Contract
当事者の合意による解除（
分収契約の終了」に伴う一部解除）
◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇
☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。
「
x x x 険 契 約 解 除 申 請 書
〔解除種類〕
「２」に〇をつけてください
（＊1）
1 | 当事者の合意による解除 ☑ 分収契約の終了 □ 所有権の移転 □ 自己都合 □ その他 森林の滅失による解除（失効） □ 森林の伐採 □ 改植 □ 病虫獣害 | ||
2 | □ その他 | ||
3 | １～２によらない解除 | 〔解除事由〕 「１」に〇をつけ、「分収育林契約の終了」にチェックをつけてください | |
〔解除事由〕 該当する箇所に○及びチェックをつけてください。 〔解除種類〕 該当する番号に○をつけてください。
1
全部
2
一部
※〔解除種類〕で「１ 全部」を選択した場合は、〔解除内容〕への記載は不要です。
〔滅失確認日〕記入は不要です
〔滅失確認日〕 （２又は３を選択した場合）
年 月 日 （不明の場合は空欄）
〔事由記載欄〕 （１及び２において「その他」をチェックした場合、３を選択した場合）※解除事由は詳細に記載してください。
〔事由記載欄〕記入は不要です
－
－
〔解除内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１３号の２により追加記載してください。）
内訳番号 | 現在の契約から解除する数量（解除内容） | ||||||||
面積 | 本数 | 分収割合＊ | 保険金額＊ | ||||||
0001 － 0001 | 0.50 ha | 400 本 | ％ | 円 | |||||
－ | ha | 本 | ％ | 円 | |||||
〔解除内容〕 解除する内訳番号を記入してください | 〔解除内容〕 解除する面積を記入してください | ha | 〔解除内容〕 解除する本数を記入してください | 〔解除内容〕 分収割合及び保険金額 は必要な場合のみ記入してください（＊2） | 円 | ||||
ha | 円 | ||||||||
－ | ha | 本 | ％ | 円 | |||||
－ | ha | 本 | ％ | 円 | |||||
本
本
％
％
*の項目については該当する場合のみ記載してください。
現地を確認し、解除内容及び滅失確認日に誤りはありません。 | |
保険の目的にり災がないことを確認済みです。 | |
申請書の記載内容に虚偽はありません。 |
〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。
〔解除事由〕で２または３を選択 →
〔解除事由〕にかかわらず必須 →
〔解除事由〕にかかわらず必須 →
〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。
共同委託保険契約による契約の場合 → 被保険者から事務手続きの委任を受けています。
個人情報の取扱いについて
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
〔告知事項〕
契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書
構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を
2段目及び3段目に〇をつけてください（＊3）
〔通知事項〕
該当する場合のみ〇をつけてください（＊4）
等に記遵守する
① 保険引受及び保険金支払いの判断 ② 本契約の管理及び履行 ③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
④ 取引上必要な各種郵便物の送付 ⑤ 付帯サービスの提供 ⑥ 業務統計の作成
⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施 ⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理
⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案 ⑩ 研究開発成果に関する情報提供
➃ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発
⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供
⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供
⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用
個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１４条に基づき、森林保険契約の一部または全部の解除を申請します。
令和 6 年 3 月 1 日
〔申請日〕
申請される日付を記入してください
（＊5）
〔申請日〕
国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿
〔申 請 者〕 | 〔申請者〕 申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください |
住 所 〒 100-1234 | |
xxx○○町△△1234 氏 名 印 保険 太郎 電話番号 0000-00-0000 | |
【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください
※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか | |
〔解除事由〕で「２」又は「３」を選択している場合、滅失の事実確認及び滅失した日の確認を行った | |
告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか） |
窓口受理日 年 月 日
＊1 契約のすべてを解除するときは「全部解除」、それに対し契約の一部を解除する場合を「一部解除」となります。
＊2 分収割合及び保険金額を指定して解除の必要がある場合のみ、記入が必要になります。
＊3 該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
＊4 契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
＊5 申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。
当事者の合意による解除（
その他」に伴う全部解除）
◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇
☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。
「
x x x 険 契 約 解 除 申 請 書
証書番号 | 13-429-00010-00 | ※ 申請書の表面と裏面の太枠内に記載してください。 |
契約者情報 | 住所 氏名 | 〒 100-1234 xxx○○町△△1234 証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名 を記入してください 保険 太郎 |
〔解除事由〕 該当する箇所に○及びチェックをつけてください。 〔解除種類〕 該当する番号に○をつけてください。
〔解除種類〕
「１」に〇をつけてください
（＊1）
当事者の合意による解除 1 全部
1 □ 分収契約の終了 □ 所有権の移転
□ 自己都合 ☑ その他
2 一部
2 森林の滅失による解除（失効）
□ 森林の伐採 □ 改植 □ 病虫獣害 □ その他
〔解除事由〕
「１」に〇をつけ、「その他」にチェックをつけてください
3 １～２によらない解除
※〔解除種類〕で「１ 全部」を選択した場合は、〔解除内容〕への記載は不要です。
〔滅失確認日〕 （２又は３を選択した場合）
年 月 日 （不明の場合は空欄）
〔滅失確認日〕記入は不要です
〔事由記載欄〕 （１及び２において「その他」をチェックした場合、３を選択した場合）※解除事由は詳細に記載してください。
複数の契約を１つにまとめるため
〔事由記載欄〕
解除する理由を記入してください。
本
本
〔解除内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１３号の２により追加記載してください。）
内訳番号 | 現在の契約から解除する数量（解除内容） | |||
面積 | 本数 | 分収割合＊ | 保険金額＊ | |
－ | ha | 本 | ％ | 円 |
－ | ha | 円 | ||
〔解除内容〕 記入は不要です | ％ | |||
－ | ha | ％ | 円 | |
－ | ha | 円 | ||
本 | ％ | |||
－ | ha | 本 | ％ | 円 |
－ | ha | 本 | ％ | 円 |
*の項目については該当する場合のみ記載してください。
現地を確認し、解除内容及び滅失確認日に誤りはありません。 | |
保険の目的にり災がないことを確認済みです。 | |
申請書の記載内容に虚偽はありません。 |
〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。
〔解除事由〕で２または３を選択 →
〔解除事由〕にかかわらず必須 →
〔解除事由〕にかかわらず必須 →
〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。
共同委託保険契約による契約の場合 → 被保険者から事務手続きの委任を受けています。
個人情報の取扱いについて
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（xx載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断 ② 本契約の管理及び履行
④ 取引上必要な各種郵便物の送付 ⑤ 付帯サービスの提供
〔告知事項〕
2段目及び3段目に〇をつけてください（＊2）
約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に
個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守
〔通知事項〕 記
該当する場合のみ〇をつけてください（＊3） する
③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
⑥ 業務統計の作成
⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施 ⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理
⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案 ⑩ 研究開発成果に関する情報提供
➃ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発
⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供
⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供
⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用
個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１４条に基づき、森林保険契約の一部または全部の解除を申請します。
令和 6 年 3 月 1 日
〔申請日〕
申請される日付を記入してください
（＊4）
〔申請日〕
〔申 請 者〕 | 〔申請者〕 申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください | |
住 所 x 000-0000 | ||
xxxxxxxx0000 氏 名 印 保険 太郎 電話番号 0000-00-0000 | ||
国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿
【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください
※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか | |
〔解除事由〕で「２」又は「３」を選択している場合、滅失の事実確認及び滅失した日の確認を行った | |
告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか） |
窓口受理日 年 月 日
＊1 契約のすべてを解除するときは「全部解除」、それに対し契約の一部を解除する場合を「一部解除」となります。
＊2 該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
＊3 契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
＊4 申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。
森林の滅失による解除（失効）（
森林の伐採」に伴う一部解除）
◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇
☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。
「
x x x 険 契 約 解 除 申 請 書
証書番号 | 13-429-00010-00 | ※ 申請書の表面と裏面の太枠内に記載してください。 | |
〒 100-1234 | |||
契約者 | 住所 | xxx○○町△△1234 | 証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名 |
情報 | を記入してください | ||
氏名 | 保険 太郎 | ||
〔解除事由〕 該当する箇所に○及びチェックをつけてください。 〔解除種類〕 該当する番号に○をつけてください。
1
全部
2
一部
〔解除種類〕
「２」に〇をつけてください
（＊1）
当事者の合意による解除
1 □ 分収契約の終了 □ 所有権の移転
□ 自己都合 □ その他
2 森林の滅失による解除（失効）
☑ 森林の伐採 □ 改植 □ 病虫獣害 □ その他
3 １～２によらない解除
〔解除事由〕
「２」に〇をつけ、「森林の伐採」にチェックをつけてください
※〔解除種類〕で「１ 全部」を選択した場合は、〔解除内容〕への記載は不要です。
〔滅失確認日〕 （２又は３を選択した場合）
令和 5 年 10 月 20 日 （不明の場合は空欄）
〔滅失確認日〕
滅失確認日を記入してください。
（＊2）
〔事由記載欄〕 （１及び２において「その他」をチェックした場合、３を選択した場合）※解除事由は詳細に記載してください。
〔事由記載欄〕記入は不要です
－
－
〔解除内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１３号の２により追加記載してください。）
内訳番号 | 現在の契約から解除する数量（解除内容） | ||||||||
面積 | 本数 | 分収割合＊ | 保険金額＊ | ||||||
0001 － 0001 | 0.50 ha | 400 本 | ％ | 円 | |||||
－ | ha | 本 | ％ | 円 | |||||
〔解除内容〕 解除する内訳番号を記入してください | 〔解除内容〕 解除する面積を記入してください | ha | 〔解除内容〕 解除する本数を記入してください | 〔解除内容〕 分収割合及び保険金額 は必要な場合のみ記入してください（＊3） | 円 | ||||
ha | 円 | ||||||||
－ | ha | 本 | ％ | 円 | |||||
－ | ha | 本 | ％ | 円 | |||||
本
本
％
％
*の項目については該当する場合のみ記載してください。
現地を確認し、解除内容及び滅失確認日に誤りはありません。 | |
保険の目的にり災がないことを確認済みです。 | |
申請書の記載内容に虚偽はありません。 |
〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。
〔解除事由〕で２または３を選択 →
〔解除事由〕にかかわらず必須 →
〔解除事由〕にかかわらず必須 →
〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。
共同委託保険契約による契約の場合 → 被保険者から事務手続きの委任を受けています。
個人情報の取扱いについて
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断 ② 本契約の管理及び履行
④ 取引上必要な各種郵便物の送付 ⑤ 付帯サービスの提供
〔告知事項〕
本契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に
機構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守
1段目から3段目すべてに〇をつけてください（＊4）
〔通知事項〕 記
該当する場合のみ〇をつけてください（＊5） する
③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
⑥ 業務統計の作成
⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施 ⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理
⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案 ⑩ 研究開発成果に関する情報提供
➃ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発
⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供
⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供
⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用
個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１４条に基づき、森林保険契約の一部または全部の解除を申請します。
令和 6 年 3 月 1 日
〔申請日〕
申請される日付を記入してください
（＊6）
〔申請日〕
国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿
【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください
〔申 請 者〕 | 〔申請者〕 申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください | |
住 所 〒 100-1234 | ||
xxx○○町△△1234 氏 名 印 保険 太郎 電話番号 0000-00-0000 | ||
※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか | |
〔解除事由〕で「２」又は「３」を選択している場合、滅失の事実確認及び滅失した日の確認を行った | |
告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか） |
窓口受理日 年 月 日
＊1 契約のすべてを解除するときは「全部解除」、それに対し契約の一部を解除する場合を「一部解除」となります。
＊2 滅失確認日は、伐採や改植による場合は伐採や改植完了日、病虫獣害による場合は被害を確認した日と、確認できる資料を添付してください。ただし、滅失確認日がわからない場合は空欄としてください。
＊3 分収割合及び保険金額を指定して解除の必要がある場合のみ、記入が必要になります。
＊4 該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
＊5 契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
＊6 申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。
森林の滅失による解除（失効）（
その他」に伴う全部解除）
◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇
☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。
「
x x x 険 契 約 解 除 申 請 書
証書番号 | 13-429-00010-00 | ※ 申請書の表面と裏面の太枠内に記載してください。 |
契約者情報 | 住所 氏名 | 〒 100-1234 証書番号及び契約者情報は、保険証書に記 xxx○○町△△1234 載されている証書番号及び契約者住所・氏名を記入してください 保険 太郎 |
〔解除事由〕 該当する箇所に○及びチェックをつけてください。 〔解除種類〕 該当する番号に○をつけてください。
1
全部
2
一部
〔解除種類〕
「１」に〇をつけてください
（＊1）
当事者の合意による解除
1 □ 分収契約の終了 □ 所有権の移転
□ 自己都合 □ その他
2 森林の滅失による解除（失効）
□ 森林の伐採 □ 改植 □ 病虫獣害 ☑ その他
3 １～２によらない解除
〔解除事由〕
「２」に〇をつけ、「その他」にチェックをつけてください
※〔解除種類〕で「１ 全部」を選択した場合は、〔解除内容〕への記載は不要です。
〔滅失確認日〕 （２又は３を選択した場合）
令和 5 年 10 月 20 日 （不明の場合は空欄）
〔滅失確認日〕
滅失確認日を記入してください。
（＊2）
〔事由記載欄〕 （１及び２において「その他」をチェックした場合、３を選択した場合）※解除事由は詳細に記載してください。
地震による地滑りにより森林が滅失したため
〔事由記載欄〕
解除する理由を記入してください。
〔解除内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１３号の２により追加記載してください。）
内訳番号 | 現在の契約から解除する数量（解除内容） | ||||
面積 | 本数 | 分収割合＊ | 保険金額＊ | ||
－ | ha | 本 | ％ | 円 | |
－ | ha | 本 | ％ | 円 | |
－ | ha | 〔解除内容〕 記入は不要です | ％ | 円 | |
－ | ha | 円 | |||
本 | ％ | ||||
－ | ha | 本 | ％ | 円 | |
－ | ha | 本 | ％ | 円 | |
本
*の項目については該当する場合のみ記載してください。
現地を確認し、解除内容及び滅失確認日に誤りはありません。 | |
保険の目的にり災がないことを確認済みです。 | |
申請書の記載内容に虚偽はありません。 |
〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。
〔解除事由〕で２または３を選択 →
〔解除事由〕にかかわらず必須 →
〔解除事由〕にかかわらず必須 →
〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。
共同委託保険契約による契約の場合 → 被保険者から事務手続きの委任を受けています。
個人情報の取扱いについて
契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記
構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守する
〔告知事項〕
1段目から3段目すべてに〇をつけてください（＊3）
〔通知事項〕
該当する場合のみ〇をつけてください（＊4）
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断 ② 本契約の管理及び履行
④ 取引上必要な各種郵便物の送付 ⑤ 付帯サービスの提供
③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
⑥ 業務統計の作成
⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施 ⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理
⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案 ⑩ 研究開発成果に関する情報提供
➃ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発
⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供
⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供
⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用
個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１４条に基づき、森林保険契約の一部または全部の解除を申請します。
令和 6 年 3 月 1 日
〔申請日〕
申請される日付を記入してください
（＊5）
〔申請日〕
国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿
【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください
〔申 請 者〕 | 〔申請者〕 申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください | |
住 所 〒 100-1234 | ||
東京都○○町△△1234 氏 名 印 保険 太郎 電話番号 0432-21-9999 | ||
※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか | |
〔解除事由〕で「２」又は「３」を選択している場合、滅失の事実確認及び滅失した日の確認を行った | |
告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか） |
窓口受理日 年 月 日
＊1 契約のすべてを解除するときは「全部解除」、それに対し契約の一部を解除する場合を「一部解除」となります。
＊2 滅失確認日は、伐採や改植による場合は伐採や改植完了日、病虫獣害による場合は被害を確認した日と、確認できる資料を添付してください。ただし、滅失確認日がわからない場合は空欄としてください。
＊3 該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
＊4 契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
＊5 申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。
１～２によらない解除（「少額不てん補箇所の解除」に伴う一部解除）
◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇
☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。
森 林 保 険 契 約 解 除 申 請 書
証書番号 | 13-429-00010-00 | ※ 申請書の表面と裏面の太枠内に記載してください。 | |
〒 100-1234 | |||
契約者 | 住所 | 東京都○○町△△1234 | 証書番号及び契約者情報は、保険証書に記載されている証書番号及び契約者住所・氏名 |
情報 | を記入してください | ||
氏名 | 保険 太郎 | ||
1 | 当事者の合意による解除 □ 分収契約の終了 □ 所有権の移転 □ 自己都合 □ その他 森林の滅失による解除（失効） □ 森林の伐採 □ 改植 □ 病虫獣害 | ||
2 | □ その他 | ||
3 | １～２によらない解除 | 除内容 〔解除事由〕 「３」に〇をつけてください | |
〔解除事由〕 該当する箇所に○及びチェックをつけてください。 〔解除種類〕 該当する番号に○をつけてください。
1
全部
2
一部
〔解除種類〕
「２」に〇をつけてください
（＊1）
※〔解除種類〕で「１ 全部」を選択した場合は、〔解
〕への記載は不要です。
〔滅失確認日〕 （２又は３を選択した場合）
令和 5 年 10 月 20 日 （不明の場合は空欄）
〔滅失確認日〕
滅失確認日を記入してください。
（＊2）
〔事由記載欄〕 （１及び２において「その他」をチェックした場合、３を選択した場合）※解除事由は詳細に記載してください。
少額不てん補箇所の解除が必要であるため
〔事由記載欄〕
解除する理由を記入してください。
－
－
〔解除内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１３号の２により追加記載してください。）
内訳番号 | 現在の契約から解除する数量（解除内容） | |||||||
面積 | 本数 | 分収割合＊ | 保険金額＊ | |||||
0001 － 0001 | 0.05 ha | 20 本 | ％ | 円 | ||||
－ | ha | 本 | ％ | 円 | ||||
〔解除内容〕 解除する内訳番号を記入してください | 〔解除内容〕 解除する面積を記入してください | ha | 〔解除内容〕 解除する本数を記入してください 本 | |||||
〔解除内容〕 分収割合及び保険金額は必要な場合のみ記入してください（＊3） | 円 | |||||||
ha | 円 | |||||||
－ | ha | 本 | ％ | 円 | ||||
－ | ha | 本 | ％ | 円 | ||||
本
％
％
*の項目については該当する場合のみ記載してください。
現地を確認し、解除内容及び滅失確認日に誤りはありません。 | |
保険の目的にり災がないことを確認済みです。 | |
申請書の記載内容に虚偽はありません。 |
〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。
〔解除事由〕で２または３を選択 →
〔解除事由〕にかかわらず必須 →
〔解除事由〕にかかわらず必須 →
〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。
共同委託保険契約による契約の場合 → 被保険者から事務手続きの委任を受けています。
個人情報の取扱いについて
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断 ② 本契約の管理及び履行
④ 取引上必要な各種郵便物の送付 ⑤ 付帯サービスの提供
〔告知事項〕
1段目から3段目すべてに〇をつけてください（＊4）
契約に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記
構個人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守す
〔通知事項〕
該当する場合のみ〇をつけてください（＊5） る
③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
⑥ 業務統計の作成
⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施 ⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理
⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案 ⑩ 研究開発成果に関する情報提供
➃ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発
⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供
⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供
⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用
個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１４条に基づき、森林保険契約の一部または全部の解除を申請します。
令和 6 年 3 月 1 日
〔申請日〕
申請される日付を記入してください
（＊6）
〔申請日〕
国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿
〔申 請 者〕 | 〔申請者〕 申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください | |
住 所 〒 100-1234 | ||
東京都○○町△△1234 氏 名 印 保険 太郎 電話番号 0432-21-9999 | ||
【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください
※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか | |
〔解除事由〕で「２」又は「３」を選択している場合、滅失の事実確認及び滅失した日の確認を行った | |
告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか） |
窓口受理日 年 月 日
＊1 契約のすべてを解除するときは「全部解除」、それに対し契約の一部を解除する場合を「一部解除」となります。
＊2 滅失確認日は、り災箇所の手続きが完了した日（保険証書の更正その他記載欄に記載されている日）としてください。
＊3 分収割合及び保険金額を指定して解除の必要がある場合のみ、記入が必要になります。
＊4 該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
＊5 契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
＊6 申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。
１～２によらない解除（「分収林の持分割合変更」に伴う一部解除）
◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇
☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。
森 林 保 険 契 約 解 除 申 請 書
証書番号 | 13-429-00010-00 | ※ 申請書の表面と裏面の太枠内に記載してください。 |
契約者情報 | 住所 氏名 | 〒 100-1234 証書番号及び契約者情報は、保険証書に記 東京都○○町△△1234 載されている証書番号及び契約者住所・氏名 を記入してください 保険 太郎 |
1 | 当事者の合意による解除 □ 分収契約の終了 □ 所有権の移転 □ 自己都合 □ その他 森林の滅失による解除（失効） □ 森林の伐採 □ 改植 □ 病虫獣害 | ||
2 | □ その他 | ||
3 | １～２によらない解除 | 除内 〔解除事由〕 「３」に〇をつけてください | |
〔解除事由〕 該当する箇所に○及びチェックをつけてください。 〔解除種類〕 該当する番号に○をつけてください。
1
全部
2
一部
〔解除種類〕
「２」に〇をつけてください
（＊1）
※〔解除種類〕で「１ 全部」を選択した場合は、〔解容〕への記載は不要です。
〔滅失確認日〕 （２又は３を選択した場合）
令和 5 年 10 月 20 日 （不明の場合は空欄）
〔滅失確認日〕
滅失確認日を記入してください。
（＊2）
分収林契約の見直しで持分割合が８０％から６０％に減少し解除が必要であるため、分収割合を６０％としたい | |
〔事由記載欄〕 解除する理由を記入してください。 | |
〔事由記載欄〕 （１及び２において「その他」をチェックした場合、３を選択した場合）※解除事由は詳細に記載してください。
－
－
〔解除内容〕（記載内容が多い場合は別紙様式第１３号の２により追加記載してください。）
内訳番号 | 現在の契約から解除する数量（解除内容） | |||||||
面積 | 本数 | 分収割合＊ | 保険金額＊ | |||||
0001 － 0001 | 0.00 ha | 0 本 | 20 ％ | 円 | ||||
－ | ha | 本 | ％ | 円 | ||||
〔解除内容〕 解除する内訳番号を記入してください | 〔解除内容〕 解除する面積は 「0.00」と記入してください | ha | 〔解除内容〕 解除する本数は 「0」と記入してください | 〔解除内容〕 分収割合及び保険金額は必要な場合のみ記入してください（＊3） | 円 | |||
ha | 円 | |||||||
－ | ha | 本 | ％ | 円 | ||||
－ | ha | 本 | ％ | 円 | ||||
本
本
％
％
*の項目については該当する場合のみ記載してください。
現地を確認し、解除内容及び滅失確認日に誤りはありません。 | |
保険の目的にり災がないことを確認済みです。 | |
申請書の記載内容に虚偽はありません。 |
〔告知事項〕該当する告知事項について〇をつけてください。確認が取れない場合は申請書を受理することができません。
〔解除事由〕で２または３を選択 →
〔解除事由〕にかかわらず必須 →
〔解除事由〕にかかわらず必須 →
〔通知事項〕該当する場合は〇をつけ、窓口に委任状等を提示してください。
共同委託保険契約による契約の場合 → 被保険者から事務手続きの委任を受けています。
個人情報の取扱いについて
国立研究開発法人森林研究・整備機構は、本契約に関する個人情報（本契約載される個人情報を含む）について、「国立研究開発法人森林研究・整備機構個とともに、以下の①～⑭の利用及び提供を行うことがあります。
① 保険引受及び保険金支払いの判断 ② 本契約の管理及び履行
④ 取引上必要な各種郵便物の送付 ⑤ 付帯サービスの提供
〔告知事項〕
に関する各種申請書、森林保険損害調査書等に記
人情報保護方針（プライバシーポリシー）」を遵守す
2段目及び3段目に〇をつけてください（＊4）
〔通知事項〕
該当する場合のみ〇をつけてください（＊5） る
③ 法令上の権利の行使及び義務の履行
⑥ 業務統計の作成
⑦ 市場調査、データ分析、アンケート等の実施 ⑧ 契約解除後及び契約期間終了後における管理
⑨ ダイレクトメールの発送等森林保険に関する情報提供及び提案 ⑩ 研究開発成果に関する情報提供
➃ 災害による林業の再生産の阻害の防止や林業経営の安定に資するための研究開発
⑫ 適切な業務の遂行に必要な範囲での金融機関、国及び地方公共団体への提供
⑬ 森林保険に関する企画及び立案並びに推進に関する事務に必要な範囲での国への提供
⑭ その他森林保険の適正な運営と契約の適正かつ円滑な履行等を行うための利用
個人情報の取扱いについて同意の上、国立研究開発法人森林研究・整備機構森林保険センター森林保険の引受及び契約管理事務に関する規程第１４条に基づき、森林保険契約の一部または全部の解除を申請します。
令和 6 年 3 月 1 日
〔申請日〕
申請される日付を記入してください
（＊6）
〔申請日〕
国立研究開発法人 森林研究・整備機構理事長 殿
【窓口確認欄】
窓口が記載する箇所のため、申請者は記入しないでください
〔申 請 者〕 | 〔申請者〕 申請する者の住所・氏名・電話番号を記入のうえ、押印してください | |
住 所 〒 100-1234 | ||
東京都○○町△△1234 氏 名 印 保険 太郎 電話番号 0432-21-9999 | ||
※以下の項目は窓口確認欄のため、申請者は記載しないでください。
記載漏れはないか | |
〔解除事由〕で「２」又は「３」を選択している場合、滅失の事実確認及び滅失した日の確認を行った | |
告知事項及び通知事項は適切であるか（事実確認を行ったか） |
窓口受理日 年 月 日
＊1 契約のすべてを解除するときは「全部解除」、それに対し契約の一部を解除する場合を「一部解除」となります。
＊2 滅失確認日は、持分割合の見直しが確定した日（変更契約日等）としてください。
＊3 任意保険金額による契約（Ｘコード、Ｙコード）の場合は、分収割合と保険金額の両方を記入してください。
＊4 該当する告知事項について告知がない場合は、申請を受け付けることができません。
＊5 契約者と被保険者が異なる契約のうち、共同委託保険契約（引受管理規程第8条第1項）に該当する場合は、通知により被保険者の連署又は委任状の提出が不要です。
＊6 申請日は、窓口で申請される場合はその手続きを行う日、郵送により申請される場合は申請書を記入した日です。
解除申請書の追加記載用の様式（別紙様式第１３号の２）の記入
◇申請のお手続きをされる方へ（注意事項）◇
☆申請書の記入はボールペンではっきりと記入してください。パソコンで作成したものでもかまいません。なお、訂正する場合は、二重線で取消して訂正印を押してください。
☆保険証書を亡失・汚損して証書番号及び記載内容をお忘れの場合は、窓口にお問い合わせください。
※申請書の太枠内に記載してください。
13-429-00010-00
証書番号
追加記載する申請書と同じ証書番号を記入してください
追加枚数
％ 円
％ 円
1 ／ 2
〔解除内容〕
内訳番号 | 現在の契約から解除する数量（解除内容） | ||||||||
面積 | 本数 | 分収割合＊ | 保険金額＊ | ||||||
0002 | － | 0001 | 1.00 | ha | 500 | 本 | 追加枚数を記入してください 例）申請書1枚、追加記載様式が2枚の場合 | ||
0002 | － | 0001 | 0.80 | 300 | →追加記載様式の１枚目は「１／２」、 | ||||
ha | 本 | 追加記載様式の２枚目は「２／２」とする | |||||||
0003 | － | 0001 | 2.00 | 800 | |||||
％ | 円 | ||||||||
ha | 本 | ||||||||
0006 | － | 0002 | 1.50 | 1,000 | |||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
0006 | － | 0003 | 1.20 | 800 | |||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
－ | |||||||||
ha | 本 | ％ | 円 | ||||||
*の項目については該当する場合のみ記載してください。