Contract

年 月 日

株式会社 コルグ 御中

スタジオ･エクストリーム会員登録に関する保護者同意書

スタジオ･エクストリーム では未xx者の方に「同意書」提出をお願いしております。

保護者の方のご理解をお願いいたします。

私 、                      は 、 私 の 被 保 護 者 ( 使 用 者 )が、

スタジオ･エクストリーム会員として登録することに同意するとともに、別紙に定めるスタジオ・エクストリーム会員規約を遵守することを約束します。

被保護者(使用者) 氏名     

被保護者(使用者) 生年月日 年 月 日生 歳保護者氏名（本人自署）            印

保護者住所 〒

電話番号        

● 18 歳未満の方は保護者の「同意書」が必要になります。

● 「同意書」は万年筆もしくはボールペンで、すべて保護者の方がご記入ください。

● 印鑑はインク内蔵タイプ（シャチハタなど）以外を使用してください。

● 小学生以下の方が入会される場合、お申し込みは保護者同伴にてお願いいたします。