Contract

撮影日	年 月 日	撮影場所
内容	カットモデル	モデル料

肖像権使用同意書

私は撮影者（撮影会社）及びその権利の使用を許諾された者（以下併せて「著作者等」といいます。）に対して、私の写真・イラスト・映像（以下「本作品」といいます。）を下記に定める条件・使用範囲において無償で使用又は第三者に使用させることを理解し、同意します。また、この同意により本作品について私本人又は第三者からxxxx等の異議申し立てがなされないこと及び同意書に記載した内容について偽りがないことを保証します。

記

１． 本作品が、宣伝、広告、放送、印刷、商品、各種メディア（ＣＤ－ＲＯＭ、インターネット（ＳＮＳへの投稿を含みます）等）その他あらゆる媒体（以下「各媒体」といいます。）で、使用、再使用、出版、再販、編集、コピー、複写、脚色、修正、加工、変形、変換、光学的操作等されることに同意いたします。

２． 本作品の使用地域（国内外問わず）及び使用期間を制限いたしません。

３． 本同意書の有効期間は、署名日より５年間とし、期限満了の１ヶ月前までに申し出がない場合は５年間更新するものとし、以後同様とします。また、この際、更新料その他の対価を求めないものとします。

４． 本作品及び本作品を使用した広告・映像・印刷物・商品等の受け渡しを求めないことに同意致します。

５． 本作品が使用されるいかなる用途においても、その使用方法について異議申し立てを行いません。

６． 本作品を各媒体に使用する際、意図的であるか否かを問わず、作品のぶれ、歪み、変質、視覚的錯覚並びに合成等による創作及び変形等に対して、異議申し立てを行いません。また、これに起因する賠償請求等を行いません。

７． いかなる場合においても本作品の使用の差し止め又は各媒体の回収等の要求はいたしません。

８． 私は、芸能事務所・プロダクション等の第三者と専属契約等を締結しておらず、自己の肖像の使用を許諾する正当な権限を有しています。

９． 本作品の撮影及び前各項に係る一切の対価は、モデル料のとおりとし、理由の如何を問わずその他の金銭的対価を求めないことに同意いたします。

以上

私は、本同意書の内容を十分理解し、本同意書に単独で同意する行為能力を有している又は本同意書下段のとおり法定代理人の承諾を得ていることを保証し、署名します。なお、本同意書について法定代理人

生年月日	年 月 日（ 歳）	電 話	－ －
住 所
署 名				㊞
□ モデル料を署名日に受領しました		□ 振込先：

（親権者）が同意し、署名・押印されたか確認を行うことについて同意します。署名日 ２０２２年 月 日

――――――――――未xx者（２０歳未満）／法定代理人がいる方は、以下も記入―――――――――

電 話	－ －
住 所
署 名			㊞
署 名			㊞

＜親権者・法定代理人＞ ※ 親権者・法定代理人全員の同意が必要となります。署名日 ２０２２年 月 日

撮影者（撮影会社）