが高い利用者に対し低栄養状態を改善するための栄養ケア計画を多職種協働で作成し、栄養管理をした場合（新規入所時・再入所時に限り算定） （※月額算定）
再入所時栄養連携加算	400 円	栄養ケアマネジメント加算を算定している施設において、医療機関に入院した利用者が施設入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合に、施設の管理栄養士が当該医療機関と連携し、再入所後の栄養管理に関する調整を実施した場合（再入所時に1 回に限り 算定）
個別機能訓練加算	12 円	常勤専従の機能訓練指導員を所定の数配置し、利用者ごとに個別機能訓練計画を作成し機能訓練を実施した 場合
生活機能向上連携加算	100 円	訪問・通所リハビリを実施している事業所等の医師・言語聴覚士等が施設を訪問し、施設の職員と共同で個別機能訓練計画を作成し、多職種協働で機能訓練を実施した場合（個別機能訓練加算を算定している場合） （※月額算定）
若年性認知症入所者受入加算	120 円	若年性認知症の利用者に対し、介護老人福祉施設サービスを提供した場合
療養食加算	6 円/回	療養食を提供した場合（1 食ごとに算定）
経口維持加算（Ⅰ）	400 円	摂食・嚥下障害や認知機能の低下が著しい利用者に対し、経口維持のため、多職種が食事の観察や会議を行い経口維持計画を作成した場合（※月額算定）
経口維持加算（Ⅱ）	100 円	食事の観察や会議に医師・歯科医師、歯科衛生士いず れか1 名以上が加わった場合（※月額算定）
口腔衛生管理体制加算	30 円	口腔ケア・マネジメントを実施した場合（※月額算定）
褥瘡マネジメント加算	10 円	利用者ごとに褥瘡の発生に係るリスクについて施設入所時に評価し、かつ3 ヶ月に1 回以上評価を行っていて、褥瘡の発生に係るリスクがあるとされた利用者に対し、多職種協働で褥瘡ケア計画を作成・褥瘡管理を実施・3 ヶ月に 1 回以上計画の見直しを行っている場 合（※月額算定）

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ	18 円	常勤換算で介護福祉士の有資格者が全体の 60％以上配置している場合 （ただし日常生活継続支援加算を 算定する場合には算定できない）
配置医師緊急時対応加算	早朝・夜間 の場合 650 円/回深夜の場合 1300 円/回	複数名の配置医師を置いていること、若しくは配置医師と協力医療機関の医師が連携し、施設の求めに応じて24 時間対応できる体制を確保していること。
看取り介護加算 1	144 円	看取り介護の体制ができていて死亡日以前４日以上３ ０日以下に加算
看取り介護加算 2	680 円	看取り介護の体制ができていて死亡日以前２日又は３日に加算
看取り介護加算 3	1,280 円	看取り介護の体制ができていて死亡日に加算
外泊時費用	246 円	病院等へ入院した場合及び居宅などへ外泊を認めた場合（月６回限度）
初期加算	30 円	初期加算（入所日から30 日以内の期間。30 日以上の入院後の再入所も同様）
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）	所定単位数の 8.3%	介護人材を確保して、適切なサービスの質を保つためのもの。
介護職員等特定処遇改善加算 （月毎）	所定単位数の （Ⅰ）2.7%または (Ⅱ）2.3％	介護職員の処遇改善 多彩な人材の確保、育成 離床防止、定着促進、生産性向上介護職の魅力向上 外国人材受け入れ環境整備等など 総合的な介護人材確保対策に取り組むためのもの。

※事業所の体制変更、利用者の身体状況の変化等により加算内容が変更される場合があります。

【負担割合】

平成27 年8 月以降のご利用からは、一定以上の所得のある65 歳以上の方は介護保険利用者負担が２割または3 割になります。（64 歳以下の方の利用者負担割合は1 割）

負担割合は介護保険負担割合証をご確認ください。

（別表 ３） 介護保険給付対象外サービス料金

（単位：円）

保険対象外（個人負担）			単位・規格	ホ－ム	ショ－ト	デイサ－ビス	備 考
連絡帳 リングファイル フ－F420			1 冊	－	実費	－
薬ケ－ス B６ソフトクリアケ－ス			1 ケ－ス	－	実費	－
連絡帳ケ－ス メッシュケ－スA5			1 ケ－ス	－	－	実費
連絡帳 ファイルB6			1 冊	－	－	実費
口腔ケア用品				実費	－	－
排せつ用品 尿取りパット			1 枚	－	－	11
〃 紙パンツ			1 枚	－	－	52
被服品 パンツ類				実費	－	－
ワクチン接種 季節性ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ				実費	－	－
〃 肺炎球菌				実費	－	－
ジュ－ス			1 本	－	－	100
理髪料（個人希望）			1 回	2,200	2,200	2,200
私用コピ－			1 枚	10	10	10
特別食				実費	実費	実費
サプリメント				実費	－	－
スキンケア用品				実費	－	－
個人の特別な医療品				実費	－	－
クラブ活動・施設行事参加費				実費	実費	実費
食 費（朝）			1 食	1,600 円／日	400	400
〃 (昼)			1 食		650	650
〃 (夕)			1 食		550	550
室 料（従来型個室）			1 日	1,171	1,171	－
〃 （多床室）			1 日	855	855	－
外泊、入院中の保険対象外室料 （従来型個室）			1 日	420	－	－	利用者負担段階 1 の方は免除
〃 （多床室）			1 日	370	－	－	利用者負担段階 1 の方は免除
写真			1 枚	実費	実費	実費
クリーニング （外部委託）				実費	－	－
電気代 （個人の持込電気製品）			1 台／日	20	20	－
預り金管理費			1 ヶ月	1,500	－	－	途中入退所： 日割（50 円/日）
地域外送迎	５㎞以上 ～	７㎞未満	片道	－	100	－	城端地域外
	７㎞以上 ～	９㎞未満	〃	－	200	－	〃
	９㎞以上 ～	1２㎞未満	〃	－	300	－	〃
	1２㎞以上 ～	1５㎞未満	〃	－	400	－	〃
	1５㎞以上 ～	1９㎞未満	〃	－	500	－	〃
	1９㎞以上 ～	２３㎞未満	〃	－	600	－	〃
	２３㎞以上 ～	２８㎞未満	〃	－	700	－	〃
	２８㎞以上		〃	－	800	－	〃
サービス利用料金口座振替手数料			1 ヶ月	実費	実費	実費	事業ごとに所要

（別表 ４） 利用料金のお支払い方法

利用料金は、1 ヵ月ごとに計算し、利用者は翌月の２７日までに事業者が指定する方法でお支払いいただきます。ただし、退所月の利用料金については、請求書の発行日から１０日以内に事業者が指定する方法でお支払いただきます。

【預金口座振替依頼書の記入】 ・利用者（または預金者）の氏名、住所、郵便番号、電話番号を記入 ・金融機関名、支店名、口座番号を記入 ・金融機関届出印の押印
【請求書等送付先確認書の記入】 ・請求書、お知らせ等の送付先（氏名、住所、郵便番号）を記入
	【利用料の計算】 ・その月の１日、あるいは利用開始日～同じ月の月末、あるいは利用終了日までを計算します。	【利用料の計算（例）】 ・４月１日～４月３０日分の利用料を計算します。
	【利用料の請求】 ・翌月１０日に請求書を発送します。 同時に前々月分の領収書を発送します。	【利用料の請求（例）】 ・４月１日～４月３０日分の利用料請求書を５月１０日に発送します。 ・３月分の領収書を同時に発送します。
	【利用料のお支払い】 ・前月分の利用料は翌月２７日に指定の口座から振替えられます。	【利用料のお支払い（例）】 ・４月１日～４月３０日分の利用料は指定の口座から５月２７日に振替えられます。２７日が金融機関の休日に当たる場合は翌営業日になります。

※利用者と預金者が同一の場合、その方が在所期間中に永眠された場合は、翌月１０日に限らず請求させていただきます。

その際は下記の口座に振込みをお願いいたします。

※要介護度が確定していない場合や預金口座振替依頼書の提出が遅れた場合は口座振替が遅れる場合がありますのでご了承下さい。

※口座振替手数料は支払者の負担となります。

金融機関	富山第一銀行 城端支店
口座番号	普通預金口座 ０７１０２２
口座名義	特別養護老人ホームきらら

(別表 5) 急変時の看護職員への連絡の流れと対応手順

様子観察 （※急変時は再度連絡）

松 Dr 往診

指示を受け処置する

協力病院へ施設車での搬送

松 Ｄ

ｒに報告

協力病院へ救急車にて搬送

① 松 Dr へ受け入れ病院確認の依頼

② 同時に 119 番に連絡

その時、x Dr が受け入れ病院の確認をしていることを伝える

③ 松 Dr から折り返しの連絡がある（予定）

④ 救急隊到着時には受け入れ病院の報告を行う。

日 中

介護職員が入所者の変化に気づく

夜 間

連絡 確認

看護職員が報告を受けて状態把握を行う。

看護職員が介護職員から報告を受ける。（夜間ならば待機の看護職員に連絡）

介護職員に指示

松 Dr に報告 ６２－３３２５

看護職員から連絡

「様子を見る」よう指示

薬剤の使用等の指示

救急車搬送指示

松先生 ６２－３３２５南砺中央病院 ５３－０００１南砺市民病院 ８２－１８５３xx先生 ６２－０６２０

（松先生不在時）

※家族連絡について

急変時はすぐに家族連絡する。 様子観察時は基本当日連絡する。

（別表６）

看取り時の支援について

目的

看取り介護は、病気あるいは障害により、医師の診断のもと回復不能な状態に陥った利用者に対し、その人

らしさを尊重した看取りができるよう十分な説明を行い、合意を得て、最期の場所及び治療等について本人の意志並びに家族の意向を最大限に尊重して行うことです。

利用者やご家族が特別養護老人ホームきららでの看取り介護を希望される場合には利用者やご家族に対して、最期までより良い支援を継続する事を基本とします。

（１）看取り介護にあたって

看取り介護はxx過ごした場所で親しい人々に見守られながら自然な死を迎えられることであり、施設は利用者または家族に対して以下のことを説明、理解を得るよう努めます。

① 当施設での医療体制（医療職との２４時間連絡体制の確保による健康管理及び、必要に応じ駆けつけるオンコール体制の確保等）

② 緊急時の対応（病状の変化、急変時の対応について医師、看護師または協力病院との連携の確保）

③ 家族との２４時間連絡体制の確保

④ 看取り介護および看取り介護計画に対する家族等への説明と同意を得ること

（２）利用者に対する具体的支援

実施内容については多職種協働で行います。

① 身体的ケア

バイタルサイン確認 環境整備 安寧・xxへの配慮 身体清潔 栄養と水分量の把握排泄ケア（尿量、排便量等） 苦痛の緩和

② 精神的ケア

精神的苦痛の緩和（手を握る、体をマッサージする、寄り添う等）コミュニケーション重視 プライバシーへの配慮

（３）家族への支援

家族関係への配慮 家族の身体的、精神的負担の軽減への援助 死後の諸問題に関する相談

（４）看取り介護のための施設整備

本人、家族等が施設内での看取り介護を希望した場合、尊厳ある最期を迎えられるため、家族の協力体制を確保し、安心して付き添い可能な施設整備を行います。

（５）看取り介護に携わる諸記録の整備

① 看取り介護同意書

② 医師の指示

③ 看取り介護計画書作成（変更・追加）

④ 経過観察記録

⑤ ケアカンファレンスの記録

⑥ 臨終時の記録

⑦ 看取り介護終了後の検討会会議録

（６）看取り介護に関する職員教育

① 看取り介護の理念と理解

② 死生観教育

③ 看取り期に起こりうる機能的・精神的変化への対応

⑤ 夜間・急変時の対応

（７）看取り介護の具体的方法

開始時期については、医師が一般的に認められている医学的見地から判断して、回復の見込みがなく、かつ医療機関での対応の必要性が薄いと判断した場合において、医師より利用者または家族へ説明し、看取り介護計画を作成し、同意を得て実施されるものであります。

① 上記により看取り介護の必要があると判断した場合、施設において本人、家族等に医師より本人の状態について説明し、施設での看取り体制について具体的に説明を行います。

③ 医師からの説明で、施設または在宅において看取り介護を受けるか、医療機関への入院を希望されるか、選択していただきます。

③ 施設内での看取り介護を希望された場合、介護支援専門員は、医師、看護職員、介護職員、相談員、栄養士等と協働して看取り介護計画を作成し、本人、家族等より同意を得ます。

④ 看取り介護を行なう際は、医師、看護職員、介護職員等が協働して、随時本人または家族への説明を行い、同意を得ながら介護を行います。