Contract

（ＳＰＣ用）

県営明野住宅建替事業基本協定書（案）

県営明野住宅建替事業（以下「本事業」という。）に関して、大分県（以下「県」という。）と

●、●、●、●、●、●及び●との間で、以下のとおり基本協定（以下「本協定」という。）を締結する。

（定義）

第１条 本協定において、次の各号に掲げる用語の定義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。なお、本協定中、次の各号に掲げる用語以外の用語の定義は、入札説明書等による。

（１）「落札者」とは、本選定手続により、落札者と決定された、代表企業、●、●、●、●、

●及び●をその構成企業とするグループをいう。

（２）「事業者」とは、本事業を遂行することを目的として、落札者によって設立される特別目的会社をいう。

（３）「構成企業」とは、落札者を構成する企業を個別に又は総称していう。

（４）「代表企業」とは、●をいう。

（５）「事業契約」とは、本事業の実施に関し、県と事業者との間で締結される、県営明野住宅建替事業 事業契約をいう。

（６）「契約期間」とは、事業契約の締結日（効力発生日）から本事業の完了までの期間をいう。ただし、本事業の完了日以前に事業契約が解除された場合又は事業契約上の規定に従って終了した場合は、事業契約の締結日（効力発生日）から事業契約が解除された日又は終了した日までの期間をいう。

（７）「設計企業」とは、構成企業のうち、県営明野住宅等建替事業の設計を担当する●をいう。

（８）「建設企業」とは、構成企業のうち、県営明野住宅等建替事業（設計及び工事監理を除く。）の建設を担当する●をいう。

（９）「工事監理企業」とは、構成企業のうち、県営明野住宅等建替事業の工事監理を担当する●をいう。

（10）「移転支援企業」とは、構成企業のうち、入居者移転支援業務を担当する●をいう。

（11）「活用予定地企業」とは、構成企業のうち、活用予定地事業を担当する●をいう。

（12）「その他企業」とは、構成企業のうち、その他の事業を担当する●をいう。

（13）「本選定手続」とは、本事業に関して実施された総合評価一般競争入札方式による落札者の選定手続をいう。

（14）「提案書類」とは、本選定手続において、落札者が県に提出した提案書、県からの質問に対する回答書その他落札者が事業契約締結までに県に提出する一切の書類並びにヒアリングの結果をいう。

（15）「提示条件」とは、本選定手続において、県が提示した一切の条件をいう。

（16）「入札説明書等」とは、本選定手続に関し、令和●年●月●日に公表された入札説明書及び入札説明書に添付された要求水準書、落札者決定基準、提案様式集、その他入札説明書と合わせて公表又は配布された資料（公表後の変更を含む。）並びに入札説明書等の公表後に受け付けられた質問に対して県が行った回答及び回答とともに公表又は配布された資料をいう。

（17）「会社役員」とは、会社法施行規則（平成18年法務省令第12号）第２条第３項第４号に規定する会社役員をいう。

（18）「暴力団」とは、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下本条において「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。

（19）「暴力団員」とは、法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。

（20）「暴力団員等」とは、大分県暴力団排除条例（平成22年大分県条例第33号。以下「大分県暴排条例」という。）第２条第３号に定める暴力団員等をいう。

（21）「暴力団等」とは、暴力団又は暴力団員等をいう。

（22）「役員等」とは、役員(業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有する者と認められる者を含む。)又は支店若しくは営業所（常時業務の契約を締結する事務所をいう。）の代表者をいう。

（23）「警察」とは、大分県警察本部長又は大分県警察における警察署の署長をいう。

（目的）

第２条 本協定は、本事業に関し事業者と県との間の事業契約締結のための県及び落札者の義務その他本事業の円滑な実施に必要な諸手続等について定めることを目的とする。

（県及び落札者の義務）

第３条 県及び落札者は、本事業の入札手続に関して公表した入札説明書（添付資料を含む。）及び質問回答書並びに提案書、ヒアリング結果に基づき、県と事業者との事業契約の締結に向けて、それぞれ誠実に対応するものとする。

２ 落札者は、事業契約締結のための協議に当たり、県の要望事項を尊重する。

（事業者の設立）

第４条 落札者は、令和●年●月●日までに、入札説明書等、提案書類及び次の各号の定めに従い、本事業の遂行を目的とする事業者を会社法（平成17年法律第86号。以下「会社法」とい う。）に定める株式会社として大分県内において設立し、設立登記の完了後速やかに、設立時取締役及び設立xxxxを、事業者から県に通知させる。その後、取締役又は監査役の改選

（再任を含む。）がなされた場合も同様とする。なお、落札者は、事業者の設立登記の完了後速やかに、事業者の商業登記簿謄本（又は現在事項全部証明書）及び定款の原本証明付写しを事業者から県に提出させる。その後、登記事項又は定款が変更された場合も同様とする。

（１） 事業者の資本金は、提案書類に示された金額以上とする。

（２） 事業者を設立する発起人には、提案書類に示された出資者以外の第三者を含めてはならない。

（３） 事業者の定款の目的には、本事業に関連のある事業のみを記載する。

（４） 事業者は、会社法第107条第２項第１号イに定める事項について定款に定めることにより、事業者の全部の株式を譲渡制限株式とする。ただし、会社法第107条第２項第１号ロに定める 事項、会社法第139条第１項ただし書に定める事項及び会社法第140条第５項ただし書に定め る事項については、事業者の定款に定めてはならない。

（５） 事業者は、会社法第108条第１項に定める「内容の異なる二以上の種類の株式」を発行してはならない。

（６） 事業者は、会社法第109条第２項に定める「株主ごとに異なる取扱いを行う」旨を定款に定めてはならない。

（７） 事業者は、会社法第204条第２項ただし書に定める事項については、事業者の定款に定めてはならない。

（８） 事業者は、会社法第243条第２項ただし書に定める事項については、事業者の定款に定め

てはならない。

（９） 事業者は、会社法第326条第２項に定める監査役を設置しなければならない。

２ 前項の場合、構成企業は、必ず事業者に出資し、設立から事業契約の契約期間の終了時までを通じて、構成企業の有する議決権の割合（ただし、代表企業の有する事業者株式の議決権の割合は出資者中最大とする。）の合計は総株主の議決権の過半数とし、契約期間中、出資者であ る構成企業は第５条の場合を除き、事業者の株式について譲渡、担保権の設定その他一切の処分をすることはできない。

３ 落札者は、事業者の設立後速やかに、発行済株式総数と議決権総数並びに構成企業の持株数及び議決権数を県に報告し、事業者の株主名簿の原本証明付写しを県に提出する。

４ 構成企業は、契約期間中、県の書面による事前の承諾なく、その有する事業者株式の総株主の議決権に対する割合を変更することはできない。

（株式の譲渡等）

第５条 構成企業は、その保有する事業者の株式及び事業者に対するその他の権利義務若しくは地位の譲渡、担保権の設定、又はその他の処分を行う場合には、事前に書面による県の承諾を得なければならない。

２ 構成企業は、前項に従い県の承諾を得て事業者の株式に担保権を設定した場合には、担保権設定契約書の原本証明付き写しをその締結後速やかに県に提出する。

３ 構成企業は、第１項の県の書面による事前の承諾を得て株式を譲渡する場合、かかる譲渡の際の譲受人をして、当該譲渡と同時に、別紙１記載の様式及び内容の誓約書を県宛てに提出させる。

（業務の委託、請負）

第６条 落札者は、事業者をして、本事業の実施に関し、本選定手続において県へ提出した参加表明書等に基づき、建替住宅等の設計に係る業務、建設等に係る業務、工事監理に係る業務、入居者移転支援に係る業務及びその他の業務を構成企業に、それぞれ委託し又は請け負わせるものとする。

２ 落札者は、事業者をして、県と事業者との間で事業契約が締結された後30日以内に、設計企業、建設企業、工事監理企業、移転支援企業及びその他企業との間で、各業務に関する業務委託契約又は請負契約を締結させ、当該契約締結後速やかに、当該契約の原本証明付き写しを県に提出する。

３ 設計企業、建設企業、工事監理企業、移転支援企業及びその他企業は、契約期間中、事業者との間で締結する前項の各契約上の地位について、県及び落札者を構成するすべての構成企業の承認がない限り、譲渡、担保権の設定その他一切の処分をすることはできない。

４ 設計企業、建設企業、工事監理企業、移転支援企業及びその他企業は、第２項の各契約に基づき受託し又は請け負った業務を第三者に行わせる場合は、各契約に定める条件を遵守させるとともに、同業務の全部を第三者に行わせてはならない。

５ 落札者は事業者をして、活用予定地事業を活用予定地企業に行わせるものとし、活用予定地企業は、既存住宅等の解体撤去が完了し、活用予定地について県が行う行政財産から普通財産への変更が完了し、かつ、分筆登記の終了後に、活用予定地企業が申し出たときに、県と活用予定地企業は、事業契約書に基づき、活用予定地に係る土地売買契約を締結するものとする。

（構成企業の連帯責任及び代表企業の責任）

第７条 各構成企業は、事業者が県に対して負担する一切の債務につき、事業者と連帯して当該債務を負担する。

２ 代表企業は、構成企業を統括し、構成企業をして、事業者に対し、本業務のうち前条第２項

及び第５項に基づき構成企業が受託し又は請け負った業務につき、法令，入札説明書等及び提案書類に従って誠実に履行させる義務を負う。

３ 各構成企業は、事業契約で規定する構成企業の各債務の全てについて、相互に連帯債務を負うものとし、事業契約で規定する各業務を担当する構成企業（ただし、代表企業を除く。）による当該業務の履行の確保が困難となった場合は、他の構成企業が連帯して当該業務の履行を確保するための措置を行うものとする。

４ 各構成企業において、企業が複数存在する場合、自己以外の企業が前項に基づき県に対して負担する全ての債務につき、それぞれ、当該企業と連帯して保証する責任（履行保証責任を含む。）を負う。

５ 本条各項の定めは、本協定、事業契約その他において、別途、構成企業の連帯責任を定める規定を排除するものではない。

（事業契約）

第８条 県は、本協定締結後、本事業に係る入札説明書に記載した日程に沿って、事業者と仮契約を締結する。

２ 前項の仮契約は、大分県議会の議決を得たときに本契約として、その効力を生じる。ただし、大分県議会において否決されたときは、仮契約は無効とする。

３ 県及び落札者は、事業契約の締結（前項に基づく本契約としての効力発生をいう。以下同じ。）後も、本事業の遂行のために協力する。

４ 第１項及び第２項の規定にかかわらず、第２項に基づき事業契約が本契約としての効力を生じるまでの間に、本選定手続に関して落札者に次の各号のいずれかの事由が生じたときは、県は事業契約を締結しないことができ、また仮契約を締結している場合であってもこれを解除することができる。

（１） いずれかの構成企業が、私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律（昭和22年法律第54号。以下「独占禁止法」という。）第61条第１項に規定する排除措置命令を受け、当該排除措置命令を受けた構成企業が行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）第３条第１項に規定する抗告訴訟を提起し、当該訴訟において請求却下若しくは請求棄却判決がなされ、当該判決が確定したとき、又は、当該排除措置命令を受けた構成企業が同法第14条に定める出訴期間内に抗告訴訟を提起しなかったとき。

（２） いずれかの構成企業が、独占禁止法第62条第１項に規定する課徴金納付命令を受け、当該 課徴金納付命令を受けた構成企業が行政事件訴訟法第３条第１項に規定する抗告訴訟を提 起し、当該訴訟において請求却下若しくは請求棄却判決がなされ、当該判決が確定したとき、又は、当該課徴金納付命令を受けた構成企業が同法第14条に定める出訴期間内に抗告訴訟 を提起しなかったとき。

（３） いずれかの構成企業の代表者、会社役員若しくは代理人、使用人その他の従業者について、刑法（明治40年法律第45号）第96条の６若しくは第198条に規定する刑が確定したとき、又は、いずれかの構成企業、それらの代表者、会社役員若しくは代理人、使用人その他の従業者について、独占禁止法第 89 条第１項若しくは第95条第１項第１号に規定する刑が確定したとき。

５ 第１項及び第２項の規定にかかわらず、第２項に基づき事業契約が本契約としての効力を生じるまでに、いずれかの構成企業が、入札説明書等において提示された参加資格の一部又は全部を喪失した場合には、県は、事業契約を締結しないことができ、また仮契約を締結している場合であってもこれを解除することができる。ただし、かかる場合であっても、県は、やむを得ないと認めた場合は、代表企業を除く構成企業の変更又は追加を認めた上で、事業契約を締結することができる。

６ 落札者は、県と事業者との間で事業契約が締結された後、同時に、別紙２の様式及び内容による出資者保証書を作成して県に提出する。

（暴力団等の排除措置）

第９条 県は落札者に対し、構成企業の役員等の氏名その他の必要な情報の提供を求めることができ、これらの情報を警察に提供することにより構成企業が暴力団等であるかどうかについて意見を聴くことができる。

２ 県は、前項の規定による意見の聴取により得た情報について、本事業の実施以外の業務において暴力団等の排除措置を講ずるために利用し、又は他の実施機関（大分県個人情報保護条例第２条第２号に規定する実施機関をいう。）に提供することができる。

３ 構成企業は、事業者から第６条第２項の各契約に基づき受託し又は請け負った業務を第三者に行わせようとする場合は、暴力団等にこれを行わせてはならず、当該第三者が暴力団等であることが判明したときは、直ちに、その旨を県に報告しなければならない。

４ 落札者又は構成企業は、本事業の実施に当たり、暴力団等から業務の妨害その他不当な要求（以下この号において「不当介入」という。）を受けたときは、直ちに、その旨を県に報告し、及び警察に届け出て、捜査に必要な協力を行わなければならない。構成企業が、事業者から第６条第

２項の各契約に基づき受託し又は請け負った業務を第三者に行わせる場合において、当該第三者が暴力団等から不当介入を受けたときも、同様とする。

５ 県は、構成企業が、事業者から第６条第２項の各契約に基づき受託し又は請け負った業務を第三者に行わせる場合において、当該第三者が暴力団等であることが判明したときは、落札者に対し、事業者をして当該構成企業において当該第三者との間で契約を締結させないよう求めることができ、当該構成企業に対し、当該第三者との間で契約を締結しないよう求めることができ る。

６ 県は、落札者又は構成企業が次の各号に該当するときは、本協定を解除すること、若しくは事業契約を締結しないことができ、また仮契約を締結している場合であってもこれを解除することができる。ただし、かかる場合であっても、県は、やむを得ないと認めた場合は、代表企業を除く構成企業の変更又は追加を認めた上で、事業契約を締結することができ、また、既に仮契約を締結している場合であっても代表企業を除く構成企業の変更又は追加を認めた上で解除せずに存続させることができる。

（１） 構成企業が暴力団等であることが判明したとき。

（２） 構成企業が事業者から第６条第２項の各契約に基づき受託し又は請け負った業務を第三者に行わせる場合において、当該第三者が暴力団等であると知りながらその契約を締結したと認められるとき。

（３） 構成企業が前項の規定による要求に従わなかったとき。

（４） 前各号に掲げるもののほか、落札者又は構成企業が正当な理由なく本協定に違反し、その違反により暴力団を利する行為をし、又はそのおそれがあると認められるとき。

（契約期間中のその他の義務）

第10条 落札者は、事業者を次の各号に定める事項に従わせなければならない。

（１） 事業者は、県の事前の承諾なく、会社法第743条に定める組織変更を行わないこと。

（２） 事業者は、県の事前の承諾なく、他の株式会社の株式を取得しないこと。

（３） 事業者は、県の事前の承諾なく、他の合名会社、合資会社又は合同会社の社員とならないこと。

（４） 事業者は、県の事前の承諾なく、前条第１項各号の内容に反することとなる定款の変更をしてはならないほか、県の事前の承諾なく、設立時に定めた定款を変更しないこと。

（５） 事業者は、県の事前の承諾なく、会社法第447条に定める資本金の額の減少を行わないこ

と。

（６） 事業者は、県の事前の承諾なく、会社法第748条に定める合併、会社法第757条に定める吸収分割、会社法第762条に定める新設分割、会社法第767条に定める株式交換又は会社法第772条に定める株式移転を行わないこと。

（７） 事業者は、県の事前の承諾なく、会社法第466条に定める定款変更を行わないこと

（８） 事業者は、県の事前の承諾なく、会社法第467条に定める事業譲渡を行わないこと。

（９） 事業者は、県の事前の承諾なく、解散しないこと。

（準備行為）

第11条 落札者は、事業者の設立の前後を問わず、また、事業契約締結前であっても、自己の費用と責任において、本事業に関するスケジュールを遵守するために、県と協議のうえ、準備行為を行うことができ、県は、必要かつ可能な範囲で、落札者の費用における準備行為に協力する。

２ 落札者は、前項に定める準備行為の結果（設計に関する打ち合わせの結果を含む。）を、事業契約締結後速やかに、事業者に引き継ぐ。

（事業契約不調の場合における処理）

第12条 県及び落札者の責めに帰すべき事由なくして事業契約の締結に至らなかった場合、既に県及び落札者が本事業の準備に関して支出した費用は各自の負担とする他、県と落札者との間には、相互に債権債務関係の生じないことを確認する。

２ 事業契約の締結に至らなかった場合において、落札者は、公表済みの書類を除き、本事業に関して県から交付を受けた書類及びその複写物をすべて返却しなければならない。また、落札者は、本事業に関して県から交付を受けた書類を基に作成した資料、文書、図面、電子的記録及びその複写物をすべて破棄しなければならない。この場合において、落札者は、返却した資料等の一覧表及び廃棄した資料等の一覧表を県に提出するものとする。

（違約金）

第13条 落札者の責めに帰すべき事由により、事業契約の締結に至らなかった場合（第８条第４項及び第５項並びに第９条第６項による場合を含む。）、既に県及び落札者が本事業の準備に関して支出した費用はすべて落札者の負担とするほか、構成企業は、連帯して、落札価格の100分の 10に相当する金額の違約金を県に支払うものとし、他方、県は何らの責任も負わない。

２ 前項の場合において、県が被った損害の額が前項の賠償金の額を超過する場合は、県は、かかる超過額について落札者に損害賠償請求を行うことができる。

（秘密保持）

第14条 県及び落札者は、本協定又は本事業に関連して相手方から秘密情報として受領した情報を秘密として保持して責任をもって管理し、本協定の履行又は本事業の遂行以外の目的でかかる秘密情報を使用してはならず、相手方の事前の承諾なしに第三者に開示してはならない。

２ 次の各号の情報は、前項の秘密情報に含まれないものとする。

（１） 開示のときに公知である情報

（２） 開示される前に自ら正当に保持していたことを証明できる情報

（３） 開示の後に県又は落札者のいずれの責めにも帰すことのできない事由により公知となった情報

（４） 本協定に関して知った後、正当な権利を有する第三者から何らかの秘密保持義務を課せられることなしに取得した情報

（５） 県及び落札者が本協定に基づく秘密保持義務の対象としないことを書面により合意した情報

３ 第１項の定めにかかわらず、県及び落札者は、次の場合には相手方の承諾を要することな

く、相手方に対する事前の通知を行うことにより、秘密情報を開示することができる。ただ し、相手方に対する事前の通知を行うことが、権限ある関係当局による犯罪捜査等への支障をきたす場合は、かかる事前の通知を行うことを要さない。

（１） 弁護士、公認会計士、税理士、国家公務員等の法令上の守秘義務を負担する者に開示する場合

（２） 法令に従い開示が要求される場合

（３） 権限ある官公署の命令に従う場合

（４） 県又は落札者と守秘義務契約を締結したアドバイザーに開示する場合

（５） 落札者に対して資金提供を行う金融機関及びその弁護士、公認会計士、税理士、アドバイザー等に開示する場合

４ 県及び落札者は、前項の定めるところに従い秘密情報を第三者に開示する場合には、当該第三者が法令上守秘義務を負う場合を除き、当該第三者に対し第１項と同様の秘密保持義務を課すものとする。

５ 落札者は、本事業に関して知り得た個人情報の取扱いに関し、法令に従うほか、県の定める諸規定を遵守するものとする。

（本協定の変更）

第15条 本協定は、当事者全員の書面での合意による場合にのみ、変更することができる。

（協定の有効期間）

第16条 本協定の有効期間は、本協定締結の日から事業契約の契約期間の終了時までとする。ただし、事業契約の締結に至らなかった場合は、事業契約の締結に至る可能性がないと県が判断して代表企業に通知した日までとする。本協定の有効期間の終了にかかわらず、第13条、第14条、第15条及び次条の規定の効力は存続する。

（準拠法及び裁判管轄）

第17条 本協定は日本国の法令に従い解釈され、本協定に関する一切の裁判の第xxの専属管轄裁判所は大分地方裁判所とする。

（協議）

第18条 本協定に定めのない事項又は疑義を生じた事項については、必要に応じて県と落札者の間で協議して定める。

以上を証するため、本協定書を●通作成し、県及び構成企業は、それぞれ記名押印の上、各１通を保有する。

令和●年●月●日

県：

代表企業：

●●●●

●●●●

代表者氏名 ●●

構成企業

●●●●

●●●●

代表者氏名 ●●

構成企業

●●●●

●●●●

代表者氏名 ●●

構成企業

●●●●

●●●●

代表者氏名 ●●

構成企業

●●●●

●●●●

代表者氏名 ●●

構成企業

●●●●

●●●●

代表者氏名 ●●

別紙１

令和●年●月●日

大分県知事 殿

誓約書

令和●年●月●日付けで大分県（以下「県」という。）及び●●●●（以下「事業者」という。）との間で締結された県営明野住宅建替事業特定事業契約書に関して、当社は、下記の事項を県に対して誓約し、かつ、表明・保証いたします。

記

１ 当社は、本日現在、事業者の株式●株を保有していること。

２ 当社は、保有する事業者の株式の譲渡、担保権の設定、その他の方法による処分を行う場合には、県から事前に書面による承諾を受けること。

３ 前項の県の書面による承諾を得て、当社が株式を譲渡する場合には、譲受人に本誓約書と同じ内容の誓約書を作成させ、当該譲渡と同時にこれを県に提出すること。

４ 当社が、事業者の株式について担保権の設定等の処分を行う場合には、担保権設定契約書等当該処分に係る契約書の写しを、その処分の終了後速やかに県に提出すること。

【所在地】

【商号又は名称】

【代表者職氏名】

別紙２

令和●年●月●日

大分県知事 殿

出資者保証書

令和●年●月●日付けで大分県（以下「県」という。）と●●（以下「事業者」という。）との間で締結された県営明野住宅建替事業 事業契約書に関し、落札者である●●の構成企業

●●、●●、●●及び●●並びに構成企業以外で事業者へ出資した●●及び●●（以下「当社 ら」と総称する。）は、本日付けをもって、下記の事項を県に対して誓約し、かつ、表明・保証いたします。

記

１ 事業者が、令和●年●月●日に会社法上の株式会社として適法に設立され、かつ、本日現在、有効に存在すること。

２ 本日における事業者の発行済株式の総数は、100分の50を超える株であること。その内訳として、●株は●●が、●株は●●が、●株は●●が、●株は●●が、●株は●●が、●株は●●が、それぞれ保有していること。

３ 本事業の実施に必要な資金調達を行うことを目的として、当社らが保有する事業者の株式を、第三者に対し譲渡し、又は同株式に担保権を設定する場合は、事前に、その旨を県に書面で通知し、県の承諾を得ること。この場合において、譲渡を証する書類又は担保権設定契約書の写しを、当該行為の終了後速やかに県に提出すること。

４ 当社らは、県の事前の書面による承諾がある場合を除き、当該株式の譲渡、担保権の設定その他一切の処分（以下「譲渡等」という。）を行わないこと。ただし、県の承諾を得て当該株式の譲渡等を行った場合であっても、当該譲渡等後の議決権の保有割合等につき、令和●年●月●日付けで県と当社ら（●●及び●●を除く）の間で締結された基本協定書第４条第２項及び第４項の規定を遵守すること。また、この場合において、譲渡等を証する書類又は担保権設定契約書の写しを、当該譲渡等の終了後速やかに県に提出すること。

（事業者の代表者）

【所在地】

【商号又は名称】

【代表者職氏名】

（事業者の構成企業）

【所在地】

【商号又は名称】

【代表者職氏名】

（事業者の構成企業）

【所在地】

【商号又は名称】

【代表者職氏名】

（事業者の構成企業）

【所在地】

【商号又は名称】

【代表者職氏名】

（事業者の構成企業）

【所在地】

【商号又は名称】

【代表者職氏名】

（事業者の構成企業以外で事業者へ出資した者）

【所在地】

【商号又は名称】

【代表者職氏名】

（事業者の構成企業以外で事業者へ出資した者）

【所在地】

【商号又は名称】

【代表者職氏名】