御中 FAX 0748（62）7727
提携先番号 0000-0000
FAX
教育ローン極度型 チャンス
センター加盟用
御中 FAX 0748（62）7727
保証委託先 全国しんくみ保証㈱御中 再保証委託先 ㈱ｵﾘｴﾝﾄｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ御中
※お申込みにあたっての留意事項
１．下記の「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込みください。
２．この申込書はxxxの「仮審査申込み」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査結果のご連絡の後、１ヶ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。
３．必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合があります。
4．この仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。
本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項
１．個人情報の収集、利用、保有
申込者は、標記信用組合（以下「当組合」という）ならびに全国しんくみ保証株式会社（以下｢保証会社
｣という）および株式会社オリエントコーポレーション（以下｢再保証会社｣という）との取引の与信判断および与信後の管理のため、以下の個人情報を当組合ならびに保証会社および再保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、保有することに同意します。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書にご記入頂く事項
②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報
③支払開始後の利用残高､月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報
④支払能力判断のための申告情報、この申込み以外に当組合ならびに保証会社および再保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等
⑤申込者の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報
⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）
⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）
２.個人信用情報機関への登録・利用
(1)申込者は、本申込みに関して当組合または再保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、当組合および再保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、協同組合による金融事業に関する法律施行規則、割賦販売法および貸金業法等により、返済能力照会に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ｡)のために、利用することに同意します。
(2)当組合および再保証会社が加盟する個人信用情報機関および同機関が提携する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。
①当組合が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター(KSC) ℡0000-000-000 xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxxx.xxxx
②再保証会社が加盟する個人信用情報機関
㈱シー・アイ・シー (CIC) ℡0000-000-000 xxxx://xxx.xxx.xx.xx
㈱日本信用情報機構（ＪＩＣＣ） ℡0000-000-000 xxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
xxxx
（姓）
生年
（名）
月日 Ｓ.x
Ｈ.平
年
）様方 3.無
―
月
日（
歳）
1.男 2.女
印
1.自宅 2.呼出（
―
―
―
〒
フリガナ
他社（住宅ローンを除く）ローン
ご家族
配偶者 1.無 2.有同居家族（ 人）
フリガナ
居住
1.自己所有
2.家族所有
3.社宅･官舎
5.賃貸マンション 7.アパート 9.その他
4.借家（民間xxx） 6.公営・公団 8.寮
残高
居住
万円
年 ヵ月
―
内線（
―
）
フリガナ
1.公務員
3.会社員 7.パート・アルバイト 9.お勤めでない
〒
2.公的資格者 5.自営業 10.派遣
勤続年数
人
年 ヵ月
出 向 出向･派遣されている方はご記入下さい
派遣先
―
―
1.小売 4.建築･工事 7.陸運 10.接客･娯楽 14.年金生活者
2.サービス 5.不動産 8.製造 11.医療機関 15.その他
3.教育 6.金融 9.飲食 12.その他
ご自身 税込年収
の年収
その他の収入を含め
万円
借入希望極度額
フリガナ
万円
元金据置希望
有・無
毎月元金
返済希望額
配偶者の所得を 配偶者 1.公務員 3.会社員 7.xxx・xxxxx他 配偶者 その他の収入を含め
税込年収
万円
年
所得合算される方
の職業 2.公的資格者 5.自営業 10.派遣
の年収
万円
生年月日 昭・平
続 柄
月
日
学校名 入学予定在学中
卒業予定 平成
年
月
）
５．その他（
１．ＦＡＸ ２．郵便 ３．店頭 ４．渉外
申込経緯
１．普通・当座・定期・定積 ２．財形・財形年金 ３．給与・年金・配当金振込 ４．住宅ローン・xx・カードローン・その他ローン ５．自振（電話・電気・ガス・水道・税金・ＮＨＫ・カード・その他） ６．その他（ ）
万円
無担
万円
有担
既往借入額
月
年
取引開始
金融機関との取引状況
教育資金
資金使途
従業員数
性別
携帯
所属部課
オリコ使用欄
電話
電話
職種
職業
電話
名称
住所
ご職業
お名前
ご住所
就学者名
お
申
込
者
③ＣＩＣおよびＫＳＣ並びにＪＩＣＣは相互に提携しています。
(3)当組合または再保証会社がこの申込みに関して、当組合または再保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日および本申込みの内容等が、同機関に下表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
登録情報 | 登録期間 | ||
ＫＳＣ | ＣＩＣ | ＪＩＣＣ | |
本契約に係る申込みをした事実 | 銀行が信用情報を利用した日から1年を超えない期間 | 再保証会社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間 | 再保証会社が個人信用情報を照会した日から６ヶ月を超えない期間 |
３.個人情報の提供・利用
申込者は、本申込みにおいて、当組合ならびに保証会社および再保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、申込者の当組合ならびに保証会社および再保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。
４.本条項に不同意の場合
当組合ならびに保証会社および再保証会社は、申込者がこの申込みに必要な事項の記入を希望しない場合および本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
５.本契約が不成立の場合
申込者は、本申込みにかかる契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記１に基づき、本申込みをした事実に関する個人情報が当組合および再保証会社において一定期間利用されることに同意します
６.お問い合わせ窓口
(1)当組合のお問い合わせ窓口
滋賀県信用組合 （xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxxxxxxx.xx/） (2)保証会社お問合せ窓口
全国しんくみ保証株式会社 x000-0000 xxxxxxxx0-0-0 TEL03-3567-9111 (3)再保証会社お問合せ窓口
株式会社オリエントコーポレーション（http：//xxx.xxxxx.xx.xx）
お客様相談室 x000-0000 xxxxxxxxx0-0-0 TEL03-5275-0211
以上
私は上記の本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項に同意のうえ、本ローンを申込みます。 | x x x | 平成 年 月 日 |
組 合 使 用 欄 | 本 人 確 認 | 日 時 | 年 月 日（ 時 分） | 信用組合名取扱店名 | 滋賀県信用組合 | |||||||
場 所 | 店頭・職場・家庭・その他（ ） | |||||||||||
方 法 | 面談 ・ 電話 | 金融機関コード | 2 | 5 | 0 | 5 | ||||||
担当者 | 電話番号 | |||||||||||
本店営業部 | TEL 0748－62－0751 | x x x 店 | TEL 0748－72－2125 | x x x 店 | TEL 077－562－0485 | |
貴生川支店 | TEL 0748－62－6181 | 甲西中央支店 | TEL 0748－72－1215 | x x x 店 | TEL 077－553－0700 | |
x x x 店 | TEL 0748－86－2244 | x x x 店 | TEL 0748－77－2366 | x x x 店 | TEL 0748－33－3100 | |
x x x 店 | TEL 0748－88－2262 | x x x 店 | TEL 0748－66－0268 | 安曇川支店 | TEL 0740－32－0220 | |
x x x 店 | TEL 0748－82－0851 | x x x 店 | TEL 077－524－3821 | 本 | 部 | TEL 0748－62－4100 |