R145 03 88 LF
団体総合生活補償保険加入申込票 兼 被保険者明細書 兼 健康状態告知書（標準型）
R145 | 03 | 88 | LF |
000 AAA 020
センター送付
前契約代表証券番号
994
※印の項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、十分にご確認のうえご回答（記入）ください。
ただし、「生年月日」・「年令」・「健康状態告知」欄は「所得補償特約」、「医療費用補償特約」をセットされない場合、告知事項に該当しません。「職業名・職種名」欄は「交通事故危険のみ補償特約」をセットされる場合、告知事項に該当しません。
私（申込人）は、自分が所属する企業または団体に対して、当該企業または団体が引受保険会社（共同保険契約の場合は共同保険会社を含みます。以下同様とします。）と締結する団体保険契約への加入を、以下のとおり依頼します。以下加入申込票に記載のない加入条件（適用約款・特約、保険期間、保険金額など）は、当該企業または団体により定められているものであることを確認します。私および被保険者は、団体保険契約に関する
＜ご記入にあたって＞
354 ○5
保 険 契 約 者 （ 団 体 名 ）
情報を引受保険会社に提供することに同意します。また、私および被保険者は引受保険会社に提供された情報が、適切な保険の引受、万一保険事故が発生した場合の円滑かつ適切な保険金の支払い、保険契約に付帯されるサービスの提供のほか、保険制度の健全な運営（再保険契約に伴う諸手続きを含みます。）、更改のご案内、商品提案、グループ会社（海外にあるものを含みます。）および提携先への商品・サービスの提案・提供等に利用されることに同意します。
申込人 加入者 | 加入申込日 | 010 令和Ｒ 年 月 日 | 011 電話番号 | － | － | |||||
住所 | 012 郵便番号 〒 － | 317 カナ | ||||||||
399 漢字 | ||||||||||
氏名 | 307 カナ | |||||||||
「ご加入内容確認事項」について確認するとともに、個人情報の取扱いに同意のうえ加入を申し込みます。 | フルネームでご署名ください。 漢字 341 自 | 署 | 980 生年月日 大正Ｔ | 昭和Ｓ 年 | 平成Ｈ 月 | 令和Ｒ 日 | ||||
018 所属名 カナ | 019 所属コード | 017 社員番号 | ||||||||
（引受保険会社は、あいおいニッセイ同和損害保険株式会社となります。なお、詳細は弊社ホームページxxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx.xx/xxxxxxxx。）
1.◎年令は保険始期日時点の年令をご記入ください。（保険期間の中途で加入される場合も、中途加入日時点ではなく、団体契約の保険始期日時点の年令をご記入ください｡）
代表証券番号
部店課支社 | 代理店･扱者/仲立人 | 団体コード |
2.職種コードは裏面または別紙をご参照ください。
3.被保険者住所が申込人（加入者）の住所と同じ場合、「申込人住所と同じ」に
（
○印をしてください｡
保 | 険 | 期 | x |
xx令和 | 年年 | 月月 | 日から日まで |
098 加入者番号 | |||||||||
099 | 前契約加入者番号 |
L05 | 加入者識別コード |
必ずご記入ください。
被 保 険 者 ご 本 人
）
符号
390
申込人住所と同じ
VBT
１
住所
申込人住所と異なる場合は必ずご記入ください｡
H41 カナ
L68
漢字
４
３
２
576 ※職業名・職種名 カナ
オ プ シ ョ ン
基本セット
（必須加入） １
300
セット名
LJW※職種コード
（3桁以内の英数字）
（注1）あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 宛
裏面または別紙の健康状態告知書質問事項に対する下記回答は事実に相違ありません。告知内容が事実と相違していた場合、保険契約を解除され保険金のお支払いを受けられないことがあることに同意します。また、個人情報の取扱いに同意します。
「健康状態告知についてのご案内」を受け取り、内容を了解しました。
（注2）傷害死亡保険金受取人を指定する場合のみご記入ください。
被保険者が未xxの場合、親権者を傷害死亡保険金受取人に指定することはできません。
（注3）父母、子、祖父母、xおよび兄弟姉妹をいいます。
質 問 ３
質 問 ２
質 問 １
加 入 セ ッ ト 選 択 欄
（注4）企業等の保険金受取に関する特約をセットする場合は、この特約により傷害死亡保険金受取人に支払う旨が規定されているその他の保険金を含みます。
※ 健 康 状 態 告 知 書 質 問 事 項 回 答 欄
５
特定疾病等対象外欄
506 疾病コード
507 疾病・症状名 カナ（R0の場合のみ記入）
303 ※◎年令
x 才
323 ※生年月日 大正 Ｔ 昭和 Ｓ 平成 Ｈ 令和 Ｒ
年 月 日
署
（上記（注1）をご確認のうえ、必ず被保険者ご本人がフルネームでご署名ください。告知時における被保険者ご本人の年令が満15才未満の場合には、親権者のうちいずれかの方がご署名ください｡）
LW8 告知日
L40 家族構成人数
傷害
L18 ◆団体との関係
口
口
口
口
口
※ 告 知 者 ご 署 名 欄
口
572
口 数
所得
312 ※職種コード
J04 カナ
氏名
L1A
はい １
いいえ ２
LKH
はい １
いいえ ２
LKA
はい １
いいえ ２
裏面または別紙の「健康状態告知書質問事項」の〈病気・症状一覧表〉から該当するものを右記にご記入ください。
L67
漢字
302 性別
男 １
女 ２
名
573 職種級別
LJX 職種級別
令和Ｒ 年 月
日
自
育 英 費 用
傷 害 死 亡 保 険 金 受 取 人 特に指定のない場合には、傷害死亡保険金受取人は、被保険者の法定相続人となります。（注2）
55W 氏名 カナ
59X カナ
扶養者
被保険者
55X
氏名 漢字
55Y 生年月日
昭和 Ｓ 平成 Ｈ 令和 Ｒ
年 月
日
※他の保険契約等
同種の危険を補償する他の保険契約等（被保険者が同一であり、タフ・ケガの保険、団体総合生活補償保険等の身体のケガに対して保険金が支払われる他の保険契約等をいい、積立保険を含みます｡）がありますか。「あり」の場合、
「あり」に○印のうえ、必ず「合計保険金額」欄にご記入ください。（ご記入のない場合、「なし」と回答したこととなります。）
（注）他の保険会社等における契約を含み、団体契約、生命保険契約、共済契約
Y34
勤務先
2
31M 被保険者との関係
配偶者・２親等内の血族（注3）
1
その他
4
氏名 漢字
漢字
氏名
住所
55C 氏名 カナ
56C
56H カナ
あり
保険金請求歴（注）他の保険会社等への保険金請求を含みます｡
過去３年以内にケガで保険金（合計して
５万円以上）を請求または受領したことがありますか｡
56F
漢字
553 上記「その他」の場合具体的にカナで記入
＜被保険者のご署名＞傷害死亡保険金受取人指定に関する同意
55E
傷害死亡保険金は左記受取人に支払われることに同意します。（注4）
（被保険者ご本人がご署名ください｡）
和
自 署 令
その他の項目（被保険者項目のみ記入可） | |
項目№ | x x |
１年 10
Y37
を含みます。
合計保険金額
Y36
あり
傷害入院保険金日額
傷害死亡･後遺障害保険金額
会社名
１
傷害通院保険金日額
回数
合計金額
T28
◆団体との関係
通 信 欄
下記該当の数字（いずれか1つ）をご記入ください。
万円
円
円
回
円
加 入 者 特 記 事 項 カ ナ
331
月
団体の
１：構成員（子会社・関連会社の構成員、退職者を含む）
０：会員企業等の役員・従業員
上記「１」または「０」の
２：配偶者 ３：こども ４：両親
５：兄弟姉妹 ６：同居の親族 ７：使用人
XJY | 告知社内処理日 | |||
平成 Ｈ | 年 | 令和 Ｒ | 月 | 日 |
R50 | 合計保険料（分割払の場合は１回分） |
円 | |
L92 | 初年度加入日 | ||||
昭和 Ｓ | 年 | 平成 Ｈ | 月 | 令和 Ｒ | 日 |
１日以降始期契
に使
【PDF】（31-154）（191001）保険会社用 傷害［４］１ 用
健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄記入要領
ご注意
団体総合生活補償保険の所得補償または医療費用補償のいずれかに今回新たに加入する方、および継続して加入する場合で保険金額の増額、特定疾病等を補償対象外とする条件の削除など補償内容を拡大する契約条件の変更を伴う方は、加入申込票兼被保険者明細書の健康状態告知書質問事項回答欄に告知日と下記の質問事項に対する回答をご記入ください。
●継続して加入する場合で、補償内容を拡大する契約条件の変更がない方は、健康状態告知書質問事項回答欄へのご記入は不要です。
●被保険者ご本人（補償の対象となる方）がご回答ください。ただし、満年令が15才未満の被保険者については、親権者の方がご回答ください。
●各質問に該当する場合は「はい」に、該当しない場合は「いいえ」に○印をしてください。
質問事項
・質問事項に対する回答の記載がない場合や回答内容が事実と異なっている場合は、ご契約が解除され保険金が支払われないことがあります。
・ご回答の内容によっては、保険契約をお引き受けできない場合や「特定疾病等補償対象外」等の特別な条件を付けてお引き受けする場合があります。あらかじめご了承ください。また、特定疾病等補償対象外の場合には、次年度以降も原則として同条件でのご継続となります。
・ご回答の内容にかかわらず、加入初年度契約の保険期間の開始時より前に原因が発生した病気やケガについては、保険金をお支払いできません（ご加入後 365日を経過した場合は保険金をお支払いできることがあります）。
・継続して加入する方で、「疾病コード」欄に下記「病気・症状一覧表」の群名コード以外のコードが印字されている場合の補償対象外となる病気・症状の範囲は、別紙「健康状態告知書質問事項回答欄の解説」に記載していますのでご確認ください。
団体総合生活補償保険
＜所得職種コード一覧＞
＜質問1＞
「がん「」糖尿病」に関するご質問
所得補償または医療費用補償の加入を希望する方はご回答ください。
●以下の①、②いずれかに該当する項目はありますか。
①今までに「がん（」悪性新生物をいい、上皮内がん・肉腫・白♛病・悪性リンパ腫・骨髄腫などの悪性腫ようを含みます）にかかったことがある。または、現在医師から「がん」の検査を受けるように指示されている。
②今までに医師から「糖尿病「」高♛糖症「」耐糖能異常」と診断されたことがある。または、現在医師からこれらの検査を受けるように指示されている。
群名コード
はい
いいえ
疾病を補償する契約はお引き受けできません。ご了承ください。
健康状態告知書質問事項回答欄の質問1は「いいえ」に○印をしてください。
病気・症状が「病気・症状一覧表」の甲欄に該当する方
職種コード | 職業名・職種名 |
011 | 研究者・研究員 |
技術者（技師・監督を含みます。） | |
021 | 金属精錬、化学、窯業、食品、農業、電気 |
022 | 鉱山 |
023 | 航空機（搭乗する方は除きます。） |
024 | 土木、建築 |
025 | 造船 |
026 | 上記以外の技術的な業務に従事する方 |
031 | 教員・教師・講師 |
医療保健技術者 | |
041 | 医師、歯科医師、獣医師 |
042 | 薬剤師 |
043 | 船医 |
044 | 保健師、助産師、♛護師（見習を含みます。） |
045 | マッサージ師、指圧師、はり師、きゅう師、骨つぎ師、柔道整復師 |
049 | 上記以外の技術的、専門的な医療、保健衛生の業務に従事する方 |
051 | 芸術家・芸能家 |
061 | 職業スポーツ家 |
その他の専門的職業従事者 | |
071 | 弁護士 |
072 | 裁判官、判事、検事、司法書士、行政書士 |
073 | 公認会計士 |
074 | 税理士、社会保険労務士、弁理士、中小企業診断士、技術士、計理士等 |
075 | 記者、編集者（戦争通信員は除きます。）、文芸家、著述家、評論家、宗教活動に従事する方、社会福祉事業に関する専門的な業務に従事する方、カメラマン （戦争カメラマンは除きます。）、写真家（撮影技師、助手等を含みます。）、検査員（農薬、肥料、生糸等）、土地家屋調査士、不動産管理士、不動産鑑定士 |
076 | 乗馬教師、馬術教師、馬調教師、犬訓練士、武道師範、スキーインストラクター、テニスインストラクター、ゴルフインストラクター、フェンシング師範、自動車教習所教員、ピアノ調律師、上記以外の専門的な業務に従事する 方 |
111 | 管理的職業従事者 |
121 | 一般事務従事者 |
131 | 作業的事務員 |
141 | 商品販売従事者 |
191 | その他の販売従事者 |
211 | 農耕作業者 |
221 | 養蚕作業者 |
231 | 養畜作業者 |
241 | 林業作業者 |
251 | その他の農林業作業者 |
261 | 漁業作業者 |
271 | 採掘作業者 |
311 | 鉄道関係従事者 |
321 | 船舶関係従事者 |
331 | 自動車運転者 |
341 | 航空機客室乗務員、航空機整備員（注） |
351 | その他の運輸従事者 |
361 | 通信従事者 |
411 | 金属材料製造作業者 |
421 | 金属加工作業者 |
431 | 電気機械器具組立・修理作業者 |
441 | 輸送機械組立・修理作業者 |
442 | 船舶組立工 |
451 | 計器・光学機械器具組立・修理作業者 |
491 | その他の機械組立工・修理作業者 |
511 | 製糸・紡織作業者 |
521 | 裁断・縫製作業者 |
531 | 木・竹・草・つる製品製造作業者 |
541 | パルプ・紙・紙製品製造作業者 |
551 | 印刷・製本作業者 |
611 | ゴム・プラスチック製品製造作業者 |
621 | かわ・かわ製品製造作業者 |
631 | 窯業・土石製品製造作業者 |
641 | 飲食料品製造作業者 |
651 | 化学製品製造作業者 |
711 | 建設作業者（陸上） |
712 | 建設作業者（海上） |
721 | 定置機関・機械および建設機械運転作業者 |
731 | 電気作業者 |
741 | 技術補助員 |
791 | その他の技能工、生産工程作業者 |
811 | 保安職業従事者 |
821 | 家事サービス職業従事者 |
831 | 個人サービス職業従事者 |
911 | 家事従事者 |
891 | その他のサービス職業従事者 |
911 | いずれにも入らない方 |
病 気 ・ 症 状 一 覧 表 | ||||||||||
A群 | B群 | C群 | D群 | E群 | F群 | H群 | I群 | K群 | ||
A1 | X1 | C1 | D1 | E1 | F1 | H1 | Y1 | |||
脳・循環器系の疾病 | 呼吸器系の疾病 | 消化器系の疾病 | 肝臓系の疾病 | 胆のう・すい臓系の疾病 | 腎臓・泌尿器系の疾病 | 婦人科系の疾病 | 骨・筋肉の疾病 | その他の疾病 | ||
甲欄 | ●脳卒中（脳出♛、くも膜xx♛、脳こうそく、脳 ♛栓、脳塞栓、一過性脳虚♛発作（TIA）など） ●脳腫よう ●狭心症 ●動脈硬化症 ●心筋症 ●動脈狭窄症 ●心不全 ●動脈瘤 ●心筋こうそく ●心臓弁膜症 | ●肺がん ●咽頭がん ●結核 ●肺気腫 ●間質性肺炎 ●肺線維症 ●気管支ぜん息 | ●胃・腸のがん ●食道がん ●かいよう性大腸炎 ●クローン病 | ●肝臓のがん ●肝硬変 ●慢性肝炎 ●B型肝炎 ●C型肝炎 | ●胆のう・すい臓のがん ●すい炎 | ●腎臓・膀胱・前立腺の がん ●慢性腎不全 ●慢性腎炎 ●ネフローゼ ●のう胞腎 ●尿毒症 | ●子宮がん ●卵巣がん | ●リウマチ（関節リウマチ、リウマチ熱、リウマチ性心疾患） ●脊椎カリエス ●後縦靱帯骨化症 ●筋ジストロフィー症 ●重症筋無力症 | ●精神障害（うつ病などの精神病や神経症、アルコール・薬物依存症を含みます）・非器質性睡眠障害・心因反応・知的障害・発達障害 ※1 ●膠原（こうげん）病 ●♛友病 ●カリエス ●厚生労働省指定の難病 （ただしメニエール病を除きます）※2 | |
乙欄 | ●高♛圧症（医師の治療を受けている場合、または治療を受けていない場合でも最低 ♛圧110ミリ以上の場合） ●高脂♛症・脂質異常症 （高コレステロール♛症を含みます） ●不整脈（心房・心室細動、心室頻拍、脚ブロックなど） ●先天性心疾患（心房・心室中隔欠損症、動脈xx存症、大動脈縮窄症、ファロー四徴症など） | ●肺炎 ●じん肺 ●けい肺 ●肺のう胞 ●自然気胸 ●慢性 気管支炎 ●気管支拡張症 ●胸膜炎 （肋膜炎） | ●胃・腸のかいようまたは ポリープ | ●急性肝炎 ●肝肥大 ●黄疸 | ●胆のう ポリープ ●胆のう炎 ●胆石（症） ●胆管結石 | ●急性腎不全 ●急性腎炎 ●腎う炎 ●腎臓・膀胱・尿路などの結石 ●前立腺肥大症 | ●子宮筋腫 ●子宮内膜症 ●子宮腺筋症 ●子宮頸部異形成 ●卵巣のう腫 | ●関節炎 ●骨髄炎 ●神経痛 ●頸肩腕症候群 | ※1：具体的には、平成6年 10月12日総務庁告示第75号に定められた分類項目中の分類コードＦ00からＦ99に規定されたものとし、分類項目の内容については厚生労働省大臣官房統計情報部編 「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD －10（2003年版）準拠」によります。 ※2：メニエール病は「疾病・症状名」欄に病名を記載することで加入いただけます。 | |
お引き受けできません。ご了承ください。
病気・症状が「病気・症状一覧表」の乙欄に該当する方
該当群（A～I群）の甲欄および乙欄に記載の病気・症状すべてを特定疾病等補償対象外としてお引き受けします。健康状態告知書質問事項回答欄の質問2の「はい」に○印のうえ、「疾病コード」欄に該当する群名コード（A1～Y1）をご記入ください。
（例）
＜質問2＞
最近の健康状態・既往症に関するご質問
所得補償または医療費用補償の加入を希望する方はご回答くださ はい
い。
＊病気・疾病名が不明な方や検査等の結果待ちの方は、病気・疾病名が判明するまではお引き受けできません。
●以下の①～③いずれかに該当する項目はありますか。
①最近3か月以内に、医師の診察・検査・治療（医師の指示
による服薬を含みます）を受けたこと、または検査・治療・ いいえ
入院・手術をすすめられたことがある。
②過去2年以内に、健康診断・人間ドックまたは医師による診察の結果、異常（要検査・要精密検査・要治療・要経過観察）を指摘されたことがある（検査や治療の結果、「異
質問2の①～③に1つでも該当する項目がある場合は、
病気・症状により、右のいずれかのお取扱いとなります。
健康状態告知書質問事項回答欄の質問2は「いいえ」に○印をしてください。
xxしている場合は告知不要の病気・症状
X1
「病気・症状一覧表」に該当する病名がないx
xx病気・症状のみを特定疾病等補償対象外としてお引き受けします。
健康状態告知書質問事項回答欄の質問2の
「はい」に○印のうえ、「疾病コード」欄にR０、
「疾病・症状名」欄に病名をカナでご記入ください。
（例） R 0
コウジョウセン キノウテイカショウ
病気・症状名が不明な方や
【記入例】
パーキンソン病関連疾患、全身性エリテマトーデス、全身性強皮症、皮膚筋炎／多発性筋炎、特発性♛小板減少性紫斑病、網膜色素変性症、脊髄小脳変性症（多系統萎縮症を除く。）、 サルコイドーシス、ベーチェット病、原発性胆汁性肝硬変 など
厚生労働省指定の難病の例（2019年3月現在）
質問3は女性のみご回答ください
常なし」となった場合を除きます）。
③過去5年以内に、入院したこと、または手術（内視鏡手術等を含みます）を受けたことがある。
※ただし、後遺症のないケガおよび右記「xxしている場合は告
感冒（かぜ）、インフルエンザ、急性胃腸炎、急
性へんとう炎、急性咽頭炎、急性喉頭炎、急性気管支炎、急性虫垂炎、急性中耳炎、外耳炎、結膜炎、花粉症、アレルギー性鼻炎、じんましん、そけいヘルニア、虫歯
検査等の結果待ちの方
病気・症状名が判明するまではお引き受けできません。ご了承ください。
知不要の病気・症状」に該当する病気・症状は告知不要です。
＜質問3＞
女性の方へのご質問
はい
医療費用補償の加入を希望する女性の方のみご回答ください。
●以下の①、②いずれかに該当する項目はありますか。
①今までに妊娠または分娩に伴う病気・症状（帝王切開を
「妊娠または分娩に伴う病気・症状」※ を補償対象外としてお引き受けします。
コウジョウセン キノウテイカショウ
R 0
①または両方に
該当される方
※具体的には、平成6年10月12日総務庁告示第75号に定められた分類項目中の分類コードO00からO79、O81か
64
らO99に規定されたものとし、分類項目の内容については（例）厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死
因統計分類提要ＩＣＤ－10（2003年版）準拠」によります。
健康状態告知書質問事項回答欄の質問3の「はい」に○印のうえ、「疾病コード」欄に「64」をご記入ください。
②にのみ
該当される方
「補償開始日から1年以内に発病した妊娠または分娩に伴う病気・症状」を補償対象外としてお引き受けします。
含みます）で医師の治療を受けたことがある。
※下記「妊娠または分娩に伴う病気・症状の例」を参照ください。
異常妊娠（子宮外妊娠など）、異常分娩（帝王切開分娩など）、妊娠悪阻（つわりの重いもの）、妊娠高♛圧症候群（妊娠中毒症）、流産、早産、切迫流早産 など
妊娠または分娩に伴う病気・症状の例
②現在、妊娠している。
職種コード | 職業名・職種名 | 職種コード | 職業名・職種名 | 職種コード | 職業名・職種名 |
01 | 技術者（技師、監督を含みます） | 61 | 金属製造加工作業者 | 78 | 電気作業者 |
02 | 教員 | 62 | 電気機械器具組立・修理作業者 | 79 | その他の技能工・生産工程作業者 |
03 | 保健医療従事者 | 63 | 輸送機械組立・修理作業者 | 81 | 保安職業従事者 |
04 | 芸術家、芸能家 | 64 | 計器・光学機械器具組立・修理作業者 | 86 | サービス職業従事者 |
05 | 職業スポーツ家（注１） | 65 | その他の機械組立・修理作業者 | 91 | 有職者以外(主婦・学生等） |
06 | その他の専門的職業従事者（注１） | 66 | 製糸・紡織作業者 | ||
11 | 事務従事者 | 67 | 裁断・縫製作業者 | ||
21 | 販売従事者 | 68 | 木・竹・草・つる製品製造作業者 | ||
31 | 農林業作業者 | 69 | パルプ・紙・紙製品製造作業者 | ||
36 | 漁業作業者 | 70 | 印刷・製本作業者 | ||
41 | 採鉱・採石作業者 | 71 | ゴム・プラスチック製品製造作業者 | ||
51 | 自動車運転者（助手含みます） | 72 | 革・革製品製造作業者 | ||
52 | 船舶関係従事者（漁労船以外の船舶乗船者） | 73 | 窯業・土石製品製造作業者 | ||
53 | 航空機関係従事者（航空機搭乗者） | 74 | 飲食料品製造作業者 | ||
54 | その他の運輸従事者（注２） | 75 | 化学製品製造作業者 | ||
55 | 通信従事者（船舶・漁労船乗船者、航空機搭乗者 を除きます）（注３） | 76 | 建設作業者 | ||
77 | 定置機関・機械および建設機械運転作業者 | ||||
＜傷害職種コード一覧＞
いいえ
※上記の条件は初年度加入時から1年間の限定であり、 2年目以降は適用されません。
健康状態告知書質問事項回答欄の質問3の「はい」に○印のうえ、「疾病コード」欄に「99」をご記入ください。
健康状態告知書質問事項回答欄の質問3は「いいえ」に○印をしてください。
（例）
99
「疾病・症状名」欄に病名を記載する場合のご注意 － 「病気・症状一覧表」に該当する病名がないことをご確認ください。
「病気・症状一覧表」の甲欄、乙欄に該当する病気・症状の具体名を「疾病・症状名」欄に記入して加入した場合は、加入申込票兼被保険者明細書提出後であっても、保険期間の開始時から条件を訂正することまたはご加入の取り消しをすることがあります。
（190401（）2019年1月承認）GN18D010911（V02-901）xx（標準型）③
（注１）ご加入にあたっては、取扱代理店または当社にお問い合わせください。
（注２）自動車（二輪自動車（オートバイ）を除きます）を用いて配達・宅配作業に従事する場合は、職種コード51に該当します。
（注３）自動車（二輪自動車（オートバイ）を除きます）を用いて郵便物・電報の集配作業に従事する場合は、職種コード51に該当します。
（注）航空機乗組員または航空機使用事業従事者、自家用航空機関係乗組員の方は、取扱代理店または当社にご照会ください。
健康状態告知についてのご案内 健康状態告知書質問事項回答欄の記入にあたり重要な事項をご説明します。
健康状態告知書質問事項回答欄を記入する前に必ずご覧ください。
告知の内容が正しくないと､ご契約が解除され保険金をお支払いできない場合があります。以下の説明をすべてご確認・ご理解のうえ正しい告知をお願いします。
しっかり確認して、
告知しないとね。
なお、被保険者ご本人とは、加入申込票兼被保険者明細書の被保険者欄に記入された方をいいます。
※本紙はお客さまご自身で確認するための帳票です。ご提出の必要はありません。
団体総合生活補償保険
※『加入申込票兼被保険者明細書の写し』と『健康状態告知についてのご案内（』本紙）、『重要事項のご説明契約概要のご説明・注意喚起情報のご説明』はお客さまの控えとなりますので、大切に保管してください。
お客さまチェック欄
1 告知の重要性
健康状態告知はxxな保険契約の引受判断のための重要な事項ですから、必ず被保険者 ご本人が、｢事実を｣ ｢ありのままに｣ ｢もれなく｣ お答えください。
（注）告知時における被保険者ご本人の年令が満15才未満の場合には、その親権者の方がお答えください。
チェック欄 2 正しく告知しなかった場合の取扱い
お客さま
告知する事項は別紙「健康状態告知書質問事項」に記載しています。もし、故意または重大な過失によって、これらについて事実を告知しなかったり、事実と異なることを告知した場合、告知を受領した保険契約の保険期間の開始時（補償の開始時）（注）から1年以内であれば、引受保険会社は「告知義務違 反」としてご契約を解除することがあります。
保険期間の開始時から1年を経過していても、告知のなかった事実、または告知の内容と異なる事実に基づく保険金支払事由が保険期間の開始時から1年以内に発生していた場合には、ご契約を解除することがあります。また、「告知義務違反」の内容が特に重大な場合、保険期間の開始時からの経過期間に関係なく保険契約を『詐欺による取消し』とすることがあります。
（注）継続契約の場合は、継続されてきた最初の保険期間の開始時となります。
告知義務違反により ○ 解除後の補償はなくなり、たとえ保険金支払事由が発生していても保険金をお支払いすることはできません。
ご契約が解除された場合 ※ただし、「解除前に発生した保険金支払事由」と「解除の原因となった事実」との因果関係がない場合には、保険金をお支払いすることがあります。
『詐欺による取消し』 ○ 保険期間の開始時期から補償がなくなるため、たとえ保険金支払事由が発生していても保険金をお支払いすることはできません。となった場合 ○ 既に払い込んだ保険料は返還できません。
お客さまチェック欄
3 書面によるご回答のお願い
質問事項へのご回答は、保険会社の引受判断上、重要な事項のため、取扱代理店への口頭によるご回答ではなく、書面にてご回答くださるようお願いします。
※健康状態告知書質問事項回答欄は加入申込票兼被保険者明細書の一部となっています。取扱代理店は保険契約の告知受領権を有していますが、取扱代理店に口頭でご回答されても告知をしたことになりませんのでご注意ください。
お客さまチェック欄
4 傷病歴等を告知した場合の取扱い
引受保険会社では、ご加入者間のxx性を保つため、お客さまのお身体の状態すなわち保険金等のお支払いが発生するリスクに応じた引受対応を行っています。
ご回答の内容によっては、保険契約をお引き受けできない場合や「特定疾病等補償対象外」等の特 別な条件を付けてお引き受けする場合があります（傷病歴等がある方をすべてお断りするものではなく、また、傷病の状況によっては特別な条件を付けずにお引き受けできる場合があります）。
● 傷病歴等を告知した場合の取扱い (加入条件について、告知の内容から、以下のいずれかとさせていただきます)
1 特別な条件なしで
お引き受けします。
2 特定疾病等を補償対象外とする
条件でお引き受けします。
3 お引き受けできませんので
ご了承ください。
お客さまチェック欄
5 告知内容を確認させていただく場合があります。
お申込み後または保険金請求の際、告知内容について確認させていただく場合があります。
お客さまチェック欄
6 お客さまによるご契約内容の確認について
ご加入後、加入内容について記載した「加入者証」または「加入申込票の写し」で告知内容に誤りがないかのご確認をお願いいたします。
※特定疾病等を補償対象外とする条件での加入については、加入申込票兼被保険者明細書の健康状態告知書質問事項
回答欄の記載によって決定します（加入時に決定し、個別に引受保険会社から加入条件を通知するわけではありませんのでご注意ください）。
※万一、告知内容が事実と異なる場合には、ただちに取扱代理店または引受保険会社までご連絡ください。
それぞれが
しっかり
記入しましょう。
お客さまチェック欄
7 健康状態の告知が必要な方
健康状態告知書質問事項回答欄に回答いただく必要のある方は、以下のいずれかに該当する方です。
● 今回新たに加入する方
● 継続して加入する際に、補償項目を追加などの変更をする方
（注）健康状態に関する告知の対象となる補償項目について、新たな補償を追加する場合、保険金額を増額する場合、保険金支払対象期間を延長する場合、特定疾病等を補償対象外とする条件を変更する場合などが該当します。
※前契約からすべての条件を変更することなく継続して加入する方は、新たに告知する必要はありません。
継 続 し て 加 入 す る 場 合 の 告 知 要 否 チ ェ ッ ク
正しく告知しないと、
保険金が受け取れない場合もあるんだね。
保険金額の増額など補償内容を拡大しますか？
補償内容を拡大する
補償内容は変更なし､または縮小する
健康状態告知が必要です。
現在の特定疾病等を補償対象外とする条件を変更しますか？
補償対象外条件を変更する
補償対象外条件なし､または変更しない
ご注意ください
健康状態告知は不要です。
加入申込票の回答欄へ
記入してください。
保険金額の増額など補償内容の拡大に伴い改めて健康状態告知をした結果、特定疾病等を補償対象外とする条件となった場合、その条件は増額等の拡大した補償部分だけでなく、継続後の補償全体に対して適用されます。
例えばこんな場合･･･
現在は特定疾病等を補償対象外とする条件なしで加入。ただし、先日の健康診断で異常を指摘されている（告知事項に該当する）ケース
現在のご契約
ケース1
継続後のご契約
特定疾病等を補償対象外とする条件なし
前契約と同条件で継続する場合、告知は不
（同条件で継続）特定疾病等を補償対象外とする条件なし
増額
（増額して継続）
ケース2 特定疾病等を補償対象外とする条件なし
告知したら、契約
はどうなるの？
チェック欄
お客さま 8 再告知の取扱い
要で特定疾病等を補償対象外とする条件も付きません。
特定疾病等を補償対象外とする条件が付くと全体に適用される
保険金額を増額する場合は告知が必要です。告知の結果、特定疾病等を補償対象外とする条件が付いた場合は、継続後の補償全体に対して適用します。
特定疾病等を補償対象外とする条件で加入する方は、新たに告知しなおすこと（再告知）によって、継続後の加入条件を変更できることがあります。継続して加入する際には現在の加入条件をご確認ください。
例えばこんな場合･･･ 数年前に告知した際、質問2の「過去5年以内に入院したことがある」に該当したため特定疾病等を補償対象外とする条件となったが、その後一切病気をすることもなく健康を保ち、現時点で告知すればすべての告知回答が「いいえ」となるケース
告知内容を確認
させてください。
※加入申込票兼被保険者明細書の「疾病コード」欄に「A1」～「Y1」のコードが印字されている場合の補償対象外とする疾病の範囲は「健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄 記入要領」または別紙「健康状態告知書質問事項回答欄の解説」の『病気・症状一覧表の解説』をご参照ください。なお、「病気・症状一覧表」にある「A1」～「Y1」以外のコードが印字されている場合の補償対象外とする疾病の範囲は別紙「健康状態告知書質問事項回答欄の解説」の『「特定疾病等対象外欄」に関するご注意』をご参照ください。
※継続後の加入条件を変更する場合は、現在の加入条件にかかわらず、「健康状態告知書質問事項および健康状態告知書質問事項回答欄記入要領」または別紙「健康状態告知書質問事項回答欄の解説」の「病気・症状一覧表の解説」を参照し、再告知してください。
※再告知をした場合は、「1.告知の重要性」から「7.健康状態の告知が必要な方」が適用されますので、ご注意ください。
お客さまチェック欄
9 その他の注意事項
加入後の確認も
大切なのね。
被保険者ご本人が正しく告知をした場合でも、保険期間の開始時より前にケガ、または病気の原因となった事由が生じた場合は、引受保険会社は保険金をお支払いできません（ご加入後1年を経過した場合は保険金をお支払いできることがあります）。
例えばこんな場合･･･ 加入申込み時点では健康だったが、その後保険期間の開始時より前に発病と診断され、保険期間の開始時より後にその病気によって就業不能となったケース
そのほかにも、「重要事項のご説明 契約概要のご説明・注意喚起情報のご説明」には、ご加入に際して特に確認いただきたいことを記載しています。お申込みの前に必ずお読みください。
DX5D-2（190401（）2019年1月承認）GN18D010911（V02-901）xx（標準型）①
健康状態告知書質問事項回答欄の解説 健康状態告知書質問事項回答欄の書き方や用語を説明しています。なお、健康状態告知書質問事項回答欄に記入する前に、別紙｢健康状態告知についてのご案内｣を必ずお読みください。
群名コード
病気・症状一覧表の解説
団体総合生活補償保険
健康状態告知書質問事項は以下のとおりです
＜質問1＞
「がん「」糖尿病」に関するご質問
①について、悪性・良性の区別がつかない場合は、検査結果が出た後にお申込みください。
●以下の①、②いずれかに該当する項目はありますか。
①今までに「がん（」悪性新生物をいい、上皮内がん・肉腫・白
「医師」には歯科医師を含み、柔道整復師・指圧師・鍼灸師は含みません（以下の質問も同様です）。
♛病・悪性リンパ腫・骨髄腫などの悪性腫ようを含みます）にかかったことがある。または、現在医師から「がん」の検査を受けるように指示されている。
②今までに医師から「糖尿病「」高♛糖症「」耐糖能異常」と診断されたことがある。または、現在医師からこれらの検査を受けるように指示されている。
＜質問2＞
最近の健康状態・既往症に関するご質問
●以下の①～③いずれかに該当する項目はありますか。
①最近3か月以内に、医師の診察・検査・治療（医師の指示による服薬を含みます）を受けたこと、または検査・治療・入院・手術をすすめられたことがある。
②過去2年以内に、健康診断・人間ドックまたは医師による診察の結果、異常（要検査・要精密検査・要治療・要経過観
「疾病・症状名」欄記載時のご注意
「要検査」または「要精密検査」の指示を受けており、現在病名が確定していない場合には、検査を受検し、正式な病名（診断名）が確定した後にお申込みください。
（例） 特定疾病等対象外欄
※具体的には、平成6年10月12日総務庁告示第75号に定められた分類項目中の分類コードＦ00からＦ99に規定されたものとし、分類項目の内容については厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要ICD－ 10（2003年版）準拠」によります。
A群 A1 | B群 X1 | 病 気 ･ C群 D群 C1 D1 | 症 状 E群 E1 | 一 覧 F群 F1 | 表 H群 H1 | I群 Y1 | K群 | ||
脳・循環器系の疾病 | 呼吸器系の疾病 | 消化器系の疾病 | 肝臓系の疾病 | 胆のう・すい臓系の疾病 | 腎臓・泌尿器系の疾病 | 婦人科系の疾病 | 骨・筋肉の疾病 | その他の疾病 | |
甲欄 | ●脳卒中(脳出♛､くも膜xx♛､脳こうそく､脳♛栓､脳塞栓、一過性脳虚♛発作 （TIA）など） ●脳腫よう ●狭心症 ●動脈硬化症 ●心臓弁膜症 ●動脈狭窄症 ●心筋症 ●動脈瘤 ●心不全 ●心筋こうそく | ●肺がん ●咽頭がん ●結核 ●肺気腫 ●間質性肺炎 ●肺線維症 ●気管支ぜん息 | ●胃・腸のがん ●食道がん ●かいよう性大腸炎 ●クローン病 | ●肝臓のがん ●肝硬変 ●慢性肝炎 ●Ｂ型肝炎 ●Ｃ型肝炎 | ●胆のう・すい臓のがん ●すい炎 | ●腎臓・膀胱・前立腺 のがん ●慢性 腎不全 ●慢性腎炎 ●ネフローゼ ●のう胞腎 ●尿毒症 | ●子宮がん ●卵巣がん | ●リウマチ（関節リウマチ、リウマチ熱、リウマチ性心疾患） ●脊椎カリエス ●後縦靱帯骨化症 ●筋ジストロフィー症 ●重症筋無力症 | ●精神障害（うつ病などの精神病や神経症、アルコール・薬物依存症を含みます）・非器質性睡眠障害・心因反応・知的障害・発達障害※ ●膠原（こうげん）病 ●♛友病 ●カリエス ●厚生労働省指定の難病 （ただしメニエール病を除きます） |
乙欄 | ●高♛圧症（医師の治療を受けている場合、または治療を受けていない場合でも最低♛圧 １０ミリ以上の場合） ●高脂♛症・脂質異常症（高コレステロール♛症を含みます） ●不整脈（心房・心室細動、心室頻拍、脚ブロックなど） ●先天性心疾患（心房・心室中隔欠損症、動脈xx存症、大動脈縮窄症、ファロ ー四徴症など） | ●肺炎 ●じん肺 ●けい肺 ●肺のう胞 ●自然気胸 ●慢性 気管支炎 ●気管支拡張症 ●胸膜炎 （肋膜炎） | ●胃・腸のかいようまたは ポリープ | ●急性肝炎 ●肝肥大 ●黄疸 | ●胆のう ポリープ ●胆のう炎 ●胆石（症） ●胆管結石 | ●急性 腎不全 ●急性腎炎 ●腎う炎 ●腎臓・膀胱・尿路などの結石 ●前立腺肥大症 | ●子宮筋腫 ●子宮内膜症 ●子宮腺筋症 ●子宮頸部異形成 ●卵巣のう腫 | ●関節炎 ●骨髄炎 ●神経痛 ●頸肩腕症候群 | 厚生労働省指定の難病の例 （2019年3月現在） パーキンソン病関連疾患、全身性エリテマトーデス、全身性強皮症、皮膚筋炎／多発性筋炎、特発性♛小板減少性紫斑病、網膜色素変性症、脊髄小脳変性症（多系統萎縮症を除く。）、サルコイドーシス、ベーチェット病、原発性胆汁性肝硬変 など |
「脳卒中」について
●心脳内の♛管の障害で急激に発症する病気の総称です。脳出♛（♛管が破れること）や脳こうそく（♛管が詰まること）は脳卒中の一種です。
「不整脈」について
●心臓の拍動に早い（頻脈）、遅い（徐脈）、不規則（期外収縮）などの異常が生じることをいいます。
「精神障害」について
●精神障害には、「うつ病「」躁病「」統合失調症」などの精神病、「パニック障害「」適応障害」などの神経症などが含まれます。
厚生労働省指定の難病について
●具体的な例は左表のとおりですが、最新の内容は「難病情報センター」ホームページ（xxxx://xxx.xxxxxxx.xx.xx/）をご確認ください。
●なお、メニエール病は「疾病・症状名」欄に病名を記載することで加入いただけます。
誤った記載例 | 解説 |
ミギメハクナイショウ（右目白内障） | 部位の左右などは特定せず、病名のみ「ハクナイショウ」のように記載してください。 |
コウジョウセン（甲状腺） | 部位名でなく、病気・症状名を記載してください。 |
イセツジョジュツ（胃切除術） | 手術名でなく、原因となった病名を記載してください。 |
ハツネツ（発熱） | 原因となった病名を記載してください。 |
上記「病気・症状一覧表」に該当する病気・症状がない場合、その病気・症状の具体的名称を「疾病・症状名」にカナでご記入ください。「病気・症状一覧表」の甲欄、乙欄に該当する病気・症状の具体名を「疾病・症状名」欄に記入してご加入した場合は、加入申込票兼被保険者明細書の提出後であっても、保険期間の開始時から条件を訂正することまたはご加入の取り消しをすることがあります。
察）を指摘されたことがある（検査や治療の結果、「異常なし」となった場合を除きます）。
③過去5年以内に、入院したこと、または手術（内視鏡手術等を含みます）を受けたことがある。
感冒（かぜ）、インフルエンザ、急性胃腸炎、急性へんとう炎、急性咽頭炎、急性喉頭炎、急性気管支炎、急性虫垂炎、急性中耳炎、外耳炎、結膜炎、花粉症、アレルギー性鼻炎、じんましん、そけいヘルニア、虫歯
xxしている場合は告知不要の病気・症状
※ただし、後遺症のないケガおよび下記「xxしている場合は告知不要の病気・症状」に該当する病気・症状は告知不要です。
５０６ 疾病コード R0
「手術」には、内視鏡・腹腔鏡・レーザー・カテーテル・超音波・衝撃波によるものなどを含みます。なお、入院の有無は問いません。
５０７ 疾病・症状名 カナ（R０の場合のみ記入）
コウジョウセンキノウテイカショウ
「特定疾病等対象外欄」に関するご注意
「疾病コード」欄に右記の
「A2」～「Y5」のコードが印字されている場合
該当した病気・症状が
病気・症状名のみをご記入ください。
診断された経緯や状況などは記入しないでください。
継続して加入する方で、「疾病コード」欄に以下の印字がある場合の補償対象外となる疾病の範囲は下表のとおりです。
●「医師の診察・検査」には定期健康診断や保険契約の申込みに伴う医師の診査を含みません。また、診察・検査を受けた結果、「異常なし」となった場合を除きます。
●「医師の治療」には投薬、注射、手術、放射線治療、心理療法、食事療法などを含みます。
●「医師の指示による服薬」とは、医師から薬を処方（指示）されていること（自己判断により服薬していない場合も含みます）をいいます。
※薬には、点眼薬、吸入薬、座薬、自己注射などを含みます。
「医師の診察・検査・治療」について
（例）
属する群全体の病気・
５０７ 疾病・症状名 カナ（R０の場合のみ記入）
A5
５０６ 疾病コード
特定疾病等対象外欄
A2 | 上記「病気・症状一覧表」の【Ａ群】の甲および乙欄記載の病気・症状 | C4 | 胃腸 | ●胃や腸のがん ●食道がん ●胃や腸の かいようまたはポリープ ●腹膜炎 | F5 ★ | 腎臓・ 泌尿器系 | ●慢性腎不全 ●尿毒症 ●ネフローゼ ●のう胞腎 ●腎性高♛圧症 ●腎結核 ●腎臓結石 ●腎う炎 ●尿路結石 ●膀胱炎 ●尿xxx ●尿道炎 ●膀胱結石 ●前立腺炎 ●急性腎炎 ●前立腺肥大症 ●慢性腎炎 | X2 | 上記「病気・症状一覧表」の【Ｂ群】の甲欄および乙欄記載の病気・症状 | |||||
A3 | 脳・循環器系の疾病 | ●脳卒中（脳出♛、くも膜xx♛、脳梗塞、脳♛栓、脳塞栓） ●脳腫よう ●心筋梗塞 ●狭心症 ●動脈硬化症 ●心臓弁膜症 ●心筋症 ●心不全 ●動脈瘤 ●先天性心疾患 ●高♛圧症 ●不整脈 | X3 | 呼吸器系の疾病 | ●肺がん ●気管支ぜん息 ●結核 ●肺線維症 ●慢性気管支炎 ●自然気胸 ●咽頭がん ●肺気腫 | ●間質性肺炎 ●肋膜炎 ●肺のう胞 ●塵肺 ●気管支拡張症 ●珪肺 ●肺炎 | ||||||||
C5 ★ | 消化管系 | ●かいよう性大腸炎 ●クローン病 ●胃腸炎 ●胃かいよう ●大腸炎 ●腸閉塞（イレウス）●腹膜炎 ●腸のかいよう ●食道狭窄 ●十二指腸かいよう | ||||||||||||
G5 ★ | 内分泌・代謝系 | ●糖尿病 ●甲状腺の病気 | ||||||||||||
A4 | 循環器 | ●脳卒中 ●脳出♛ ●脳梗塞 ●脳軟化 ●心臓弁膜症 ●心筋梗塞 | ●狭心症 ●脳♛栓 ●動脈硬化症 ●動脈閉塞症 ●高♛圧症 | |||||||||||
H2 | 上記「病気・症状一覧表」の【Ｈ群】の甲欄および乙欄記載の病気・症状 | X4 | 肺・気管支 | ●結核 ●肺がん ●ぜんそく | ●肋膜炎 ●慢性気管支炎 ●肺気腫 | |||||||||
D5 ★ | 肝臓系 | ●食道静脈瘤 ●慢性肝炎 ●Ｃ型肝炎 ●A型肝炎 ●黄だん | ●肝硬変 ●Ｂ型肝炎 ●急性肝炎 ●肝機能障害 | H3 | 乳房・子宮・卵巣の疾病 | ●子宮がん ●乳がん ●卵巣がん ●子宮筋腫 ●子宮内膜症 ●卵巣のう腫 ●乳腺症 | ||||||||
X5 ★ | 呼吸器系 | ●肺性心 ●気管支拡張症 ●慢性気管支炎 ●間質性肺炎 ●肺結核 ●自然気胸 ●けい肺 ●膿胸 ●肺気腫 ●肺炎 ●じん肺 ●肺梗塞 ●肺のう胞 ●ぜんそく ●肺化膿症（肺膿瘍） ●胸膜炎（肋膜炎） | ||||||||||||
A5 ★ | 循環器系・神経系 | ●脳卒中（脳出♛、脳♛栓、 くも膜xx♛、脳こうそく、脳塞栓、失語症） ●心筋こうそく ●冠不全 ●心臓弁膜症 ●動脈硬化症 ●心筋症 ●脳炎 ●心不全 ●脳膜炎 ●狭心症 ●髄膜炎 ●先天性心臓病 ●不整脈 ●心室細動 ●動脈瘤 ●高♛圧症（最高♛圧１６０mmHg以上または最低♛圧９５mmHg以上） ●低♛圧症（最高♛圧１ ０mmHg未満） | ||||||||||||
H4 | 婦人病 | ●子宮がん ●子宮筋腫 | ||||||||||||
H5 ★ | 婦人科系 | ●子宮筋腫 ●子宮内膜症 ●子宮腺筋症 ●子宮頸管炎 ●子宮付属器炎 ●卵巣のう腫 | ||||||||||||
E5 ★ | 胆のう・すい臓系 | ●胆石 ●すい炎 | ●胆のう炎 | |||||||||||
F2 | 上記「病気・症状一覧表」の【Ｆ群】の甲欄および乙欄記載の病気・症状 | J5 ★ | 眼科系 | ●白内障 ●緑内障 ●網膜、角膜の病気 | ||||||||||
F3 | 腎臓・泌尿器の疾病 | ●腎臓・膀胱・前立腺のがん ●慢性腎炎 ●急性腎炎 ●ネフローゼ ●慢性腎不全 ●尿毒症 ●のう胞腎 ●腎う炎 ●腎臓・膀胱・尿路などの結石 | M2 | 上記「病気・症状一覧表」の【Ｄ群】、【Ｅ群】の甲欄および乙欄記載の病気・症状 | Y5 ★ | 骨・筋肉 | ●リウマチ （関節リウマチ、リウマチ熱、 リウマチ性心疾患） ●脊椎カリエス ●後縦靱帯骨化症 ●筋ジストロフィー症 ●重症筋無力症 ●関節炎 ●骨髄炎 ●神経痛 ●頸肩腕症候群 | |||||||
M3 | 肝臓・ 胆のう・すい臓の疾病 | ●肝臓・胆のう・すい臓のがん ●肝硬変 ●B型肝炎 ●C型肝炎 ●慢性肝炎 ●急性肝炎 ●すい炎 ●胆石（症） ●胆のう炎 ●肝肥大 ●黄疸 | ||||||||||||
C2 | 上記「病気・症状一覧表」の【Ｃ群】の甲欄および乙欄記載の病気・症状 | |||||||||||||
C3 | 消化器系の疾病 | ●胃・腸のがん ●腹膜炎 ●食道がん ●胃腸炎 ●かいよう性大腸炎 ●大腸炎 ●クローン病 ●胃・腸のかいようまたはポリープ | ||||||||||||
F4 | 腎臓・泌尿器 | ●慢性腎炎 ●腎不全 ●急性腎炎 ●腎う炎 ●ネフローゼ ●腎臓のがん ●腎臓・膀胱・尿路などの結石 | ||||||||||||
M4 | 肝臓・ 胆のう・すい臓 | ●肝臓・胆のう・すい臓のがん ●肝硬変 ●胆石 ●肝炎 ●肝肥大 ●胆のう炎 ●すい臓炎 | ||||||||||||
症状の他、右表のコ
ードの下に★が記載された項目は各群の 分類に関わるあらゆる病気・症状が補償対象外となっています。
告知の対象とはならないケース
「疾病コード」欄に右記の
●医師から処方（指示）されていない市販の薬（かぜ薬、胃腸薬など）の服用
●市販のビタミン剤の服用など、病気の治療ではなく健康増進のための行為
●メタボリック健診の指摘
●「xxしている場合は告知不要の病気・症状」に該当する病気・症状の治療
※「xx」とは、症状がなくなり、医師から治療や経過観察の必要がないといわれた状態をいいます。
「62」～「99」「、R0」のコードが印字されている場合
（例）
71
特定疾病等対象外欄
５０７ 疾病・症状名 カナ（R０の場合のみ記入）
５０６ 疾病コード
該当の病気・症状（コード番号）が補償対象外となっています。
＜質問3＞
女性の方へのご質問
●以下の①、②いずれかに該当する項目はありますか。
①今までに妊娠または分娩に伴う病気・症状（帝王切開を含みます）で医師の治療を受けたことがある。
※下記「妊娠または分娩に伴う病気・症状の例」をご参照ください。
異常妊娠（子宮外妊娠など）、異常分娩（帝王切開分娩など）、妊娠悪阻（つわりの重いもの）、妊娠高♛圧症候群（妊娠中毒症）、流産、早産、切迫流早産 など
妊娠または分娩に伴う病気・症状の例
②現在、妊娠している。
「疾病・症状名」欄に疾病名が印字されている場合
「流産」とは、妊娠22週未満で、胎芽・胎児が子宮外に出てしまうこ と（子宮内で死亡している場合を含みます）をいいます。
（例）
５０６ 疾病コード R0
５０７ 疾病・症状名 カナ（R０の場合のみ記入）
コウジョウセンキノウテイカショウ
特定疾病等対象外欄
「早産」とは、妊娠22週目から37週未満の分娩をいいます。
「疾病・症状名」欄に印字された病気・症状が補償対象外となっています。
コード番号 | |||||
62：乳腺症 | 63：異常妊娠・帝王切開・鉗子 分娩・その他の異常分娩 | 64：妊娠・分娩に伴う病気・症状 （帝王切開を含みます） | 67：白内障 | 68：緑内障 | 69：椎間板ヘルニア |
70：腰痛症（ぎっくり腰など） | 71：椎間板ヘルニア・腰痛 （ぎっくり腰を含みます） | 72：頸椎捻挫（むちうち症） | 74：神経痛 | 75：関節リウマチ | 77：慢性副鼻腔炎（蓄膿症）・ 慢性中耳炎 |
78：メニエール病・めまい | 79：メニエール病 | 80：梅毒などの性病 | 81：梅毒・淋病 | 82：自律神経失調症 | 83：悪性貧♛ |
84：痔・脱肛 | 86：高脂♛症 | 87：痛風 | 88：てんかん | 89：貧♛症 | 90：（「疾病・症状名」欄に R0 ：記載した病気・症状） |
91：痔疾 | 92：蓄膿症 | 93：中耳炎 | 94：骨髄炎 | 95：バセドウ病 | 96：頭部外傷による後遺症 |
97：腸閉塞 | 98：職業病 | 99：補償開始日から1年以内に発病した妊娠・分娩に伴う病気・症状 | |||
（190401（）2019年1月承認）GN18D010911（V02-901）xx（標準型）②