※本申込書と本人確認書類は、電子メールへの添付ファイル、またはFAXにてお送りください。

XXXXxレンタル開始パック申込書

株式会社メディカルスイッチ 御中

申込日      年    月    日

XXXXxのレンタルについて、下記のとおり申し込みます。

１．申込者 ※本申込書のご記入者様

住所	〒
フリガナ
氏名（自署）
連絡先電話番号		メールアドレス

※住所はマンション名や部屋番号もご記入ください。 ※連絡先電話番号には、日中にご連絡ができる電話番号をご記入ください。

２．XXXXx使用者 ※申込者様ご本人と異なる場合のみ、ご記入ください

住所（設置先住所）	〒
フリガナ
氏名
連絡先電話番号

３．XXXXx発送先 ※該当する箇所にチェック（☑）をお願いします。

□申込者様宛に発送 □XXXXx使用者様宛に発送

※上記と異なる宛先へ発送する場合は、以下の欄にご記入ください。

発送先住所	〒
受取人氏名		連絡先電話番号

４．本人確認書類

申込者様の本人確認書類として、下記いずれかの書類のコピーを添付してください。（写真でも可能）また、添付いただいた書類にチェック（☑）してください。

☐ 運転免許証（表面と裏面の両方）

☐ 健康保険証（氏名・生年月日・現住所が記載されている箇所）

☐ 年金手帳（氏名・生年月日・現住所が記載されているページ）

５．利用規約の承諾

XXXXx利用規約をご確認のうえ、下記にチェック（☑）してください。

☐ 「XXXXx利用規約」の内容をすべて承諾してレンタルを申し込みます。

６．その他連絡事項 ※クーポンコード／ご紹介薬局名など

※本書は、「XXXXxオンラインストア」に掲載の「XXXXxレンタル開始パック（税込 49,800円）」のお申込書です。

※本申込書の提出時点ではレンタルが確定しておりません。当社にて在庫確認後に確定のご連絡をさせていただきます。

※本申込書と本人確認書類は、電子メールへの添付ファイル、またはFAXにてお送りください。

※2ヶ月目以降のレンタル月額利用料（税込 11,000円）は口座振替となります。

電子メール送信先： xxxxxxxx@xxxxxxx-xxxxxx.xxx FAX送信先： 00-0000-0000

第１条（本規約について）

XXXXx 利用規約

した期間の満了前にレンタル終了日を迎えた場合には、一括払いした金額を月割計算した残額の１０％を中途解約料として頂戴します。

６ お客様から当社へ返却されたXXXXxに、お客様の故意または過失による損傷や汚損が認められた場合には、本条

株式会社メディカルスイッチ（以下「当社」という。）は、服薬支援ロボット「XXXXx」をお客様にお貸出しするに際し、「XXXXx利用規約（以下「本規約」という。）」を設けております。お客様は、本規約の内容をすべて承諾する場合に限り、XXXXxをご利用いただくことができます。

第２条（XXXXxのご利用について）

お客様は、XXXXxをご利用いただくにあたり、以下の事項を事前に承諾いただくこととします。

① XXXXxの機能強化・動作改善等を目的として、XXXXxに組み込まれたソフトウェアおよびこのソフトウェアが使用するデータを、当社が無線通信によりXXXXxに対して配信すること。

② XXXXxの品質改善、不具合調査および不正利用の防止等の目的で、個人情報を含まないXXXXxの動作記録を、当社が無線通信により受信、収集、保持、処理、使用すること。

第３条（レンタル料金）

XXXXxのレンタル料金は、レンタル開始時に「XXXXxレンタル初期費用」、「XXXXxレンタル月額利用料」、および「レンタル保証金」を、一括前払いでお客様に請求します。お客様はこれらの料金を、当社に対して銀行振込により支払うこととします。レンタル開始時にお支払いいただいた、XXXXxレンタル月額利用料の対象期間を超えてレンタルを継続する場合は、レンタル期間に応じて、「XXXXxレンタル月額利用料」をお支払いいただきます。

２ 本規約での「レンタル開始日」とは、XXXXxがお客様のお手元に到着した日付とします。

３ 本規約での「レンタル終了日」とは、お客様から返却されたXXXXxが当社に到着した日付とします。

４ レンタル開始月の利用料は、XXXXxのレンタル開始日が、暦月の１５日以前の場合は１ヶ月分のレンタル料金の全額とし、暦月の１６日以降の場合は１ヶ月分のレンタル料金の１／２の金額とします。

５ レンタル終了月の利用料は、XXXXxのレンタル終了日が、暦月の１５日以前の場合は１ヶ月分のレンタル料金の

１／２の金額とし、暦月の１６日以降の場合は１ヶ月分のレンタル料金の全額とします。

なお、レンタル開始日とレンタル終了日が同一の暦月の場合は、１ヶ月分のレンタル料金の全額とします。

６ お客様は、毎月末日までに翌月分のXXXXxレンタル月額利用料を、当社が指定する口座振替により支払うこととします。なお、口座振替が開始されるまでの期間において、支払いが必要なレンタル月額利用料については、口座振替開始後の初回の口座振替時に合算して支払うこととします。

第４条（ご利用終了について）

お客様は、XXXXxのご利用終了を希望する場合には、レンタル終了希望日の７日前までに当社に対してレンタル終了を通知し、レンタル終了希望日までに当社へXXXXxを返却することとします。なお、XXXXxの返却に必要な梱包資材がお客様の手元にない場合には、お客様は当社に対して返却用梱包資材の配送を依頼することとします。

２ XXXXxを当社へ返却する配送料金と、返却用梱包資材の配送料金は、お客様の負担とさせていただきます。

３ 返却時は、XXXXx本体に加えて、ＡＣアダプター、鍵等の付属品も返却していただきます。また、ＡＣアダプター、鍵等の付属品を返却されない場合は、当該付属品の購入相当金額をお支払いいただく場合があります。

４ 当社は、レンタル終了日から１０営業日以内に、レンタル開始時にお預かりした「レンタル保証金」の全額と、お客様が支払済みの「XXXXxレンタル月額利用料」の残額を、お客様が指定する銀行口座への銀行振込により返金します。

５ 前項の規定において、お客様が複数月分の「XXXXxレンタル月額利用料」を一括払いしていた場合で、一括払い

第４項による返金額から、修理に要した実費を差し引いた金額を返金します。なお、修理に要した実費が本条第４項による返金額を超過した場合には、超過分をお客様へ請求します。

第５条（無償解約）

お客様の意にそぐわない事由により、やむを得ずXXXXxの利用を開始または継続できない場合で、かつ、以下のすべてに該当する場合は、本規約第３条の規定によらず無償にてレンタルの解約を承ります。この場合、消耗品を含む、Ｆ XXXxレンタル開始時に添付されていたすべての付属物を返却いただきます。なお、使用済みで返却が困難な消耗品については、返却不要とします。

① レンタル開始日から７日以内に、当社に対してレンタルの終了を通知すること

② XXXXxの梱包資材が使用可能な状態で保管されていること

③ レンタル開始日から１０日以内に、当社に対してXXXXxを返却すること

④ レンタル申込み当初から、１ヶ月未満のレンタル期間での返却を予定していないこと

⑤ 展示、研修、研究、調査、分解、その他XXXXxの本来の使用目的と異なる目的での使用ではないこと

⑥ XXXXx本体、取扱説明書、その他すべての付属物について、撮影、複写、複製を行っていないこと

⑦ お客様もしくは、お客様の関係者として当社が認める他のお客様が、過去にXXXXxの無償解約を行ったことがないこと

２ 本条による無償解約の場合であっても、お客様から当社へ返却されたXXXXxに、お客様の故意または過失による損傷や汚損が認められた場合には、本規約第４条第６項により、修理に要した実費を請求いたします。

第６条（お客様の義務）

お客様は、お貸出し中のXXXXxを善良な管理者の注意を以て使用・管理し、これらに要する消耗品および光熱費の費用を負担します。お客様は、XXXXxをその本来の使用目的以外に使用しないこととします。

２ お客様は、XXXXxの取扱説明書に定められた使用方法および使用上の注意事項を遵守することとします。

３ お客様の適正なXXXXxの管理・設置・保管・使用によって、お客様並びに第三者が損害を被った場合には、速やかに当社へ連絡することとします。

４ お客様の責により、お客様並びに第三者が損害を被った場合には、お客様が賠償の責を負います。

５ 当社は、お客様が次のいずれかに該当する場合は、事前に通知することなく直ちにご利用中のXXXXxを停止させ、お貸出しを終了することができます。

① お客様が本規約に違反し、または著しい不信行為を行うなど、XXXXxのお貸出しを継続しがたい重大な事情が認められる場合

② 当社へ申請いただいた内容に詐術その他の背信行為があった場合

③ 当社へお支払いいただく料金を滞納し、相当の期間をおいて催告しても滞納が解消されない場合

④ お客様が暴力団等の反社会的勢力であること、または反社会的勢力と密接な関係があることが判明した場合

⑤ その他、本規約に違反し、相当の期間をおいて催告しても当該違反が是正されない場合

６ お客様は、XXXXxを無断で持ち出し、当社へ届け出た設置場所以外に移動させてはいけません。また、設置場所を変更する場合は、あらかじめ当社の承諾を得ることとします。

７ お客様は、XXXXxを譲渡・質入れすることはできません。また、当社から文書による承諾を得ることなくＦＵＫ

Ｕ助を転貸することはできません。また、XXXXxに対し当社の承諾なく、加工、分解、改造、ソフトウェアの変更等の処置、XXXXxに取り付けられたＳＩＭカードおよび通信モジュールの取り外しを行うことを禁止します。これらの行為が確認された場合、当社はただちにXXXXxの使用を停止できることとし、お客様に原状回復に要した費用を賠償いただきます。また、これらの行為の後、XXXXxの使用により事故が発生した場合、当社は一切の責任を負いません。

８ お客様は、XXXXxの外装表面に粘着シールを貼り付ける等の装飾を施すことができますが、施した全ての装飾は当社への返却前に除去のうえ原状回復いただくこととします。なお、返却されたXXXXxに、装飾や加工およびお客様の故意または過失による損傷や汚損（喫煙による汚れや臭いの付着を含む）が認められた場合には、原状回復に要した費用を賠償いただく場合があります。

９ お客様は、次の各号に関して、当社に対して異議苦情の申し立ておよび損害賠償請求等いかなる請求もできません。

① 天災地変、ストライキその他の不可抗力、その他もっぱら当社の責に帰しえない事由によるXXXXxの引き渡しの遅延または引渡し不能

② XXXXxが正常に機能している条件下での、XXXXxの使用・構造・品質・その他XXXXxに関する一切の事項

１０ 第三者がXXXXxについて権利を主張し、また、仮処分や強制執行にて、当社の所有権を侵害する恐れがあるときは、直ちに当社に連絡することとします。

第７条（不具合・紛失について）

お客様の責によらないXXXXxの欠陥もしくは通常の使用により生じた経年変化により、XXXXxが通常の機能を発揮できない場合、当社は代替品にお取替えいたします。またその際にかかるXXXXxの修理・配送料の費用は、当社が負担いたします。なお、XXXXxに記録されたデータや、当社からのお貸出後にXXXXxに施された加工・装飾等の復元は行いません。

２ お客様の故意または過失によってXXXXxが故障し、通常の機能を発揮できない場合、当社は代替品にお取替えいたしますが、その際にかかる故障したXXXXxの修理費もしくは処分費、配送料の費用はお客様の負担となります。

３ お貸出し中のXXXXxに紛失・盗難が発生するなどによってXXXXxが滅失した場合、当社は代替品をご提供いたしますが、その際にかかる配送料の費用に加えて、賠償金としてXXXXx１台につき200,000円（非課税）をお客様に負担いただきます。

４ 本条第１項、第２項において、お客様は、代替品が到着した日付から１４日以内に、通常の機能を発揮できないＦＵ ＫＵ助を当社へ返却いただくこととします。なお、ご返却いただけない場合は、賠償金としてXXXXx１台につき 200,000円（非課税）をお客様に負担いただく場合があります。

５ 本条第１項、第２項、第３項において、当社のXXXXxの在庫状況によって代替品の準備に期間を要する場合があります。また、代替前のXXXXxと同機種・同色であることを保証するものではありません。

６ XXXXxの設置場所や建物の構造等により、XXXXxが使用する無線通信の電波状況が著しく悪い場合には、Ｆ XXXxは通常の機能を発揮できません。無線通信の電波状況が著しく悪い場合には、お客様は、電波状況の良い設置場所へXXXXxを移設することとします。

７ XXXXxが天災地変・その他不可抗力の場合において滅失し、または毀損・損傷して修理・修復不能となった場合であって、お客様が当社に対してXXXXxが滅失し、または毀損・損傷して修理・修復不能となった証拠を提示し、当社がこれに承諾した場合においては、当社が連絡を受けた日をもってXXXXxのお貸出しを終了します。

８ お客様は、本条第１項、第２項、第３項、第７項に該当する事象が生じた場合は、すみやかに当社へ連絡することとします。

９ XXXXxの生産終了等により、本条第１項、第２項、第３項における代替品の提供が不可能な場合には、当社が本条第８項による連絡を受けた日をもってXXXXxのお貸出しを終了することとします。

第８条（情報利用への同意）

当社は、XXXXxをお貸出しするうえで知り得たお客様に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、XXXXxのお貸出し終了後も同様とします。

２ 前項の規定にかかわらず、お客様は、次の各号の目的に限りお客様の情報を当社が用いることに承諾することとします。

① お客様からの依頼に基づいた各種サービスを提供するための利用

② 修理または運送で業者を利用するための利用

③ 個人が特定されない形態での統計の資料や学術上の資料の作成

④ 行政機関等からの要求で、法令上応じることが義務付けられている事項についての開示

⑤ 当社の責任において委託先(コールセンター運営業者・緊急通報会社等)を適正に管理することを条件として、当社業務を外部に委託する場合

第９条（賠償責任）

当社は、XXXXxのお貸出しに伴って、当社の責に帰すべき事由により、お客様に損害を及ぼした場合には、当社の責任割合と、その損害の程度によって適正な賠償義務を履行します。ただし、以下に該当する場合を除きます。

① XXXXxの利用者が本規約第６条で定める義務を履行しないために発生し、または拡大した損害

② 当社が無償で提供した、本規約に定められていない役務に関して生じた損害

③ 天災地変・その他不可抗力によって生じた損害、その他当社の責任によらない事由により発生し、または拡大した損害

④ インターネットサービスプロバイダ等の通信設備の故障や保守、またはインターネット回線の混雑や不通により発生し、または拡大した損害

⑤ XXXXxが犯罪目的に利用され、または犯罪目的に利用されようとして発生し、または拡大した損害

⑥ XXXXxのお貸出し終了後に発生し、または拡大した損害

２ お客様は、お客様の責に帰すべき事由により当社に損害を及ぼした場合には、お客様の責任割合と、その損害の程度によって適正な賠償義務を履行することとします。

第１０条（合意管轄）

本規約に基づくXXXXxのお貸出しに関し、当社とお客様との間に紛争が生じたときは、東京地方裁判所を専属的な管轄裁判所とすることとします。

第１１条（規約の変更）

当社は、お客様にあらかじめ通知することなく、本規約を変更することができるものとします。この場合、変更された内容は、当社が運営するウェブサイト（xxxx://xxxxxxxx.xxxxxxx-xxxxxx.xxx/xxxxx-x.xxx）上に公表した時点をもって効力を生ずるものとします。

（2022年11月15日 改定）

xxxxxxxxx0-00-0株式会社メディカルスイッチ