Contract
委任状【記入例およびご注意事項（法人名義）】
【必ずお読みください】
・委任状は全て法人の代表者または携帯電話、携帯電話回線等を管理される部門の方がご記入ください。 記載内容が事実と相違することが判明した場合は、利用停止や契約の解除をさせていただく場合があります。
・お申込みの際、連絡先電話番号へ確認のご連絡をさせていただく場合がありますので、必ずご記入ください。
【委任状（本状）以外に必ず以下のものをご用意願います】
①登記簿謄（抄）本（現在（履歴）事項証明書）または印鑑証明書
②代理人（受任者）ご本人であることを確認できる書類（補助書類の要否はドコモのホームページをご確認ください。）
・委任するお手続き全てにチェックを入れてください。
・「その他」にチェックを入れた場合は具体的なお申込内容までご記入ください。
・お手続きを委任しない項目がある場合は「この項目は手
・委任状の作成日をご記入ください。 1
・作成日から 3 か月後の月末を過ぎた場合、委任状を再度ご記入、ご提出いただく必要があります。
1
効)
作成日 20××年 9 月 1 日
3 ・ビジネスｄアカウント発行のお申込みはこちらになります。ビジネス d アカウント規約にご同意のうえお申込みください。
2 続きを委任しない」にチェックを入れてください。
3
(作成日から 3 か月後の月末まで有
・ｄポイント利用者情報登録はお申込みいただけません。
共 ☑d アカウント規約に同意して d アカウント発行を申し込む □d ポイント利用者情報登録を申し込む（d ポイントカード登録）
通 □その他( ) □この項目は手続きを委任しない
4 ・お手続きを行う携帯番号をご記入下さい。新規契約の場合は
【携帯電話番号】
【回線リスト有無】
0 9 0 － 1234 － ×××× 4
有（ 回線）・ 無
不要です。
・機種変更等で複数回線のお手
携 □新規契約（ 回線）＋d ポイントクラブ入会 ☑機種変更＋d ポイントクラブ入会 □名義変更＋d ポイントクラブ入会
続きが必要な場合は別途お客様
帯 □解約 □その他（ 5
) ☑ドコモの分割払い*を申し込む（12 回/24 回/36 回）
ご自身にて回線リストをご持参くだ
話
2 電 ＊「10 万円(税込)以上の商品」または「付属品のみご購入の場合」における分割払い（ 利用する / 利用しない ）6
注 □一括払いで購入する ☑ポイントを利用する ( 1,000 ポイント) 7
さい。その際、委任状本紙には任意の 1 回線を記入し、回線リストに
文
容
内 10
☑下取りプログラム/スマホおかえしプログラム/いつでもカエドキプログラムを8利用する(【機種名・色】 iPhone7 ゴールド9)
□この項目は手続きを委任しない
【お客さま番号】 CAF（COP）012345××××
は本紙に記入した任意の 1 回線を含む全ての回線をご記入ください。
・回線リストがある場合は、回線リ
コ
ド □新規契約 □移転 □名義変更 □解約 □その他1(1 )
モ ☑ドコモ光と対となる携帯電話回線(ペア回線)の設定・変更（【対象携帯電話番号】090-1234-×××× ）
スト有無の「有」にチェックし、回線数をご記入下さい。
光
ド 【お客さま番号】
モ
コ □新規契約 □移転 □名義変更 □解約 □その他(
□この項目は手続きを委任しない
)
5 ・ドコモビジネスメンバーズの申込みはこちらになります。ドコモビジネスメンバーズに入会しない場合
で □ドコモでんきと対となる携帯電話回線(ペア回線)の設定・変更（【対象携帯電話番号】 ）
んき
10 ・新規契約の場合、記入は不要です。
・その他のお手続きの場合、ドコモ光のペア回線の携帯電話番号をご記入ください。
・ドコモ光（ペア回線なし）のお手続きの場合、ご契約 ID（CAF から始まる 13 桁もしくは COP から始まる 11 桁の英数字）、ドコモ光電話番号、ご契約者電話番号のいずれかをご記入ください。
・既にご契約のある携帯電話回線をペア回線として設定し、ドコモ光を新規でご契約される場合は、対象の携帯電話番号を⑪にご記入ください。
□この項目は手続きを委任しない
8 ・携帯電話機のご購入時等、ポイントをご利用される場合にご記入下さい。
9
・いずれかのプログラムを利用する場合は、
プログラムを適用させる機種名と色を必ずご記入ください。
や、携帯電話の新規契約、機種変更、名義変更を伴わないドコモビジネスメンバーズの入会のみをご希望の場合は、備考欄にその旨をご記入ください。
・携帯電話の解約、及び個人名義への名義変更を行う場合、ポイントは失効します。名義変更時、ポイントを引き継くことは出来ません。
・ペア回線を新たに設定・変更する場合は、対象の携帯電話番号を 11
ご記入下さい。（変更の場合は、変更後の番号をご記入ください。）
6 ・「スマホおかえしプログラム」をお申込みいただく場合は 36 回を、
「いつでもカエドキプログラム」をお申込みいただく場合は 24 回を選択してください。
12 フリガナ
委
x （ 氏名
カブシキガイシャ ドコモショウジ
株式会社 ドコモ商事
13
印 生年月日
西暦・大正・昭和・平成
年 月14
7
日
×
・「10 万円（税込）以上
約 任
）
者 者 住所
12
x000 - 0000
xxxxxxxx-x xxxxx
00
連絡先電話番号
03 - 1234 – ×××
14
の商品または付属品のみをご購入の場合における分割払い」については選択不要です。
・契約名義である法人名をご記入ください。
※生年月日を除き、全項目記入必須です
・必ず社印を押印してください。
・生年月日の記入は不要です。
フリガナ
1代5 （ 氏名
xxx xxx
xxx xx
生年月日
理 任
人 者
）
受
x000 - 0000
xx xxxxxxxx-x xxxxxxxx 000
連絡先
電話番号
西暦・大正・昭和・平成
××年××月××日
03 - 1234 – ××××
15
・お手続きを委任する代理人の方の情報をご記入ください。
（法人の代表者または携帯電話を管理される部門の方がご記入ください。）
※全項目記入必須です。
作成日 年 月 日 (作成日から 3 か月後の月末まで有効)
私「契約者（委任者）」は、下記の者「代理人（受任者）」に対し、本委任状により 5G サービス、Xi サービス、FOMA サービス、国際電話サービス、ドコモ光サ
ービス、ドコモでんきサービスおよび携帯電話機の購入等における下記注文申込に関して付随する一切の権限を委任します。
◆本委任状はすべて契約者の方がご記入ください。（委任する手続きすべての項目にチェック☑してください）
注文内容 | 共通 | □d アカウント規約に同意して d アカウント発行を申し込む※1 □d ポイント利用者情報登録を申し込む（d ポイントカード登録） □その他( ) □この項目は手続きを委任しない | |
携帯電話 | 【携帯電話番号】 | 0 0 － － | |
【回線リスト有無】 | 有（ 回線）・ 無 | ||
□新規契約（ 回線）＋d ポイントクラブ入会※2 □機種変更＋d ポイントクラブ入会※2 □名義変更＋d ポイントクラブ入会※2 □解約 □その他( ) □ドコモの分割払い*を申し込む(12 回/24 回/36 回)※3 ＊「10 万円(税込)以上の商品」または「付属品のみご購入の場合」における分割払い（ 利用する / 利用しない ）※4 □一括払いで購入する □ポイントを利用する( ポイント) □下取りプログラム/スマホおかえしプログラム/いつでもカエドキプログラムを利用する(【機種名・色】 ) □この項目は手続きを委任しない | |||
ドコモ光 | 【お客さま番号】 | ||
□新規契約 □移転 □名義変更 □解約 □その他( ) □ドコモ光と対となる携帯電話回線(ペア回線)の設定・変更（【対象携帯電話番号】 ） □この項目は手続きを委任しない | |||
ド | 【お客さま番号】 | ||
コ | □新規契約 □移転 □名義変更 □解約 □その他( ) □ドコモでんきと対となる携帯電話回線(ペア回線)の設定・変更（【対象携帯電話番号】 ） □この項目は手続きを委任しない | ||
モ | |||
で | |||
ん | |||
き | |||
備考 | |||
（ 契 委 約 任 者 者 ） | フリガナ 氏名 | 印 | 生年月日 | 西暦・大正・昭和・平成 年 月 日 | |
住所 | 〒 | 連絡先電話番号 | |||
（ 代 受 理 任 人 者 ） | フリガナ 氏名 | 生年月日 | 西暦・大正・昭和・平成 年 月 日 | |
住所 | 〒 | 連絡先電話番号 |
※1 d アカウントを発行された場合、d アカウントを利用して料金明細サービスその他各種お申込み等が可能となるため、取扱いにご注意下さい。d アカウントの詳細については「d アカウントポータルサイト」をご確認下さい。
※2 d ポイントクラブへの入会については、「ｄポイントクラブ会員規約」及び「パーソナルデータの取扱いに関する同意事項」に同意いただくものとします。詳細については記入例に記載の「ｄポイントクラブサイト」、「ドコモのホームページ」の QR コードからご確認ください。なお、法人のお客様はドコモビジネスメンバーズへの入会となります。
※3 新たにドコモの分割払いをご利用される場合または名義変更により契約を譲り受ける方が分割払いも引き継ぐ場合のお支払い方法は、口座振替またはクレジットカード払いとなります。また、お客様の個人信用情報を経済産業省の指定する「指定信用情報機関」へ照会・提供します。お客様がお支払いを遅延した場合、クレジットカードやローンのお申込みなどが断られる場合があります。
※4 個人名義で「支払総額（税込）が 10 万円を超える場合」または「付属品のみご購入の場合」における分割払いのご利用については、審査に必要な情報(ご家族の人数、同居の有無、年収・借入状況、住宅ローン・家賃支払いの有無)を確認させていただくことに同意いただくものとします。
◆本委任状は受付完了後、申込書のお客様控えとあわせて返却いたします。受付内容にお間違いがないか、お客様控えにてご確認をお願いいたします。
【代理人（受任者）の方からのお申込みの場合、委任状（本状）以外に必ず以下のものをご用意願います】 ①契約者（委任者）ご本人であることを確認できる書類 ②代理人（受任者）ご本人であることを確認できる書類（補助書類の要否はドコモのホームページをご確認ください。） ③契約者（委任者）のご家族であることを確認できる書類(個人名義での新規契約または機種変更・契約変更と同時にドコモの分割払いをご利用される場合) | |||
お手続きに必要な書類の詳細やサービス内容・提供条件等については「ドコモのホームページ」にてご確認ください。 ●ﾄﾞｺﾓｹｰﾀｲ（i ﾓｰﾄﾞ）から iMenu▶ﾄﾞｺﾓ HP | 弊社使用 欄 | 【受付店名・連絡先】 | 【確認者欄】 |
2023.3 版