Contract

※ 必要事項を記入し，当日お持ちください

聖和学園高等学校

校長 xx xx x

入試イベント（学校説明会等） 参加同意書

中学校名： 中学校

           本人氏名：        

保護者氏名：      同伴（x・x）

イベント参加日 令和３年 月 日 （ ）

入試イベント参加前２週間における健康状態について，下記の➀～⑧の健康チェックを行い、下記の注意事項に同意したうえで貴校入試イベントに保護者の責任の下，参加することに同意いたします。

令和３年 月 日

保護者氏名：           印

          緊急連絡先：        

【➀～⑧の項目について、症状等が無い場合は「〇」を記入してください】

健康チェック	本人	保護者
➀体温が３７.５℃以上ない
➁２週間以内に発熱（３７.５℃以上）していない
③咳・息苦しい等の呼吸器症状がない
Ⓐのどの痛み・たんが出る・鼻水が出る等のかぜ症状がない
Ⓒ強いだるさがない
⑥味やにおいの感覚に異常が無い
⑦新型コロナウイルスと診断された人と濃厚接触の疑いがない
⑧同居者が濃厚接触の疑いがある，または濃厚接触者と関わった可能性がない
本日の体温 生徒 （ ℃ ） 保護者 （ ℃ ）

※濃厚接触とは感染者と「発症の２日前から１メートル以内で１５分以上接触した場合」を指します。

※同居の家族が感染者となった場合は基本的に「濃厚接触者」となります。

【注意事項】

➀入試イベント参加に伴う移動・体験・見学時には安全面に十分にご注意ください。

（体調不良・ケガ等で治療費用等が発生した場合は個人負担（学校保険適用外）となります）

➁万が一，入試イベント参加後に新型コロナウイルスに感染または濃厚接触の疑いが発生した場合は本校へ速やかに連絡をお願いします。

＊ここで提出された個人情報は，基本的に校内でのみ取り扱いますが，新型コロナウィルス感染症拡大防止のため，(本校教職員や参加者に感染者が出た場合は) 関係機関に提出する場合がありますのでご了承ください。