名簿登録期間 登録日から２０２３（令和５年）年３月３１日まで （写真添付） 縦 4 ㎝×横 3 ㎝ 正面・上半身・脱帽・背景は無地で申込日前３か月以内に撮影したもの ふりがな 氏 名 ふじえだ かこ藤 枝 花 子 □ 男■ 女□ その他□ 無回答 住 所 （〒４２６－００２６）藤枝市岡出山１－１１－１ 生年月日 西暦 １９６９ 年 １０ 月 １０ 日 年 齢 ５２ 歳 連 絡 先 （自宅） ０５４－１２３－４５６７ （携帯電話） ０８０－１２３４－５６７８ （連絡のとれる時間帯） 【 ８：００ ～...

２０２２年度（令和４年度） 会計年度任用職員登録申込書

※記入方法をよく読んで記入をすること ※印刷をする際は両面印刷を選択すること。

名簿登録期間	登録日から２０２３（令和５年）年３月３１日まで		（写真添付） 縦 4 ㎝×横 3 ㎝ 正面・上半身・脱帽・背景は無地で申込日前３か月以内に撮影したもの
ふりがな 氏 名	xxxx xx x x x x	□ 男 ■ 女 □ その他 □ 無回答
住 所	（〒４２６－００２６） 藤枝xxxx１－１１－１
生年月日	西暦 １９６９ 年 １０ 月 １０ 日	年 齢	５２ 歳
連 絡 先	（自宅） ０５４－１２３－４５６７ （携帯電話） ０８０－１２３４－５６７８
	（連絡のとれる時間帯） 【 ８：００ ～ ２０：００ 】 ・ いつでも
最終学歴	学校名（学部・学科名） ○○○○大学（□□□□□学部△△△△△学科）		卒業年月（西暦） １９９８年 ３月
	勤務課名（係名）		在職期間（西暦）
職 歴	市民課 （ 窓口係 ）		２０１７年 ４月から ２０１８年 １２月まで
	【藤枝市役所】	（ ）		年 月から 年 月まで
	xx・非xxに関わらず記入 （ ）		年 月から
			年 月まで
	勤務先名	区分	在職期間（西暦）
職 歴 【上記以外】	フジエダ駅南保育園	■xx □その他	１９９８年 ４月から ２０１５年 ８月まで
	岡xx商店	□xx ■その他	２０１５年 １２月から ２０１７年 ３月まで
		□xx	年 月から
		□その他	年 月まで
パソコン操作		Word	■ 仕事で使用していた □ 入力など簡単な操作のみ □ 未経験
	Excel	□ 仕事で使用していた ■ 入力など簡単な操作のみ □ 未経験
勤務可能な曜日	■ 月 ■ 火 ■ 水 ■ 木 ■ 金 ■ 土 □ 日 ■ 祝日
勤務可能な時間	７時 ３０分 ～ １７時 ００分	週５日勤務	■ 可能 □ 不可能
社会保険	■ 必ず加入したい □ どちらでも □ 加入したくない		受付印欄 ※ 裏面あり
短期間勤務	■ ３か月程度でも働きたい □ 短期間では働きたくない
仕事をする上で考慮してほしいこと

※第１希望の職名の左に「１」、第２希望の職名は「２」・・・を記入してください。（複数記入可）

事務・受付等

2 一般事務等補助員 技術職 総合案内員

滞納整理員

債権回収専門員

地域活動推進xx

手話通訳者

生活支援コーディネーター

認知症地域支援推進員

施設管理者 ライフル射撃場管理

相談・調査

一般相談員

消費生活相談員（資格：有・無）

就労支援員（資格：有・無）

障害者窓口相談員

心理判定員

介護認定調査員

希望職種

※必ず希望どおりの職

農業相談員

1

保 保育士育

x x

保健師（行政）

農地流動化専門員

子育て・育児支援員看護師（行政）

文化財調査員

管理栄養士（行政）

に就くとは限りません。

歯科衛生士x（望行政す）る順の番号を理記学入療法士（行政）

※資格の有・無は、有または無を○で囲んでください。

図書館司書（資格：有・無）教育指導相談員

学校関係支援員社会教育指導員

学校関係教育指導員部活動指導員

教 育

中学校専科教員

言語聴覚士（行政）

小規模校支援教員学芸員

地域ＡＬＴ

業 務

調理員

塵芥収集作業員

作業員

希望する業務等がある場合は、

公用車運転手

職種・業務名等を記入

※特に希望する業務がある場合は、希望する順に職種名及び課名（施設名）・業務名を記載してください。

職種名（上記の職種から選択） 希望する職種の課名又は業務名

① 保育士 xx保育園

② 保育士 地域子育て支援センターにおける子育て支援業務

③

■ 普通自動車免許 □ 大型自動車免許 ■ 保育士 □ 保健師

資格・免許

※右に記載の資格等をお持ちの方は□を塗り潰してください。

□ 調理師 □ 管理栄養士 □ 栄養士 □ 歯科衛生士

□ 言語聴覚士 □ 理学療法士 □ 作業療法士 □ 手話通訳士

□ 臨床心理士 □ 臨床発達心理士 □ 消費生活相談員（ 専門 ・ 国家 ・ xx ・ xx）

□ 看護師 □ 助産師 □ 社会福祉士 □ 社会福祉主事

□ 介護福祉士 □ 介護支援専門員 □ 精神保健福祉士 □ 教員免許

□ 図書館司書 □ 学芸員 □ その他（ ）

記載をされた資格をもっていれば記入

私は次に掲げるいずれにも該当しません。また、この申込書の記載事項は事実と相違ありません。

・禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わる又はその執行を受けることがなくなるまでの人

・藤枝市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない人

・日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者

同意する ・

○○○○年 ○月 ○日 氏名（自署） x x x x

※この申込書の情報について、藤枝市関連団体（社会福祉協議会等）で求人があった場合、情報提供を行うことに

（同意した場合は藤枝市関連団体より、採用面談等の連絡をさせていただく場合があります。）

同意しない。

市処理欄	印刷日		課名（担当者）	印刷日		課名（担当者）	印刷日		課名（担当者）
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