Contract

参考資料２

医療コーディネート契約書
委 託 者 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ と 受託者 日本〇〇〇〇株式会社 とは、本書をもって、下記のとおり合意した（以下、この合意を「本契約」という。）。
記
委託者は受託者に対し、医療コーディネート約款 （以下、「本約款」という。）に従った本業務（本約款に定める。）の遂行を委託し、受託者は、委託者が本約款に従うことを条件として、同委託を受託する。
本契約成立の証として本書２通を作成し、各当事者署名又は記名捺印の上、各１通を保有する。
20１2 年 月 日
委託者住 所 氏 名
受託者 住 所 x x x 会社名 日本〇〇〇〇株式会社代表者 代表取締役社長
付添人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ は委託者に本契約及び本約款上の義務を遵守させるとともに、自らも本契約及び本約款上委託者が負う義務を遵守することに同意します。本約款第３５条から第 ４８条についても同意しました。付 添 人 住 所 氏 名
医疗协调合同
经委托方 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 与受托方 日本〇〇〇〇株式会社 协商一致，双方达成如下一致意见（以下称“本合同”）。
记
委托方委托受托方完成医疗协调条款（以下称“本条款”）约定的本业务（xx条款中规定），受托方按照本章程约定条件接受该委托。
作为本合同成立的证明，本合同一式两份，双方当事人签字或盖章后各持一份。
2012 年 月 日
委托方住 所 姓 名
受托方 住 所 东 京 都 公司名称 日本〇〇〇〇株式会社代 表 人
陪同人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 在要求委托方在遵守本合同及本条款约定义务的同时，同意遵守本合同及本条款约定的委托方应承担的义务。同意本条款第三十xxx第四十八条约定。
陪 同 人 住 所姓 名

医療コーディネート約款第１章 総則 第１条（医療コーディネート業務の委託） １ 委託者（以下、「甲」という。）が受託者（以下、「乙」という。）に対し委託する業務（以下、 「本業務」という。）は、下記各号に定めるとおりとする。
⑴ 甲基本情報及び甲医療情報（第３条第１項及び第４条第１項にそれぞれ定義する）に基づき、甲が治療等（第２条に定義する）を受ける医療機関の選定、紹介、受入交渉、治療等の内容の確認、日程調整、受入準備等を行うこと（医療機関の紹介・受入交渉・受入準備）
⑵ 甲が日本に入国し、滞在するためのビザの申請支援及び身元保証を行うこと（医療滞在ビザの申請支援及び身元保証）
⑶ 甲の航空券、甲が日本において利用する交通機関、宿泊先等を手配すること（交通機関、宿泊先等の手配）
⑷ 甲の治療等、滞在等につき必要な通訳を紹介すること（医療通訳の紹介）
⑸ 甲の日本滞在中にトラブル、問合わせ事項等が生じた場合に、２４時間の電話対応を行うこと（２４時間コールサービス）
⑹ 甲の医療機関、交通機関、宿泊先、通訳等に対して支払を代行すること（支払代行）
⑺ 本条第１号から第６号に関連し、別途甲乙定める業務
医疗协调条款第xx 总则 第一条（医疗协调业务委托） １委托方（以下称“甲方”）向受托方（以下称“乙方”）委托的业务（以下称“本业务”）内容如下：
(1)根据甲方基本信息及甲方医疗信息（于第三条第xx及第四条第xx中分别定义），乙方负责有关甲方接受治疗等（于第xxx定义） 的医疗机构的选配、介绍、接收交涉及治疗等内容的确认、调整日程及接收准备等(介绍医疗机构、接收交涉、接收准备)
(2)协助甲方办理有关入日本国境及在日本停留期间的签证及提供身份担保（协助申请医疗签证及身份担保）
(3)筹备甲方机票、甲方在日本期间的交通工具及酒店住宿等事宜（筹备交通工具及酒店住宿等事宜）
(4)为甲方介绍在日本接受治疗等、停留等所需翻译人员（介绍医疗翻译）
(5)对甲方在日本停留期间遇到的纠纷与疑问提供 24 小时电话应对服务（24 小时电话服务）
(6)代甲方支付医疗机构、交通工具、酒店、翻译等费用（代理支付）
(7)甲乙双方另行规定的xx第一项至第六项相关业务

甲及び乙は、医療機関、交通機関、宿泊先等との契約は、乙ではなく、甲が当事者として締結することを確認する。
第２条（日本滞在中の活動） 甲は、本契約が、日本の医療機関において治療（治療のために必要な検査及び検査のための入院を含む。以下同じ。）、検査又はセカンド・オピニオン外来（以下、併せて「治療等」という。）を受けることを主たる目的とするものであることを理解し、したがって、甲と乙との間で別途書面にて合意した事項を除き、日本滞在中、治療等に必要又は関連する活動のみを行うことができることを理解し合意する。但し、甲は、日本滞在中、日本国内において観光を行うことができる。
第３条（甲の基本情報の提供） １ 甲は、別紙１「申込書」所定の全ての事項（以下、「甲基本情報」という。）について正確に記入した上、乙の定める提出予定日までに、これを乙に提供する。 ２ 乙は、甲基本情報に虚偽記載がある場合、直ちに本契約を解除することができる。
３ 前項のほか、乙は、甲基本情報に記載漏れ、不正確な記載等がある場合、甲に対し、追記、訂正等を求めることができるものとし、乙の求める合理的期日内に甲が追記、訂正等を行わなかった場合、乙は直ちに本契約を解除することができる。
第２章 医療機関の紹介・受入交渉・受入準備
第４条（医療情報の提供） １ 甲は、乙の指示に従い、受診歴のある医療機関に対する照会、検査等を行い、当該医療機関から甲の医療情報（診断書、治療経過、既往症、 検査データ及び内服薬一覧表を含むがこれに
甲方及乙方确认，与医疗机构、交通工具、酒店等签订合同的当事人为甲方，并非乙方。
第二条（在日本停留期间的活动） 甲方明确本合同是以在日本医疗机构的治疗（包含治疗检查及入院检查。以下同。）、检查或二次意见 （以下合称“治疗等”）等为主要目的，因此，除甲乙双方另行书面协商一致的事项外，甲方了解并同意在日本停留期间仅可开展治疗等必要或相关活动。但是，甲方在日本停留期间，可以在日本国内进行观光。
第三条（甲方基本信息的提供） １甲方需正确填写附件 1“申请书”上所列全部事项（以下称“甲方基本信息”），在乙方规定的提交日期前，向乙方提交。
２甲方基本信息存在虚假信息的，乙方可立即解除本合同。
３除xx约定外，乙方如发现甲方基本信息存在遗漏或填写不正确的，可以要求甲方追加或更正 等，在乙方要求的合理期限内，xxx进行追加、更正等的，乙方可立即解除本合同。
第二章 医疗机构的介绍、接收交涉、接收准备第四条（提供医疗信息） １甲方遵照乙方指示向曾就诊的医疗机构的进行咨询、检查等，并将从该医疗机构处获取甲方的医疗信息（包括但不限于诊断书、治疗经过、既 往病史、检查数据以及内服药一览表。以下称“甲

限られない。以下、「甲医療情報」という。）を取得し、乙に対しこれを提供する。
２ 甲は乙に対し、十分かつ正確な甲医療情報を提供する。乙は、甲から一旦甲医療情報の提供を受けた場合であっても、甲に対し、更に甲医療情報の提供を要求することができ、甲はかかる要求に従う。
３ 乙は、甲医療情報に虚偽記載がある場合、直ちに本契約を解除することができる。
４ 前項のほか、乙は、甲医療情報に不足、不正確な記載等がある場合、甲に対し、必要な追記、訂正等を行った甲医療情報の提供を求めるこ とができるものとし、乙の求める合理的期間内にこれらの追記、訂正等がなされなかった場 合、乙は直ちに本契約を解除することができ る。
第５条（医師への照会及び情報の取得） １ 甲は、乙の要求に従い、受診歴のある病院、担当医師、これらの連絡先等の情報を提供し、又は当該情報の提供に協力する。
２ 甲は、乙が必要と認めた場合、乙が前項の病院及び医師に照会し、甲医療情報を直接取得することにつき、本契約をもって予め同意する。
第６条（医療情報の翻訳） 甲は、乙が、自ら又は第三者に委託して、甲基本情報及び甲医療情報を翻訳することにつき、本契約をもって予め同意する。
第７条（受入先医療機関の探索・選定） １ 乙は、甲を受け入れて治療等を行う医療機関 （以下、「受入先医療機関」という。）候補に対 して甲基本情報、甲医療情報等を提供することができるものとし、かかる情報等を提供するこ 方医疗信息”）向乙方提供。
２甲方应向乙方提供充分、准确的甲方医疗信息。乙方从甲方处收到甲方医疗信息后，仍可要求甲方提供更加详细的甲方医疗信息，甲方应按要求提供。
３如乙方发现甲方医疗信息存在虚假的，可立即解除本合同。
４除xx约定外，乙方如发现甲方基本信息存在遗漏或填写不正确等的，可要求甲方追加或更正 等，在乙方要求的合理期限内，xxx进行追加、更正等的，乙方可立即解除本合同。
第五条（咨询医师及获取信息） １甲方需要按乙方要求提供或协助提供曾就诊的医院、主治医师等的相关联系方式等信息。
２根据本合同，甲方预先同意乙方在乙方认为必要时可向xx所述医院及医师咨询，直接获取甲方医疗信息。
第六条（医疗信息的翻译） 根据本合同，甲方预先同意乙方自行或委托第三方翻译甲方基本信息及甲方医疗信息。
第七条（搜索、选定接收医疗机构） １乙方可以将甲方基本信息、甲方医疗信息等提供给接收甲方治疗等的候选医疗机构（以下称“接收医疗机构”）。根据甲方提供的相关信息，搜索、 选定接收医疗机构。

とをもって受入先医療機関を探索し、選定する。
２ 乙は、自らの裁量により、複数の受入先医療機関候補に対して前項の提供及び探索を行うことができる。
３ 甲は、日本国内の医療機関に連絡する場合、乙を通じて又は乙の事先の書面による承諾を 得て行うものとし、乙の事先の書面による承諾なく直接日本の医療機関に連絡してはならな い。
第８条（受入先医療機関との調整） １ 乙は、受入先医療機関候補から、治療等の方針、想定所要期間、見積り額、受入可能な日程等（以下、「本治療方針等」という。）の情報を取得し、（必要な場合には）自ら又は第三者に委託して翻訳の上、甲に提供する。
２ 甲は、受入先医療機関候補が作成した本治療方針等に同意し、当該受入先医療機関候補において治療等を希望する場合、乙に対し、その旨を書面（又は甲と乙との間で合意した他の方法）にて通知する。
３ 乙は、前項の通知を受けた場合、速やかに受入先医療機関にその旨を通知する。
第９条（受入準備） １ 乙は、甲から前条第２項の通知を受けた後、受入先医療機関との間で甲の受入日程を調整 する。
２ 乙は、甲の来日前に、自ら又は第三者に委託して、入手可能な受入先医療機関の入院案内、治療説明書、クリニカルパス、治療同意書、検査同意書等の文書を翻訳し、甲に提供する。
２乙方可自行判断向多家候选接收医疗机构提供xx信息，选配适合的接收医疗机构。
３甲方如需与日本国内的医疗机构取得联系，须通过乙方或事先征得乙方书面同意。未经乙方事先书面同意，甲方不得直接与日本的医疗机构联系。
第八条（与接收医疗机构间的协调） １乙方获取候选接收医疗机构的治疗方针、预计疗程时间、报价金额、入院日程等（以下称“本治疗方针等”）信息，（必要时）自行或委托第三方翻译后向甲方提供。
２甲方同意候选接收医疗机构制作的本治疗方针等，决定到该接收医疗机构接受治疗的，应将此意愿书面（或甲乙双方一致认可的其他方法） 通知乙方。
３乙方收到xx通知后应及时通知接收医疗机构。
第九条（接收准备） １乙方在收到甲方前条第二项通知后，应与接收医疗机构协调甲方的接收日程。
２乙方应于甲方赴日前，自行或委托第xxx可以取得的接收医疗机构的住院指南、治疗说明书、临床路径、治疗同意书、检查同意书等文件翻译后向甲方提供。

第３章 医療滞在ビザの申請支援及び身元保証
第１０条（審査） １ 乙は、甲基本情報、甲医療情報その他乙が甲につき得た情報に基づき、乙による甲の身元保証の可否を審査する。
２ 甲の航空機での移動、長時間の移動等の可否については、乙は、甲基本情報、甲医療情報その他乙が甲につき得た情報に基づき、（また、自ら又は甲を通じて受入先医療機関、現地医療機関等にかかる判断につき照会した場合は、その判断を参考にして）乙が判断する。
第１１条（身元保証・医療滞在ビザ申請支援の決定）
１ 乙は、前条の審査及び判断に基づき、その裁量により、甲の身元保証及び医療滞在xxの申請支援を行うか否か、並びに身元保証を行う場合の甲が支払う身元保証金（以下、「本身元保証金」という。）の額を決定し、その結果を甲に通知する。
２ 乙が、乙において甲のために身元保証を行わず、また、医療滞在ビザの申請支援を行わないことを甲に対して通知した場合、本契約は直ちに終了する。
３ 甲は、本条第１項の決定及び第 2 項による本契約の終了に対し、異議を述べることはできない。
第１２条（渡航日程の決定） 甲及び乙は、乙が甲の身元保証及び医療滞在ビザの申請支援を行う旨を決定し、かつ、受入先医療機関を決定した後、受入先医療機関とも協議の上、渡航日程を決定する。
第１３条（甲による医療滞在ビザの申請・取得） 第三章 医疗签证的协助申请及身份担保
第十条（审查） １乙方根据甲方基本信息、甲方医疗信息、及其他从甲方处得到的信息，审查是否可为甲方提供身份担保。
２乙方根据甲方基本信息、甲方医疗信息及其他从甲方处得到的信息（以及自行或通过甲方就关于接收医疗机构、当地医疗机构等的判断进行咨询时，此判断作为参考。）判断甲方是否可以乘坐飞机或长时间在途等。
第十一条（决定身份担保、协助申请医疗签证）
１乙方根据前条的审查及判断，酌情决定甲方的身份担保及协助申请医疗签证是否可行，如需提供身份担保，确定甲方支付身份担保金（以下称“本身份担保金”）的额度后，将结果通知甲方。
２如乙方通知甲方不对甲方提供身份担保或不协助申请医疗签证，本合同立即解除。
３甲方对本条第xx决定及第二款所述合同终止事项不得提出异议。
第十二条（决定出国日程） 甲乙双方决定由乙方对甲方身份担保及协助申请医疗签证，并决定接收医疗机构后，在与接收医疗机构签订协议后，决定出国日程。
第十三条（甲方医疗签证的申请与获取）

１ 乙は、渡航日程の決定後、かつ、第２７条に定める本前払費用の受領確認後、受入先医療機関の受診等予定証明書、身元保証書、日程表、及び在留資格認定証明書（但し必要な場合に限る。）を取得又は作成し、甲に提供する。
２ 甲は、乙から前項の各書類等を受領後、甲の費用で、当該各書類等を甲の居住国の日本国大使館又は日本国領事館に申請し、医療滞在ビザ （以下、「本医療滞在ビザ」という。）の発給を受ける。
３ 甲は、本医療滞在ビザの発給を受けた後、遅滞なくその写しを乙に提供する。
第４章 交通機関、宿泊先等の手配
第１４条（国際及び国内交通機関の手配） １ 乙は、第２７条に定める本前払費用の受領確認後、甲及び受入先医療機関とも協議の上、甲のために航空券及び／又は日本国内の交通機関を手配する。
２ 甲は、乙の事先の書面による同意なく、前項の航空券及び国内交通機関（旅程、便名を含む。）を変更してはならず、当該同意を得て航空券及び／又は国内交通機関を変更した場合には、遅滞なく、乙に対し、変更後の航空券及び／又は国内交通機関を通知する。
第１５条（宿泊先の紹介等）
１ 乙は、甲、受入先医療機関、宿泊先候補とも協議の上、甲に対し、宿泊先候補を紹介する。甲は、当該宿泊先候補の中から宿泊先を決定 し、乙に書面で通知する。
２ 乙は、甲から前項の通知を受けた場合、第２ ７条に定める本前払費用の受領確認後、甲のた １乙方于决定出国日程并确认第二十七条约定的本预付费用到账后，获取并制作接收医疗机构的就诊等预定证明书、身份担保书、日程表及停留资格认定证明书（限于必要时），向甲方提供。
２甲方在收到乙方xx各类文件后，向甲方居住国的日本国大使馆或日本国领事馆递交申请，等待发放医疗签证（以下称“本医疗签证”），费用由甲方承担。
３甲方在得到本医疗签证后，应立即向乙方提供复印件。
第四章 筹备交通工具、酒店等
第十四条（安排国际及国内的交通工具） １乙方在确认第二十七条约定的本预付款到账后， 经与甲方及接收医疗机构协商后，为甲方安排机票及/或日本国内的交通工具。
２未经乙方事先书面同意，甲方不得变更xx约定的机票及国内交通工具（含旅程、航班号），乙方同意甲方变更机票及/或国内交通工具的，甲方须立即将变更后的机票及/或国内交通工具通知乙方。
第十五条（酒店介绍等）
１乙方经与接收医疗机构及候选酒店协商后，向甲方介绍候选酒店。甲方从候选酒店中决定住宿酒店并书面通知乙方。
２乙方收到甲方xx通知，并确认xx第二十七条约定的本预付费用到账后，为甲方预约酒店。

めに宿泊先を予約する。
３ 甲は、乙の事先の書面による同意なく、前項の宿泊先を変更してはならない。
４ 甲は、宿泊料その他の費用を乙又は宿泊先に対して支払う。
第１６条（スケジュール表の作成等） １ 乙は、甲の要望があった場合、スケジュール表の作成、及び来日準備のサポート（プラグアダプタ貸出、携帯端末・データ通信カード貸出、及び受入先医療機関付近の地図の用意）を行 う。
２ 乙は、甲から要望を受けた場合、別途乙の定める「サービス案内」に従って、オプションを手配する。甲は、サービス案内に従って、オプションを利用し、その代金を支払う。
３ 乙は、前２項に定めるサービスの履行について、第２７条に定める本前払費用の受領確認を待ってこれを行うことができる。
第５章 医療通訳の紹介
第１７条（通訳の紹介） １ 乙は、甲に対し、甲の日本滞在期間中に利用可能な医療通訳候補者を紹介する。
２ 甲は、前項の通訳候補者の中から、通訳を選定し、乙に書面で通知する。
３ 乙は、甲から前項の通知を受けた場合、通訳を予約する。但し、乙は、予約について、第２ ７条に定める本前払費用の受領確認を待ってこれを行うことができる。
３未经乙方事先书面同意，甲方不得变更xx酒店。
４住宿费用及其他费用甲方支付给乙方或酒店。
第十六条（制作日程xx） １如xxx要求的，乙方需要制作日程表及协助进行赴日准备（借出转接器、手机、数据通信卡以及接收医疗机构附近的地图）
２乙方基于甲方要求，根据乙方另行制定的《服务指南》准备应对方案。甲方根据《服务指南》使用方案、并支付价款。
３乙方可在确认第二十七条约定的本预付费用到账后履行前 2 款约定的服务内容。
第五章 介绍医疗翻译第十七条（翻译介绍） １乙方向甲方介绍甲方在日本停留期间内可以利用的候选医疗翻译人员。
２甲方从前款候选翻译人员中确定翻译人选，书面通知乙方。
３乙方在收到甲方xx通知后，预约翻译。但是xx可在确认第二十七条约定的本预付费用到账后进行预约。

第６章 ２４時間コールサービス
第１８条（コールサービス） １ 乙は、甲の日本滞在中、甲に対し、日本語、英語、中国語及びロシア語で対応可能な２４時間のコールセンターサービスを提供する。
２ 甲は、日本滞在中にトラブル、問い合わせ事項等が発生した場合、前項のコールセンターを利用するものとし、当該コールセンターに連絡する。
第１９条（出国後の連絡先） 甲は、出国後、治療内容等について乙に連絡する場合は、前条のコールセンターを利用するものとし、当該コールセンターに連絡する。
第２０条（録音） 甲は、本章に関する甲と乙の会話について、乙が録音し、本契約に関連する目的で使用することに本契約をもって同意する。
第７章 入出国及び治療
第２１条（入国） 甲は、乙が要求した場合、当該要求に従い、日本への搭乗前等に検査を行う。乙は、甲が当該検査を拒んだ場合、直ちに本契約を解除することができる。
第２２条（国内移動・宿泊） 甲は、甲と乙との間で別途書面による合意をした場合を除き、第１４条に従って手配された国内交通機関を利用して日本国内を移動し、第１５条に従って手配された宿泊先に宿泊する。
第２３条（連絡） 甲は、日本国内滞在中、乙と連絡可能な携帯電話等の電話番号を乙に開示し又は乙から携帯電話の 第六章 24 小时电话服务
第十八条（电话服务） １甲方在日本停留期间，乙方向甲方提供日语、英语、中文、俄语的 24 小时呼叫中心服务。
２甲方如在日本停留期间发生纠纷及咨询事项，可利用xx所述呼叫中心，与该呼叫中心进行联系。
第十九条（离境后的联系方式） 甲方离境后，如需与乙方就治疗内容等进行联 系，可利用xx所述呼叫中心，与呼叫中心取得联系。
第２０条（录音） 根据本合同，甲方同意乙方将本章相关的甲乙双方对话加以录音，并用于本合同相关目的。
第七章 出入境及治疗第二十一条（入境） 乙方提出要求的，甲方应服从乙方要求于搭乘飞往日本的航班前等进行身体检查。甲方拒绝该项检查的，乙方可立即解除本合同。
第二十二条（国内移动、住宿） 除甲乙双方间另行书面协商一致外，甲方应利用第十四条约定的乙方安排的国内交通工具、居住第十五条约定的乙方安排的酒店。
第二十三条（联系） 甲方在日本国内停留期间，必须将可能与乙方进行联系的手机等电话号码告知乙方，或从乙方处借得

貸与を受けるとともに、乙の求めに応じて乙と連絡を行わなければならない。
第２４条（検査・治療・入院） １ 甲は、乙及び/又は受入先医療機関の指示に従い、受入先医療機関において治療等を受ける。
２ 甲は、受入先医療機関、交通機関、及び宿泊先の定める約款、規則、ルール又は合意事項に従うものとし、また、これらの機関の従業員、スタッフ等及び通訳等に対して、迷惑行為を行ってはならず、その他、別紙２「注意事項及び免責事項」記載の注意事項を遵守する。
第２５条（出国） １ 甲は、本治療等の終了後、日本を出国する。なお、甲は、出国の時期及び方法については、乙の指示及び受入先医療機関の助言に従う。
２ 甲は、本医療滞在ビザに記載された滞在期間を超えて日本国内に滞在してはならない。
３ 甲は、乙の指示に従い、出国後５営業日以内に、出国を証する書面（旅券の写し等）を乙に提供する。
第８章 代金の決定及び支払
第２６条（前払費用の決定） １ 乙は、第８条に従って受入先医療機関及び本治療方針等が決定された後、受入先医療機関から医療費の見積額（以下、「本見積額」という。） に係る情報を取得し、また、受入先医療機関とも協議の上、合理的な預り金額（以下、「本預り金」という。）を決定する。
２ 甲及び乙は、協議の上、下記各号の費用を決定する。 手机时，按乙方要求进行联系。
第二十四条（检查、治疗、住院） １甲方服从乙方及/或接收医疗机构的指示，在接收医疗机构接受治疗等。
２甲方同意遵守接收医疗机构、交通工具及酒店的条款、规定、规则或合意事项，且不得妨碍上述机构的职员、员工以及翻译等的工作，另外，遵守附件 2《注意事项及免责事项》记载的注意事项。
第二十五条（离境） １甲方xx治疗等结束后从日本离境。离境时间及方法可遵照乙方指示或听从接收医疗机构的建议。
２甲方不得在超出本医疗签证规定的停留时间后仍在日本停留。
３甲方应在离境后 5 个工作日内根据乙方指示，向乙方提供书面离境证明（护照复印件等）。
第八章 价款的确定及支付第二十六条（预付费用的决定） １根据第八条约定，在接收医疗机构及本治疗方针等决定后，乙方获取接收医疗机构的治疗费报价金额（以下称“本报价金额”）相关信息，在与接收医疗机构协商后制定合理的代扣金额（以下称“本代收金”）。
２甲乙双方通过协议确定下列各项费用。

⑴ サービス料 受入先医療機関の紹介・受入交渉・受入準備費用、本医療滞在ビザの申請支援費用、交通機関、宿泊先等の手配費用等を含む、本業務の対価をいう（以下、「本サービス料」という。）。
⑵ 立 替 金 交通費、宿泊費（甲が宿泊先に対して直接支払う場合を除く）、通訳料等の概算額の立替金をいう（以下、「本立替金」という。）。
３ 乙は、本預り金、本サービス料、本身元保証金及び本立替金に基づき、甲が乙に支払う前払費用（以下、「本前払費用」という）を決定し、本前払費用の金額、内容及び支払期日を甲に書面で通知する。
第２７条（前払費用の支払） １ 甲は、乙から前条第３項の通知を受領後、前条第３項の支払期日までに、本前払費用の全額を乙の指定する下記の銀行口座（以下、「乙銀行口座」という。）に振込み支払う。但し、甲は、乙から指示があった場合には、本前払費用のうち本預り金については、別途乙の指定する銀行口座（受入先医療機関のもの）に振込み支払う。振込手数料は甲の負担とする。
記 三菱東京ＵＦＪ銀行 xx町支店普通預金 １５７６１９０ 口座名義 日本〇〇〇〇（株） ＳＷＩＦＴコード：ＢＯＴＫＪＰＪＴ
２ 乙は、前項の振込みを確認した後、遅滞なく、甲及び受入先医療機関に対し、前項の振込みを確認した旨を通知し、治療等の終了後、受入先医療機関から要求があった場合、本見積額を受 入先医療機関に送金する。 （1）服务费 含接收医疗机构的介绍、接收交涉、接收准备费用、本医疗签证的协助申请费用、交通工具、酒店等筹备费用等在内，统称本业务的对价 （以下称“本服务费”）
（2）垫付款 交通费、住宿费（甲方直接向酒店支付的除外）、翻译费等的概算金额称垫付款（以下称“本垫付款”）。
３乙方根据本代扣款、本服务费、本身份担保金及本垫付款，决定甲方向乙方先行支付的费用（以下称“本预付费用”），将本预付费用的金额、内容及支付日期书面通知甲方。
第二十七条（预付费用的支付） １甲方得到乙方前条第三款的通知后，在前条第三款约定的支付日期前，将本预付费用全额汇入乙方下述指定银行账户（以下称“乙方银行账户”）。但是，如乙方另有指示的，甲方应将本预付费用汇入乙方另行指定的银行账户（接收医疗机构的账户）。汇款手续费由甲方负担。
记 三菱东京ＵＦＪ银行 xx町支店普通存款 １５７６１９０ 账户名称 日本〇〇〇〇株式会社 ＳＷＩＦＴ号码：ＢＯＴＫＪＰＪＴ
２乙方确认xx约定的汇款到帐后，立即将xx汇款到账信息通知甲方及接收医疗机构，治疗等结束后，接收医疗机构要求的，将本报价金额向 接收医疗机构汇付。

３ 乙は、本条第１項の振込みを受けた後、その理由の如何を問わず、甲に対し本サービス料を返還しない。
第２８条（見積額の不足） １ 乙は、甲の治療等に要する費用が本預り金を超過すると合理的に見込まれた場合、甲に対し、遅滞なく、その超過額（以下、「本不足額」という。）を、その理由及び支払期日を付して書面で通知する。
２ 甲は、前項の通知を受けた場合、前項の振込期日までに本不足額を別途乙の指定する方法により支払う。当該支払に手数料が発生する場合、当該手数料は甲の負担とする。
３ 甲が本不足額の支払を本条第１項の振込期日までに行わない場合、乙は、受入先医療機関が甲の治療等に着手済であっても、本契約を解除することができる。
第２９条（治療費の確認・支払） １ 乙は、受入先医療機関による治療等の終了後、遅滞なく、受入先医療機関とともに実際に治療等に要した費用（以下、「本治療費」という。）を精査し、甲に対し、受入先医療機関が実際に行った治療等の内容、及び本治療費の額を書面で通知する。
２ 乙は、受入先医療機関に対し、甲から振込みを受けた金額の範囲内で、本治療費から受入先医療機関が受領済みの金額を控除した金額を送金する。送金手数料は甲の負担とする。
第３０条（残金の精算） １ 乙は、甲から振込みを受けた金額から本治療 費（甲が第２７条に基づき本預り金を受入先医療機関に支払った場合には、これを考慮した金
３乙方在确认本条第xx的汇款到账后，无论任何理由均不向甲方退还本服务费。
第二十八条（报价金额不足） １乙方合理估算甲方治疗所需费用超出本代扣款的，立即将超出金额（以下称“本不足金额”）附带理由及支付日期书面通知甲方。
２甲方接到xx通知，将本不足金额在xx的汇款日期xx乙方另行指定的方法支付。手续费由甲方负担。
３xxx将本不足金额在本条第xx的支付日期前进行支付的，即使接收医疗机构已经开始着手甲方治疗等的，乙方仍可解除本合同。
第二十九条（治疗费用的确认、支付） １乙方在接收医疗机构的治疗等结束后，立即与接收医疗机构共同对实际发生的治疗等费用（以下称“本治疗费用”）进行结算，将接收医疗机构实际进行的治疗等内容以及本治疗费用的金额书面通知甲方。
２除接收医疗机构已经从本治疗费中扣除收取的费用外，剩余费用由乙方在甲方汇入的金额范围内向接收医疗机构汇付。汇款手续费由甲方负担。
第三十条（余款结算） １乙方在甲方汇入的金额中扣除本治疗费用（包括甲方根据第二十七条约定将本代扣款支付给接

額）、交通費、通訳料、振込手数料相当額等を控除してなお残金がある場合、その旨を甲に書面で通知する。
２ 甲は、前項の通知を受けた場合、残金の受領のため、速やかに、甲の銀行口座（以下、「甲銀行口座」という。）の情報を乙に書面で通知する。
３ 乙は、前項の通知を受けた後２週間以内に、残金を甲銀行口座に振込む。振込手数料は甲の負担とする。
第９章 解除・損害賠償・免責
第３１条（解約） １ 甲は、次のいずれかに該当する場合、乙に書面で通知することにより、直ちに本契約を解約することができる。 ⑴ 受入先医療機関において甲の治療等を行わないこととなった場合 ⑵ 甲が本治療方針等に対する同意を撤回する場合
２ 乙は、受入先医療機関において甲の治療等を行わないこととなった場合、甲に書面で通知することにより、直ちに本契約を解約することができる。
第３２条（解除） １ 甲は、乙が本契約又は本約款の各条項の一に違反し、甲からの書面による催告を受領した後 １０日以内に当該違反を治癒しない場合、直ちに本契約を解除することができる。
２ 乙は、本契約又は本約款に別途定めるほか、甲が本契約又は本約款の各条項の一に違反し た場合、甲に書面で通知することにより、直ち に本契約を解除することができる。 收医疗机构的情形）、交通费、翻译费、汇款手续费等相应费用后有余款的，书面通知甲方。
２xxx到xx通知的，应立即将甲方银行账户 （以下称“甲方银行账户”）书面通知乙方。
３乙方在收到xx通知后 2 周以内将余款汇入甲方银行账户。汇款手续费由甲方负担。
第九章 合同解除、损失赔偿、免责第三十一条（解约） １具有下列情形之一的，甲方可书面通知乙方立即解除本合同约定。
（1）接收医疗机构不对甲方进行治疗等的
（2）甲方撤回针对本治疗方针等的同意意见
２接收医疗机构不对甲方进行治疗的，乙方可书面通知甲方立即解除本合同约定。
第三十二条（合同解除） １乙方违反本合同或本条款各项内容之一的，经甲方书面催告收到后 10 日内不予以改正的，甲方可立即解除本合同。
２除本合同或本条款另行约定外，甲方违反本合同 或本条款各项内容之一的，乙方可立即解除本合同。

第３３条（解約・解除後の権利義務）
１ 本契約が解約又は解除された場合、乙は、当該解約又は解除までに行われた本業務、治療等を考慮し、受入先医療機関とも協議の上、余剰金があるときは、甲に対し、本預り金の全部又は一部を返還する。但し、甲が第２７条に基づき本預り金を受入先医療機関に支払った場合には、乙は本預り金の返還義務を負わない。
２ 甲の入国前に本契約が解約又は解除された場合、乙は、前項のほか、本身元保証金の全額を甲に返還するとともに、交通機関、宿泊先等とも協議の上、本立替金の全部又は一部を甲に返還する。
３ 甲は、日本滞在中に本契約が解約又は解除された場合、速やかに甲の居住国に出国するものとし、乙の指示に従い、出国後５営業日以内に出国を証する書面（旅券の写し等）を乙に提供する。
４ 乙が甲の入国を招聘又は保証し、かつ、甲が短期滞在数次査証に基づき日本に入国した場合において、本契約が解除又は解約されたときは、甲は、以降、当該査証に基づき日本に入国しない。
５ 本契約の解約又は解除後も、第３３条、第３ ４条、第３６条乃至第４８条の規定は効力を有する。
第３４条（損害賠償等） １ 甲及び乙は、第３２条により本契約を解除した場合、相手方当事者に対し、損害賠償を請求することができる。但し、本契約に関して乙が甲に対して負担する損害賠償額の合計は、本サ ービス料の３倍を上限とする。
第三十三条（解约、解除合同后的权利义务）
１本合同解约或被解除的，考虑到该解约或合同解除前已经实施的本业务、治疗等，在与接收医疗机构协商后，如有剩余金额的，乙方可以向甲方返还本代扣款的全部或部分。但是，根据第二十七条约定，xxx本代扣款直接支付给接收医疗机构的，乙方不承担返还本代扣款的义务。
２本合同在甲方入境前解约或被解除的，除xx约定外，乙方将本身份担保xx额返还甲方的同时，经过与交通工具、酒店等协商后，将本垫付款的全部或部分返还甲方。
３甲方于日本停留期间本合同解约或被解除的，须立即离境返回甲方居住国。并遵照乙方指示在离境后 5 个工作xxx乙方提供书面离境证明（护照复印件等）。
４乙方邀请或担保甲方入境、甲方根据短期居留多次签证入境的，本合同解除或被解约的，甲方之后不得再根据该签证入日本国境。
５本合同解约或被解除后，第三十三条、第三十四条、第三十xxx第四十八条约定仍然有效。
第三十四条（损害赔偿等） １甲方及乙方基于第三十二条约定解除本合同的， 可向对方当事人请求损害赔偿。但是乙方向甲方赔偿的本合同的相关损害赔偿总额不超过本服 务费的 3 倍。

２ 乙は、本前払費用の全部又は一部を、甲が乙に対して負担する損害賠償額の全部又は一部に充当することができるものとする。但し、甲は、乙に対し、当該充当を行うよう要求することはできない。
第３５条（不可抗力） 甲及び乙は、不可抗力事由（自然災害、政府機関の行為、法律・規則・命令等の変更を含むがこれらに限られない。）によりやむを得ず本契約上の義務が不履行若しくは遅滞となった場合、又は、受入先医療機関が甲の治療等を行わないこととなった場合、相手方に対し、当該義務の不履行及び遅滞、並びに治療等が行われないことにつき責任を負わない。
第３６条（乙の免責） １ 乙は、別紙２「注意事項及び免責事項」記載の免責事項につき、一切責任を負わず、免責されるものとする。
２ 乙は、前項に定めるほか、受入先医療機関、通訳、交通機関、宿泊先等（以下、「受入先医療機関等」という。）によって甲が損害を被った場合であっても、これにつき一切責任を負わず、免責されるものとする。
３ 甲は、受入先医療機関等に対して損害賠償請求等を行う場合、直接受入先医療機関等に対してこれを行うものとし、乙は当該損害賠償請求等について一切関与せず、また、一切責任を負わない。 第１０章 情報の取扱い
第３７条（秘密保持） 甲及び乙は、本契約に関して取得した相手方の秘 密（個人情報を含む。）を正当な事由なくして第三者に漏洩してはならず、また、本契約上の義務及び
２乙方可以将本预付费用的全部或部分作为甲方对乙方负担赔偿金额的全部或部分使用。但是甲方不得对乙方提出同样要求。
第三十五条（不可抗力） 由于不可抗力（包括但不限于自然灾害、政府行为、法律、法规、命令等的变更）导致本合同义务未履行或延迟履行的，或接收医疗机构未对甲方进行治疗的，甲乙双方无需向对方承担该义务未履行及迟延履行，或未进行治疗等相关责任。
第三十六条（乙方免责） １乙方对附件 2《注意事项及免责事项》记载的免责事项概不负责，予以免责。
２除xx约定外，由于接收医疗机构、翻译、交通工具、酒店等（以下称“接收医疗机构等”）对甲方造成损害的，乙方概不负责，予以免责。
３甲方向接收医疗机构等请求损害赔偿等的，须直接向接收医疗机构提出，乙方与该损害赔偿请求等无任何关系，概不负责。
第十章 信息使用第三十七条（保密） 甲方及乙方无正当理由不得将基于本合同获取的对方秘密（包含个人信息）泄露给第三方或用于本

治療等を遂行する以外の目的で使用してはならない。
第３８条（情報の開示） １ 前条にかかわらず、乙は、本契約の履行上必要な関係機関（受入先医療機関及びその候補、甲の居住国における医療機関、日本国外務省等を含むが、これに限られない。）に対して、甲基本情報、甲医療情報その他乙が甲につき得た情報を開示することができる。
２ 甲は、別紙３「医療情報開示承認書」及び別紙４「個人情報保護に関する同意書」に署名し、乙に提供する。
第１１章 一般条項
第３９条（再委託、譲渡等の禁止） 甲は、乙の事先の書面による承諾なく、本契約及び本約款に基づく一切の権利義務を第三者に譲渡し、承継させ、又は担保に供してはならない。
第４０条（権利の不放棄） 乙が本契約上の権利を行使しない場合又は本契約上の権利の行使を遅延した場合であっても、乙が本契約上の権利を放棄したとはみなされない。また、乙が本契約上有する権利の一部のみを行使した場合であっても、乙が本契約上の他の権利を行使することは妨げられない。
第４１条（通知） 甲乙間で行われる書面の提出及び書面による通 知、承諾、同意等（以下、併せて「通知等」という。） は、手渡し、ファックス、電子メール又はクーリエによるものとする。通知等がファックス又は電子メールによる場合には送信日の翌営業日（受信者国の営業日を基準とする）に、クーリエによる場合には発送後５営業日目（受領者国の営業日を基準とす る）に、相手方に到達したものとみなされる。 合同义务及治疗等之外的目的。
第三十八条（信息公开） １除前条约定外,乙方可以向履行本合同必要的关联机构(包括但不限于接收医疗机构及其候选、甲方居住国的医疗机构、日本外务省等)公开甲方基本信息、甲方医疗信息及其他乙方获悉的甲方信息。
２甲方签署附件 3 的《医疗信息公开承诺书》以及附件 4《关于个人信息保护的同意书》，并向乙方提交。
第十一章 一般条款
第三十九条（禁止转委托、转让等） 未经乙方事先书面同意，甲方不得将基于本合同及本条款一切权利义务向第三方转让、继承或向第三方提供担保。
第四十条（不放弃权利） 乙方不行使或延迟行使本合同约定权利的，不视为放弃本合同约定权利。乙方仅行使本合同部分权利的，不妨碍乙方行使本合同约定的其他权利。
第四十一条（通知） 甲乙双方之间书面提交的文件及书面通知、许可、同意等（以下合称“通知等”）应当面交付、传真、电子邮件或经外交信使送达。通知等通过传真或电子邮件发送的，以发送日后第二个工作日（以收xx国家的工作日为准）视为送达，经外交信使的，以发送后第五个工作日视为送达对方。

第４２条（分離独立） 管轄権を有する裁判所が本契約及び/又は本約款上のいずれかの規定を無効又はxxxがないと判断した場合であっても、それ以外の規定については完全な効力及び効果を有する。
第４３条（xx） 本契約及び本約款は日本語をxxとする。本契約及び/又は本約款につき、その他の言語により訳文が作成された場合であっても、日本語のxxのみが契約としての効力を有し、xxの解釈については何らの影響を及ぼさない。
第４４条（表題） 本約款上の見出しは、参照の目的のみに存在するものであり、いかなる意味においても、本契約及び本約款の意味、解釈等に影響を与えるものではない。
第４５条（協議事項） 本契約及び本約款に定めのない事項、並びに本契約及び／又本契約について疑義の生じた事項については、xxxxの原則に則り甲乙にて協議し解決する。
第４６条（準拠法） 本契約及び本約款は日本法に準拠し、日本法に従って解釈される。
第４７条（仲裁） 本契約及び本約款に関する一切の紛争については、日本国東京において日本商事仲裁協会の規則に従って行われる仲裁をもって最終的に解決する。
第４８条（完全合意） 本契約及び本約款は、本契約及び本約款の主題に 関する当事者間の完全なる合意を定めたものであり、口頭及び書面を問わず、本契約以前に成立した
第四十二条（分离独立） 拥有管辖权的法院判定本合同及/或本条款上任一约定无效或不具有执行力的，其他约定仍具有完全效力及效果。
第四十三条（文本） 本合同及本条款的标准文本为日文。本合同及/ 或本条款制作其他语言译本的，仅日文文本具有合同效力。译本对标准文本的解释无任何影响。
第四十四条（标题） 本条款的标题仅做参考，在任何情况xx不对本合同及本条款的意思、解释等产生影响。
第四十五条（协议事项） 对于本合同及本条款未尽事宜及本合同及/或对本合同产生疑义的，甲乙双方应本着诚信原则协商解决。
第四十六条（准据法） 本合同及本条款的准据法为日本法，基于日本法律做出解释。
第四十七条（仲裁） 本合同及本条款相关一切纠纷，基于位于日本国东京的日本商事仲裁协会仲裁规则以仲裁方式最终解决。
第四十八条（完全合意） 本合同及本条款的订立，为本合同及本条款主题相关的当事人之间完全协商一致。优先于本合同订立

当該主題に関する当事者間の合意、了解、意図等の 全てに優先する。 前当事人之间以口头或书面方式达成的协定、谅解、 意向等。

【別紙２】

[附件 2]

注意事項及び免責事項

注意事项及免责事项

日本〇〇〇〇株式会社（以下、「当社」といいます。）が＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下、「患者様」といいます。）に対して行う医療コーディネートサービス（以下、「本サービス」といいます。）に関して、患者様ご自身又はその法定代理人において以下の事項をお読み頂き、記載内容をご承諾される場合には

□にイニシャルをご記入の上、署名欄にご署名下さい。

有关日本〇〇〇〇株式会社（以下称“本公司”）向＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下称“患者”）提供的医疗协调服务（以下称“本服务”），患者本人或其法定代理人已详细阅读下列事项，同意下列内容的，请在

□内填写姓名缩写，并在签字栏签字。

第１ 共通

第一部分 通用规则

１ 本書面については、患者様ご自身又はその法定代理人が内容をご確認の上、ご署名下さい。法定代理人が患者様のためにご署名された場合には、患者様及び法定代理人の双方が本書面の内容にご承諾頂いたものとみなします。

1. 患者本人或其法定代理人请在确认下列内容后签字。法定代理人代患者签名的，视作已经取得患者及法定代理人双方均已同意对本文件内容。

２ 当社は患者様等に対して、本サービスの一環として、受入先医療機関、交通機関、宿泊先等をご紹介いたしますが、受入先医療機関、交通機関、宿泊先等との契約は、患者様自身のご判断に基づき、患者様が直接行うものとし、当社は紹介につき責任を負いません。

2. 作为本服务内容之一本公司向患者等介绍接收医疗机构、交通工具、酒店等服务。。但是与接收医疗机构、交通工具、酒店等签订合同时，需要根据患者本人的判断，由患者直接进行，本公司不承担介绍责任。。

３ 本サービスは、患者様や医療機関から提供された情報が十分かつ正確であることを前提としています。このため、当社、医療機関等から要求された情報については、過不足なく正確に提供して下さい。

提供された情報が不足し又は不正確である場合には、治療方針が定まらないこと、当

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

初の想定と違った治療を行わざるを得ないこと等があります。また、本サービスの全部又は一部の中止、当社と患者様との契約（以下、「本契約」といいます。）の解除等を行うことがあります。

3. 本服务的前提，是患者或医疗机构保证提供的信息充分且准确。因此，对于本公司和医疗机构要求提供的信息，患者务必充分、准确的xxxx提供。

患者提供的信息不充分或不准确时，会导致治疗方针无法确定，发生不得不进行与预计方案不同的治疗方案等情况，甚至可能导致中止本服务的全部或部分服务、可能解除本公司与患者的合同（以下称“本合同”）等事项。

４ 治療、検査又はセカンド・オピニオンの取得を主たる目的として本サービスを利用し、これ以外の目的では来日しないで下さい。これに違反した場合、本契約を解除し、本サービスを中止するほか、当社所定の罰金をお支払い頂きます。

4. 利用本服务的主要目的是得到治疗、检查或二次意见、患者不得以其他目的赴日。违反本项约定的，除解除本合同、中止本服务外，患者需另行支付本公司规定的罚款。

５ 来日後の治療、検査等により新たな病気・症状が判明した場合には、受入先医療機関での治療等の対応を中止することや、追加費用が生じることがあります。また、追加費用をお支払い頂けない場合には、本サービスの全部又は一部の中止、本契約の解除等を行うほか、受入先医療機関等において治療等が中止されることがあります。

5. 通过赴日后的治疗、检查发现新疾病、病症的，会发生终止接收医疗机构治疗等情况或产生追加费用。患者未支付追加费用的，本公司除中止全部或部分本服务、解除本合同等以外，可以中止患者接受接收医疗机构等的治疗等。

６ 医療機関、交通機関、宿泊先等の状況により、本サービスの提供までに一定の時間を要する場合があります。当社は、これらを理由に患者様の容態が悪化し又は患者様が死亡したとしても、一切責任を負いません。

6. 根据医疗机构、交通工具、酒店等的具体情况，提供本服务可能需要一定的时间。因上述理由患者病情恶化或患者死亡，本公司概不负责。

７ 本サービスを利用するにあたり、患者様において、海外旅行保険その他の保険にご加入下さい。

7. 利用本服务的患者，需同时加入海外旅行保险及其他保险。

８ 別途お渡しする「入院案内」を遵守して下さい。特に、受入先医療機関、交通機関、宿

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

x先、通訳等に対する迷惑行為はおやめ下さい。場合によっては、本サービスの全部又は一部の中止、本契約の解除等を行うほか、受入先医療機関等において治療等が中止されることがあります。

8. 请患者遵守另行交付的《住院指南》。请特别注意不得妨碍接收医疗机构、交通工具、酒店、翻译等的工作。否则根据实际情况，本公司除中止全部或部分本服务、进行解除本合同等之外，可能发生接受医疗机构等中止对患者的治疗等事情。

９ 自然災害、政府機関の行為、法律・規則・命令等の変更、その他の不可抗力事由が発生した場合、本サービスの全部又は一部が提供されず、また、受入先医療機関において治療等が行われないことがあります。

9. 由于发生自然灾害、政府行为、法律、法规、命令等的变更，其他不可抗力事由的，本公司可能无法提供全部或部分本服务，还有可能发生无法安排在接收医疗机构进行治疗等事情。

10 本サービスの内容、診断・治療結果等にご満足頂けない場合であっても、サービス料、治療費等の全額をお支払い頂きます。

10. 就算患者不满意本服务内容、诊断及治疗结果等，仍需全额支付服务费、治疗费等费用。

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

上記第２を読み、全て異議なく承諾しました。

【日付】

【署名】

本人已阅读上述第 2 部分，无任何异议全部同意。

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第２ 医療機関の紹介・受入交渉・受入準備

第二部分 医疗机构的介绍、接受交涉、入院准备

【日期】

【签字】

１ 当社、医療機関等の指示に従い、検査を行って下さい。

【イニシャル/姓名缩写】

1. 请根据本公司和医疗机构等的指示进行检查。

２ 当社に本サービスを申込まれる前に、患者様又はその関係者が日本の医療機関にご連絡等された場合、その医療機関、担当医師等をご教示下さい。また、本サービスの申込み後、患者様又はその関係者が日本国内の医療機関にご連絡される必要がある場合、当社を通じて、又は、当社の事前の承諾を得て連絡して下さい。

2. 在申请本服务前患者本人或其相关人员已经与日本医疗机构取得联系的，请告知本公司该医疗机构、主治医师等信息。在申请本服务后患者或其相关人员需要与日本国内的医疗机构取得联系的，请通过本公司或事先征xxxx事先同意再行联系。

３ 当社は、検査、受診又は治療可能な医療機関を紹介することを保証するものではなく、受入先医療機関が見つからない場合もあります。

3. 本公司不能保证能介绍到，能进行检查、就诊或可以接受治疗的医疗机构根据情况可能无法找到能接受患者的医疗机构。

４ 医療機関との調整に時間がかかることがあります。当社は、医療機関との調整が遅れたことにより、患者様の容態が悪化し又は患者様が死亡したとしても、一切責任を負いません。

4. 与医疗机构协调需要一定时间。因与医疗机构协调延误时间导致患者病情恶化或患者死亡的，本公司概不负责。

５ 受入先医療機関が後日受入を撤回する場合もあり得ます。受入先医療機関が患者様の責に帰すべき事由により受入を撤回した場合、当社は、患者様に再度受入先医療機関をご紹介する義務を負いません。

5. 接收医疗机构可能在事后取消接受患者。由于患者的原因导致接收医疗机构取消入接受患者的情况下，本公司无义务再向患者介绍接收医疗机构。

６ の治療目的（治療方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）で来日を希望されていることをご確認下さい。受入先医療機関によっては、これ以外の治療目的又は方法では治療を行わないことがあり、また、これ以外の治療目的又は方法で治療を行う場合には、別途費用が発生することがあります。

6. 请确认患者是以 的治疗目的（治疗方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）赴日。根据接收医疗机构的不同，可能对于除此之外的治疗目的或治疗方法无法实施治疗，另外，对除此之外的治疗目的或方法可以实施治疗的，可能产生其他费用。

７ 当社及び受入先医療機関は、患者様の症状が改善又は治癒することを保証するものではありません。

7. 本公司及接收医疗机构不保证患者的症状可以得到缓解或治愈。

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

８ 受入先医療機関の医師の指示に従って下さい。医師の指示に従わない場合、治療内容が制限される場合があります。

8. 请遵照接收医疗机构医师的指示。不服从医师指示的，治疗内容可能受到限制。

９ 当社は、医療過誤、院内感染等については一切の責任を負いません。

9. 本公司对医疗事故、医院内的感染等概不负责。

10 出国後、受入先医療機関又は受入先医療機関が指定する医師の指示に従って下さい。

10. 离境后，请遵照接收医疗机构或接收医疗机构指定医师的指示。

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

上記第２を読み、全て異議なく承諾しました。

【日付】

【署名】

本 人 已 阅 读 上 述 第 二 部 分 ， 无 任 何 异 议 全 部 同 意 。 【 日 期 】

【签字】

第 ３ 医療滞在ビザ等の申請支援及び身元保証

第三部分 辅助办理医疗签证及身份担保

１ 当社の審査結果によっては、身元保証、及び医療滞在ビザ等の申請支援をお引受けできない場合があります。

1. 根据本公司的审查结果，可能无法协助患者申请医疗签证或进行身份担保。

２ 医療滞在ビザ等の申請手続は、患者様ご自身の責任で、患者様が行って下さい。

2. 医疗签证的申请手续，请患者本人责任，自行申请。

３ 当社は、患者様の身元保証を行った場合であっても、これにより患者様に医療滞在ビザ等が発給されることを保証するものではありません。

3. 本公司为患者提供身份担保，但不保证患者因此一定可以取得医疗签证。

４ 医療滞在ビザ等の発給に時間がかかることがあります。当社は、医療滞在ビザ等の発給が遅れたことにより、患者様の容態が悪化し又は患者様が死亡したとしても、一切責任

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

を負いません。

4. 医疗签证等的发放需要一定时间。因医疗签证发放延迟导致患者病情恶化或患者死亡的，本公司概不负责。

５ 身元保証に関わる調査の内容により、又は医療情報の翻訳等の手数料が発生する場合などに、事前調査費を頂く場合があります。また、日本滞在中の身元保証金を申し受ける場合があります。

5. 根据身份担保相关调查的内容，或因翻译医疗信息等产生手续费的，将预先向患者收取事先调查费。并可能收取在日本停留期间的身份保证金。

６ 医療滞在ビザ等の有効期間中にのみ日本国内に滞在し、オーバーステイをしないで下さい。これに違反した場合、又は患者様がオーバーステイ目的であることが判明した場合、本契約を解除し、本サービスを中止するほか、当社所定の罰金をお支払い頂きます。身元保証金もお返しいたしません。

6. 患者在日本停留仅限于医疗签证有效期，不得超期滞留。违反本条约定，或认定患者以超期滞留为目的的，除解除本合同、终止本服务外，患者需支付本公司规定的罚款。本公司不返还身份保证金。

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/Initial】

上記第３を読み、全て異議なく承諾しました。

【日付】

【署名】

本人已阅读上述第三部分，无任何异议全部同意。

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第４ 交通機関、宿泊先等の手配 /

第四部分 交通工具、住宿等的安排

【日期】

【签字】

１ 当社が要求した場合、当社の要求に従って、搭乗前等に検査を行って下さい。これに応じて頂けない場合、本契約を解除し、また、渡航及び治療をお断りすることがあります。

1. 本公司有要求的，患者按照本公司要求在搭乘航班前进行身体检查。不遵从本项规定的，本公司可以解除本合同或拒绝患者搭乘航班及接受治疗。

２ 患者様の移動中に患者様の容態が悪化し又は患者様が死亡したとしても、当社は、これにつき一切の責任を負いません。

【イニシャル/姓名缩写】

2. 患者在途中病情恶化或死亡的，本公司对此概不负责。

３ 当社は、手配した交通機関等の遅延、事故等、及び宿泊先における事故等については一切責任を負いません。

3. 本公司对于安排的交通工具等的延误、事故等以及酒店等发生的事故概不负责。

４ 選定した交通機関、搭乗便、宿泊先等の変更を希望される場合には、事先に当社までご連絡下さい。

4. 患者希望变更既定交通工具、搭乘航班、酒店等的，请事先与本公司联系。

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

上記第４を読み、全て異議なく承諾しました。

【日付】

【署名】

本 人 已 阅 读 上 述 第 四 部 分 ， 无 任 何 异 议 全 部 同 意 。 【 日 期 】

【签字】

第５ 医療通訳の紹介

第五部分 介绍医疗翻译

１ 通訳者の選定は、当社がご紹介した通訳者の中から、患者様のご判断で行って下さい。

1. 患者从本公司介绍的翻译人员中自行判断后选定翻译人员。

２ 当社は、通訳及び翻訳の正確さを保証するものではなく、誤訳に基づく一切の損害について責任を負いません。

2. 本公司对翻译的准确与否不予担保，因误译导致的一切损害本公司概不负责。

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

上記第５を読み、全て異議なく承諾しました。

【日付】

【署名】

本人已阅读上述第五部分，无任何异议全部同意。

【日期】

【签字】

第 ６ ２４時間コールサービス

第六部分 24 小时呼叫中心服务

１ コールセンターについてご利用いただける言語は、日本語、英語、中国語、ロシア語のいずれかです。

1. 呼叫中心提供的语言包括：日语、英语、中文、俄语。

２ 当社は、会話内容を録音し、本サービスに関連する目的で使用する場合があります。

2. 本公司可能会将会话内容进行电话录音，可能以本服务相关为目的使用。

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

上記第６を読み、全て異議なく承諾しました。

本人已阅读上述第六部分，无任何异议全部同意。

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第７ 代金の支払

第七部分 付款

【日付】

【署名】

【日期】

【签字】

１ 本契約及び本サービスに関する費用は、前払いとさせていただきます。当社の要求に従い当該費用をお支払い頂けない場合、本契約を解除し、また、本サービスの全部又は一部を中止する場合があります。

1. 本合同及本服务相关费用须预先支付。未按本公司要求支付该费用的，本公司可以解除本合同并中止本服务的全部或部分服务。

２ 当社は、患者様に払戻しを行う場合、患者様が当社に対して前払いを行った銀行口座宛に行います。

2. 本公司向患者退款时，返还至患者xxxx支付预付款的银行账户。

【イニシャル/姓名缩写】

【イニシャル/姓名缩写】

上記第７を読み、全て異議なく承諾しました。

本人已阅读上述第七部分，无任何异议全部同意。

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【日付】

【署名】

【日期】

【签字】

【日付】

上記第１から第７を読み、全て異議なく承諾しました。

本人已阅读上述第一部分至第七部分，无任何异议全部同意。

【署名】

【日期】

【签字】

27