パナソニックグループOB

パナソニックグループOB

ゴルファー保険2018

30

団体割引

％

皆さまに安心してプレーしていた くために、ゴルファー保険をおすすめします！

（注）この保険はパナソニック株式会社が保険契約者となる団体契約です。年1回の募集のため、原則中途加入・中途解約はお取り扱いできません。

お申込み締切日

2018年 7月 17日 （火）

この保険は「自動継続方式」となります。

「自動継続」の取扱いについては、本パンフレット（3ページ）をご参照ください。

保険期間 2018年10月1日（月）午前0時 ～ 2019年10月1日（火）午後4時まで

翌年度も引き続きご加入の場合、本年度の加入内容の適用は2019年9月30日午後12時までとし、翌日午前0時から翌年度の加入内容の適用となります。

もっと安心、ずっと安心。

みなさまの安心づくりのパートナー

取扱代理店 パナソニック保険サービス株式会社

団 体 名：パナソニック株式会社

目 次

● ゴルファー保険の基本補償 P2

● 各種コース一覧 P3

● ゴルファー保険について（加入資格・保険料のお支払い・加入者証等） P3

● ゴルファー保険のお手続方法 P4

●「加入申込票」の記入方法 P5

● ゴルファー保険のよくあるご質問 P6

● 補償内容（「保険金をお支払いする場合」、「保険金をお支払いしない場合」） P7

● 重要事項のご説明（「契約概要」、「注意喚起情報」等） P9

● 保険金のご請求に必要な書類 P13

● ゴルファー保険 事故速報用紙 P14

● 保険金請求に関するお問い合わせ P15

● ※印の用語のご説明 P16

● 個人情報の取扱いについて P17

● memo P18

■ ゴルファー保険の基本補償

ホールインワン・アルバトロス費用補償

（ホールインワン・アルバトロス費用補償特約）（注）Ｄ（補償限定）コースは 補償対象外です。

ラウンド中にホールインワンまたは

日本国内のみの補償

ご注意

アルバトロスを達成されたとき ◎キャディ同伴が原則です

具体例

●達成のお祝いを記念して贈呈用のタオルを購入した。

●友人や知人を招いて祝賀会を開催した。

ホールインワン・アルバトロス費用補償のお支払い条件は6～8ページをご参照ください。海外で達成したxxxxxxx・xxxxxxは、お支払いの対象となりません。

ゴルフ用品補償（ゴルフ用品補償特約）

海外でも補償

ご注意

ゴルフ場やゴルフ練習場敷地内で、ゴルフ用品を盗まれたとき、ゴルフクラブを損傷したとき

具体例

●ゴルフ練習場でゴルフバッグが盗難にあった。

●ゴルフ場でプレー中に誤ってゴルフクラブを折ってしまった。

盗難事故が発生した場合、必ず警察に届けてください。

ゴルフ用品の置き忘れまたは紛失はお支払いの対象となりません。

ゴルファー傷害補償（ゴルファー傷害補償特約）

海外でも補償

ゴルフ場やゴルフ練習場敷地内で、ゴルフの練習中などの事故によりご自身がケガをされたとき

具体例

●ゴルフプレー中、くぼみに足をとられて転倒しケガをした。

賠償責任補償（個人賠償責任保険普通保険約款+ゴルファー特別約款）

海外でも補償

ご注意

ゴルフプレー中やゴルフ練習中に他人に損害を与えたとき

具体例

●ゴルフ場のティーグラウンドでまわりを確認しないで素振りをしたら、パートナーに当たってケガをさせた。

●ゴルフカート運転中に、あやまって他人に つかってケガをさせてしまった。

保険会社が被保険者に代わって損害賠償請求権者との示談交渉を行う

「示談交渉サービス」はありません。

※本パンフレットに使われている用語については「用語のご説明」（16ページ）をご参照ください。

コース 補償項目			A スタートコース （初心者向け）	B ベターコース	C スタンダードコース	G グレートコース	M マスターコース	L リーダーコース	D 補償限定コース
支 払 限 度 額 ・ 保 険 金 額	ホールインワン・ 費用補償 アルバトロス		30万円	40万円	50万円	75万円	100万円	20万円
	ゴ ルフ用 品 補 償		10万円	15万円	20万円	20万円	25万円	20万円	25万円
	ゴルファー傷 害 補 償	死 亡	200万円	200万円	200万円	250万円	250万円	250万円	250万円
		後遺障害	8～200万円	8～200万円	8～200万円	10～250万円	10～250万円	10～250万円	10～250万円
		入 院	3,000円／1日	3,000円／1日	3,000円／1日	3,750円／1日	3,750円／1日	3,750円／1日	3,750円／1日
		通 院	2,000円／1日	2,000円／1日	2,000円／1日	2,500円／1日	2,500円／1日	2,500円／1日	2,500円／1日
	賠 償 責 任 補 償		1億円	1億円	1億円	1億円	1億円	1億円	1億円
保 険 料（1年間）			3,970 円	5,280 円	6,590 円	9,080 円	11,870 円	3,690 円	2,070 円

■ 各種コース一覧

保険料のお支払いは年に一度です。

30％

団体割引

■この保険は自動継続方式です。

●ホールインワン・アルバトロス費用を補償しないD（補償限定）コースもご用意しています。

●料率改定等があった場合には補償内容等を変更させていただくことがあります。

●パナソニックグループゴルファー保険制度は、一年間の団体契約として運営しておりますので、原則、中途解約できません。

●団体割引率は、前年度ご加入いただいた被保険者の人数に従って割引率が適用されます。

■ ゴルファー保険について

申込人となれる方と被保険者となれる方について

●申込人となれる方は、パナソニックグループOB会会員本人に限ります。（OB会在籍の方に限ります。）

保険期間の途中でOB会を脱退された場合、翌年度以降はご加入いただけません。ただし、補償については保険期間満了まで継続します。

対象OB会：パナソニックxx会 パナソニック電工xxx パナソニックxxx パナソニックエコシステムズxxx パナソニック松九会 三洋電機洋友会

パナソニックヘルスケアxxx パナソニック電工OBグループ（朝xx EG松工会 xxx xxx 清洲の会 三xx xx会）パナソニック環境ENGOB会

●被保険者（補償の対象者）となれる方の範囲はパナソニックグループOB会会員本人および そのご家族（配偶者、子供、両親、兄弟姉妹、およびOB会会員本人と同居している親族）です。

	配 偶 者	本人および配偶者の子・子の配偶者	本人および配偶者の親	本人および配偶者の兄弟姉妹	左記以外の親族
パナソニックグループ OB会会員本人と同居	○	○	○	○	○
パナソニックグループ OB会会員本人と別居	○	○	○	○	×

保険料について

○ 加入可 × 加入不可

●保険料は毎年１０月２７日にご指定の口座より引落としさせていただきます。（金融機関休業日の場合は翌営業日となります。）

●通帳への表示をもって領収証と代えさせていただきます。

個別に領収証の発行はいたしかねますので、何卒ご了承いただきますようお願い申し上げます。

加入者証について

●９月末頃、ご契約の住所に送付いたします。

継続のご案内について

●翌年度以降のご契約につきましては、毎年７月初旬に継続のご案内をいたします。

＜自動継続方式について＞

現在ご加入の場合で、今回の募集期間中に加入内容の変更や継続停止の申込みがないときは、現在の加入内容に応じたコースで自動継続となります。

■ ゴルファー保険のお手続方法

① 前年度よりご加入の方

現在のご加入内容を記載した「加入申込票」をお届けします。

月 日

7

締切

17

火

「加入申込票」を返信用封筒にてパナソニック保険サービスまでご返送ください。

脱退される方

「継続加入しない」に○印をつけ、ご署名ください。

加入内容を変更される方

「内容を変更する」に○印をつけ、ご希望のコース名をご記入のうえ、ご署名ください。

パナソニック

保険サービス

株式会社

「加入申込票」の記入方法につきましては5ページをご参照ください。

加入内容に変更のない方

「加入申込票」のご提出は不要です。

② 新規ご加入の方

「加入申込票」と「預金口座振替依頼書」をお届けします。

月 日

7

締切

17

火

「加入申込票」「預金口座振替依頼書」を返信用封筒にてパナソニック保険サービスまでご返送ください。

2

「預金口座振替依頼書」に必要事項をご記入のうえ、金融機関お届け印にてご捺印ください。

口座はＯＢ会会員本人の口座をご指定ください。

パナソニック

保険サービス

株式会社

「加入申込票」の記入方法につきましては5ページをご参照ください。

1

「加入申込票」に必要事項をご記入のうえ、ご署名ください。

ＯＢ会会員本人がご署名ください。

③ 前年度に退職された方（本年度は自動継続とはなりません。）

現在のご加入内容を記載した「加入申込票」と「預金口座振替依頼書」をお届けします。本年度は自動継続とはなりません。

退職に伴いＯＢ会会員用のＯＢ団体ゴルファー保険へ切替手続きが必要となるため、「加入申込票」と「預金口座振替依頼書」を必ずご返送ください。

（ご継続されない場合も、手続き区分「継続加入しない」に○印をつけ「加入申込票」のご返送をお願いいたします。）

月 日

7

締切

17

火

「加入申込票」「預金口座振替依頼書」を返信用封筒にてパナソニック保険サービスまでご返送ください。

2

「預金口座振替依頼書」に必要事項をご記入のうえ、金融機関お届け印にてご捺印ください。

口座はＯＢ会会員本人の口座をご指定ください。

パナソニック

保険サービス

株式会社

「加入申込票」の記入方法につきましては5ページをご参照ください。

1

「加入申込票」に必要事項をご記入のうえ、ご署名ください。

ＯＢ会会員本人がご署名ください。

■「加入申込票」の記入方法

●ご住所はカナ表記となります。

「加入申込票」の印字内容に変更がない場合は、「加入申込票」のご提出は不要です。

●申込人となれる方は、パナソニックグループOB会会員本人となります。

被保険者がパナソニックグループOB会会員本人以外の場合でも申込人氏名のご署名はパナソニックグループOB会会員本人がご署名ください。

●「住所欄」は、「郵便番号」と「（カタカナ）欄」のみご記入ください。漢字のご記入は不要です。

★消せるボールペンや鉛筆でご記入の場合はお手続きできません。必ずボールペンでご記入ください。

★「加入申込票」をご提出される場合は「お客さま控」（３枚目）を残し、他のすべての「加入申込票」をご提出ください。

「お客さま控」は「加入者証」が届くまで保管ください。

★加入者証は9月末頃に発送予定です。

①

申込人となられる方（ＯＢ会会員本人）の住所をカタカナでご記入ください。漢字のご記入は不要です。

住所変更の場合は、旧住所を二重線で消して、余白部分に新住所をご記入ください。

③

②

パンフレットの「ご加入内容確認事項」を必ずご一読のうえ、申込人となる方（OB会会員本人）がお名前をフルネーム

（漢字）でご署名ください。

⑤

手続区分

「新規に加入する」

加入申込日を ご記入ください。

①

30 10 01 31 10 01

「内容を変更する」

「継続加入しない」

➃

PIN（MAN）ナンバー（OB会会員番号）、電話番号をご記入ください。

オオサカシチュウオウクシロミ 2－1－G1

540 G202

②

パナ タロウ

➃

③ ⑤

＊＊＊＊＊＊＊

00-0000-0000

＊＊会

のいずれかに○をしてください。

＜例1＞

被保険者1名継続、1名脱退する場合、

「内容を変更する」に○をしてください。

＜例2＞

全員脱退される場合のみ、

「継続加入しない」に○をしてください。

⑥

被保険者欄

住所のご記入は不要です。

●氏名

被保険者となる方のお名前をカタカナでご記入ください。

●団体との関係 被保険者と申込人との関係を、数字でご記入ください。

OB会会員本人の場合 “１”

配偶者の場合 “２”

こどもの場合 “3” など

＊＊ ＊＊ ＊＊

⑥ ⑦

パナ タロウ A B

＊＊ ＊＊ ＊＊

1

パナ ハナコ L

＊＊ ＊＊ ＊＊

2

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

＊＊＊

⑦

●新規加入の場合

「今回加入コース」にご希望コースをご記入ください。

●加入コースの変更の場合

「前回加入コース」に印字されているコ ース名を二重線で消して、「今回加入コ ース」にご希望コースをご記入ください。

●脱退の場合

「前回加入コース」に印字されているコース名を二重線で消して、「継続加入しない」の″K″に○をしてください。

⑧

ご加入される方全員の年間保険料の合計をご記入ください。

7GG0 ⑧ 5280

■ ゴルファー保険のよくあるご質問

Q1 海外で達成したxxxxxxx・xxxxxxは支払いの対象となりますか？

A1 いいえ。海外で達成したホールインワン•アルバトロスは対象になりません。

日本国内において達成したホールインワンまたはアルバトロスが保険金支払いの対象です。

Q2 セルフプレー（＊1）時のホールインワン・アルバトロスは支払いの対象となりますか？

A2

セルフプレー（＊1）時にホールインワン•アルバトロスを達成した場合は、

「同伴競技者」ならびに「同伴競技者以外の第三者（下記参照）」の目撃（＊2）証明があるときに限り保険金をお支払いします。

ホールインワン等の目撃（＊2）証明者	セルフプレー	公式競技※3
①同伴競技者	○（必須）	○ （いずれか1名 必須）
②ゴルフ場支配人	○ （いずれか1名 必須）
③ゴルフ場使用人
④公式競技参加者
⑤公式競技の競技委員
⑥ゴルフ場に出入りされる造園業者・工事業者等
⑦ゴルフ場内の売店運営業者
⑧ワン・オン・イベント業者
⑨先行・後続のパーティーのプレイヤー
⑩同伴xxxx	̶

なお、対象となるホールインワンまたはアルバトロスは、

○アマチュアゴルファーがゴルフ場で、パー35以上の9ホールをxxにラウンドし、

○1名以上の同伴競技者と共に（公式競技（＊3）の場合は、同伴競技者は不要です。）プレー中のホールインワンまたはアルバトロスで、

○その達成および目撃（＊2）証明を引受保険会社所定のホールインワン・アルバトロス証明書により証明できるものに限ります。

（＊1）セルフプレーとはキャディを同伴しないでラウンドするプレーをいいます。

（＊2）「目撃」とは、以下の場合をいいます。ア、ホールインワンの場合

被保険者が第1打で打ったボールがホール（球孔）に入ったことをその場で確認することをいいます。イ、アルバトロスの場合

被保険者が基準打数より3つ少ない打数で打った最終打のボールがホール（球孔）に入ったことをその場で確認することをいいます。

（＊3）公式競技とはゴルフ場、ゴルフ練習場、国または地方公共団体が主催、共催もしくは後援する公式競技をいいます。

Q3 「同伴競技者」の範囲を教えてください。

A3 「同伴競技者」とは、被保険者と同じパーティーのプレイヤーをいいます。

したがって、先行•後続のパーティーのプレイヤーが被保険者の知人等であったとしてもそれらのプレイヤーは「同伴競技者以外の第三者」となります。

Q4 ゴルフ用品で補償の対象となる範囲はどのようになっていますか？

A4 ゴルフ場やゴルフ練習場敷地内でゴルフ用品（＊）の盗難およびゴルフクラブの破損•曲損が起きた場合に、保険金をお支払いします。

被保険者が所有するゴルフクラブ、ゴルフボール、その他のゴルフ用に設計された物、およびそれら

ゴルフ用品（＊）

を収容するバッグ類です。ただし、ゴルフ用に設計されたものであっても、時計、宝石、貴金属、財布、ハンドバッグ等の携行品は含みません。

（注1）ゴルフクラブ以外のゴルフ用品の破損・曲損に対しては保険金をお支払いいたしません。

（注2）警察およびゴルフ場（またはゴルフ練習場）への盗難届けが必要となります。

（注3）ゴルフ用品の汚れ・キズ・塗装のはがれ等、機能に支障がない外観上の損害に対しては保険金をお支払いいたしません。

補償内容

■契約内容のご照会について

契約内容のご照会につきましてはパナソニック保険サービスまでお問い合わせください。

●3ページ記載の各コースのうち保険金額に記載がある場合に限り、補償の対象となります。

●下表以外にもお支払いしない場合があります。詳しくはパナソニック保険サービスまたは引受保険会社までお問い合わせください。

1.保険金をお支払いする場合 ※印を付した用語については、16ページの「※印の用語ご説明」をご覧ください。（各欄の初出時のみ※印を付しています。）

保険金の種類	保険金をお支払いする場合	保険金のお支払額
賠償責任保険金	保険期間中の日本国内外におけるゴルフの練習、競技または指導中の偶然な事故により、他人の生命または身体を害したり、他人の物（ゴルフカート等他人から借りたり預かったりした物を除きます。）を壊したりして、法律上の損害賠償責任を負われた場合	損害賠償請求権者に対して負担する法律上の賠償責任の額（判決による遅延損害金を含みます。）から免責金額※を差し引いた額および訴訟費用（＊）等をお支払いします。 （＊）引受保険会社の書面による同意が必要となります。 （注1）法律上の損害賠償責任の額のお支払額は、1回の事故につき、支払限度額が限度となります。 （注2）損害賠償金額等の決定については、あらかじめ引受保険会社の承認を必要とします。 （注3）補償内容が同様の保険契約（異なる保険種類の特約や引受保険会社以外の保険契約を含みます。）が他にある場合、補償の重複が生じることがあります。補償内容の差異や支払限度額、加入の要否をご確認いただいたうえでご加入ください。
死亡保険金 ★ゴルファー傷害補償特約	保険期間中の日本国内外におけるゴルフ場敷地内※でゴルフの練習、競技または指導中の事故によるケガ※のため、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合	傷害保険金額の全額を被保険者の法定相続人にお支払いします。 （注）既にお支払いした後遺障害保険金がある場合は、傷害保険金額から既にお支払いした金額を差し引いた残額となります。
後遺障害保険金 ★ゴルファー傷害補償特約	保険期間中の日本国内外におけるゴルフ場敷地内※でゴルフの練習、競技または指導中の事故によるケガ※のため、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に後遺障害※が生じた場合	後遺障害※の程度に応じて、傷害保険金額の100％～4％をお支払いします。 （注1）政府労災保険に準じた等級区分ごとに定められた保険金支払割合で、後遺障害保険金をお支払いします。 （注2）被保険者が事故の発生の日からその日を含めて180日を超えてなお治療※を要する状態にある場合は、引受保険会社は、事故の発生の日からその日を含めて181日目における医師※の診断に基づき後遺障害の程度を認定して、後遺障害保険金をお支払いします。 （注3）同一の部位に後遺障害を加重された場合は、既にあった後遺障害に対する保険金支払割合を控除して、保険金をお支払いします。 （注4）既にお支払いした後遺障害保険金がある場合は、傷害保険金額から既にお支払いした金額を差し引いた残額が限度となります。また、保険期間を通じてお支払いする後遺障害保険金は、傷害保険金額が限度となります。
入院保険金 ★ゴルファー傷害補償特約	保険期間中の日本国内外におけるゴルフ場敷地内※でゴルフの練習、競技または指導中の事故によるケガ※のため、入院※された場合	[傷害保険金額の1.5／1,000 ]×[入院日数] をお支払いします。 （注1）事故の発生の日からその日を含めて180日を経過した後の入院※に対しては入院保険金をお支払いしません。また、お支払いする入院の日数は180日が限度となります。 （注2）入院保険金をお支払いする期間中にさらに入院保険金の「保険金をお支払いする場合」に該当するケガ※を被った場合は、入院保険金を重ねてはお支払いしません。
通院保険金 ★ゴルファー傷害補償特約	保険期間中の日本国内外におけるゴルフ場敷地内※でゴルフの練習、競技または指導中の事故によるケガ※のため、通院※された場合 （注）通院されない場合で、骨折、脱臼、靱（じん）帯損傷等のケガを被った所定の部位※を固定するために医師※の指示によりギプス等※を常時装着したときは、その日数について通院したものとみなします。	[ 傷害保険金額の1／1,000 ]×[ 通院日数] をお支払いします。 （注1）事故の発生の日からその日を含めて180日を経過した後の通院※に対しては通院保険金をお支払いしません。また、お支払いする通院の日数は90日が限度となります。 （注2）入院保険金をお支払いする期間中に通院された場合は、通院保険金をお支払いしません。 （注3）通院保険金をお支払いする期間中にさらに通院保険金の「保険金をお支払いする場合」に該当するケガ※を被った場合は、通院保険金を重ねてはお支払いしません。
ゴルフ用品保険金 ★ゴルフ用品補償特約	保険期間中の日本国内外におけるゴルフ場敷地内※でゴルフ用品（＊）の盗難およびゴルフクラブの破損・曲損事故が起きた場合 （＊）「ゴルフ用品」とは、被保険者が所有する加入者証記載のゴルフクラブ、ゴルフボールその他のゴルフ用に設計された物および被服類ならびにそれらを収容するバッグ類をいいます。ただし、ゴルフ用に設計された物であっても時計、宝石、貴金属、財布、ハンドバッグ等の携行品は、含みません。 （注1）自宅駐車場等、ゴルフ場敷地内以外の場所での盗難および破損・曲損事故に対しては保険金をお支払いしません。また、ゴルフボールの盗難については、他のゴルフ用品の盗難と同時に生じた場合に限り保険金をお支払いします。 （注2）ゴルフクラブ以外のゴルフ用品の破損・曲損に対しては保険金をお支払いしません。	被害物の損害額（被害物の修理費または時価額※のいずれか低い方が限度となります。）をお支払いします。 （注1）保険金のお支払額は、保険期間を通じ、保険金額が限度となります。 （注2）補償内容が同様の保険契約（異なる保険種類の特約や引受保険会社以外の保険契約を含みます。）が他にある場合、補償の重複が生じることがあります。補償内容の差異や保険金額、加入の要否をご確認いただいたうえでご加入ください。

●柔道整復師（接骨院、整骨院等）による施術の場合、ゴルファー傷害補償特約の通院日数の認定にあたっては、傷害の部位や程度に応じ、医師の治療に準じて認定し、お支払いします。また、鍼（はり）・灸（きゅう）・マッサージなどの医療類似行為については、医師の指示に基づいて行われた施術のみ、お支払いの対象となります。

補償内容

1.保険金をお支払いする場合 ※印を付した用語については、16ページの「※印の用語ご説明」をご覧ください。（各欄の初出時のみ※印を付しています。）

保険金の種類	保険金をお支払いする場合	保険金のお支払額
ホールインワン・アルバトロス費用保険金 ★ホールインワン・アルバトロス 費用補償特約	日本国内のゴルフ場※において被保険者が達成した次のホールインワン※またはアルバトロス※について、達成のお祝いとして実際にかかった費用をお支払いします。 ①次のアおよびイの両方が目撃※したホールインワンまたはアルバトロスア．同伴競技者※ イ．同伴競技者以外の第三者（同伴xxxx※等。具体的には次の方をいいます。） 同伴キャディ、ゴルフ場使用人、ゴルフ場内の売店運営業者、ワン・オン・イベント業者、先行・後続のパーティのプレイヤー、公式競技参加者、公式競技の競技委員、ゴルフ場に出入りする造園業者・工事業者 など （注）原則として、セルフプレー中に達成したホールインワンまたはアルバトロスは保険金支払いの対象にはなりません。セルフプレーでキャディを同伴していない場合は、同伴キャディの目撃証明に替えて前記イの目撃証明がある場合に限り保険金をお支払いします。 ②達成証明資料（＊1）によりその達成を客観的に証明できるホールインワンまたはアルバトロス なお、対象となるホールインワンまたはアルバトロスは、 ●アマチュアゴルファーが、ゴルフ場で、パー35以上の9ホールをxxにラウンドし、 ●１名以上の同伴競技者と共に（公式競技の場合は同伴競技者は不要です。）プレー中のホールインワンまたはアルバトロスで、 ●その達成および目撃証明を引受保険会社所定のホールインワン・アルバトロス証明書（＊2）により証明できるものに限ります。 （＊1）「達成証明資料」とは、ビデオ映像等によりホールインワンまたはアルバトロスの達成を客観的に確認できる記録媒体に記録された映像等資料をいいます。 （＊2）「引受保険会社所定のホールインワン・アルバトロス証明書」には次のすべての方の署名または記名・押印が必要です。 （ａ）同伴競技者 （ｂ）同伴競技者以外のホールインワンまたはアルバトロスの達成を目撃した第三者 （達成証明資料がある場合は不要です。） （ｃ）ゴルフ場の支配人、責任者またはその業務を代行もしくは行使する権限を有する者 （注）この特約は、ゴルフの競技または指導を職業としている方が被保険者となる場合にはセットすることができません。	次の費用のうち実際に支出した額をお支払いします。ア．贈呈用記念品購入費用（＊） イ．祝賀会に要する費用 ウ．ゴルフ場※に対する記念植樹費用エ．同伴xxxx※に対する祝儀 オ．その他慣習として負担することが適当な社会貢献、自然保護またはゴルフ競技発展に役立つ各種費用 （ただし、保険金額の10％が限度となります。）
		（ ＊ ）贈呈用記念品には、貨幣、紙幣、有価証券、商品券等の物品切手、プリペイドカードは含まれません。ただし、被保険者が達成を記念して特に作成したプリペイドカードは贈呈用記念品に含みます。 （注1）保険金のお支払額は、１回のホールインワン※またはアルバトロス※ごとに保険金額が限度となります。 （注2）ホールインワン・アルバトロス費用を補償する保険を複数（引受保険会社、他の保険会社を問いません。）ご加入の場合、ホールインワン・アルバトロス費用保険金のお支払額は単純に合算されず、最も高い保険金額が限度となります。 （注3）補償内容が同様の保険契約（異なる保険種類の特約や引受保険会社以外の保険契約を含みます。）が他にある場合、補償の重複が生じることがあります。補償内容の差異や保険金額、加入の要否をご確認いただいたうえでご加入ください。 （注4）保険金のご請求には、引受保険会社所定のホールインワン・アルバトロス証明書および各種費用の支払いを証明する領収書等の提出が必要となります。

2.保険金をお支払いしない場合

保険金の種類		保険金をお支払いしない主な場合
賠償責任保険金		●保険契約者または被保険者の故意によって生じた損害賠償責任 ●他人から借りたり預かったりした物を壊したことによる損害賠償責任 ●被保険者と生計を共にする同居の親族※に対する損害賠償責任 ●被保険者の使用人（ゴルフの補助者として使用するキャディを除きます。）が業務従事中に被った身体の障害に起因する損害賠償責任 ●第三者との損害賠償に関する約定によって加重された損害賠償責任 ●自動車（ゴルフ場敷地内※におけるゴルフカートを除きます。）の所有、使用または管理に起因する損害賠償責任 ●戦争、その他の変乱※、暴動に起因する損害賠償責任 ●地震、噴火または津波に起因する損害賠償責任 など
死亡保険金 ★ゴルファー傷害補償特約		●保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方の故意または重大な過失によるケガ※ ●自殺行為、犯罪行為または闘争行為によるケガ ●脳疾患、病気または心神喪失によるケガ ●妊娠、出産、早産または流産によるケガ ●外科的手術その他の医療処置によるケガ（ただし、引受保険会社が保険金を支払うべきケガの治療※によるものである場合には、保険金をお支払いします。） ●戦争、その他の変乱※、暴動によるケガ ●地震もしくは噴火またはこれらを原因とする津波によるケガ ●核燃料物質等の放射性・爆発性等によるケガ ●原因がいかなるときでも、頸（けい）部症候群※、腰痛その他の症状を訴えている場合に、それを裏付けるに足りる医学的他覚所見※のないもの ●入浴中の溺水※（ただし、引受保険会社が保険金を支払うべきケガによって生じた場合には、保険金をお支払いします。） ●原因がいかなるときでも、誤嚥（えん）※によって生じた肺炎 など （注）細菌性食中毒およびウイルス性食中毒は、補償の対象にはなりません。
後遺障害保険金 ★ゴルファー傷害補償特約
入院保険金 ★ゴルファー傷害補償特約
通院保険金 ★ゴルファー傷害補償特約
ゴルフ用品保険金 ★ゴルフ用品補償特約		●保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方の故意または重大な過失による損害 ●被保険者と生計を共にする親族※の故意による損害 ●自殺行為、犯罪行為または闘争行為による損害 ●ゴルフ用品の自然消耗、性質によるさび・かび・変色、ねずみ食い、虫食い、欠陥による損害 ●ゴルフ用品の汚れ・キズ・塗装のはがれ等、機能に支障がない外観上の損害 ●ゴルフ用品の置き忘れまたは紛失による損害 ●戦争、その他の変乱※、暴動による損害 ●地震もしくは噴火またはこれらを原因とする津波による損害 ●核燃料物質等の放射性・爆発性等による損害 など
ホールインワン・アルバトロス費用保険金 ★ホールインワン・アルバトロス費用補償特約		●日本国外で達成したホールインワン※またはアルバトロス※ ●ゴルフ場※の経営者が、その経営するゴルフ場で達成したホールインワンまたはアルバトロス ●ゴルフ場の使用人（＊）が実際に勤務しているゴルフ場で達成したホールインワンまたはアルバトロス など （＊）「ゴルフ場の使用人」には、臨時雇いを含みます。

ゴルファー保険をご加入いただくお客さまへ

重 要 事 項 の ご 説 明（個人賠償責任保険・ゴルファー特別約款）

この書面ではゴルファー保険契約に関する重要事項についてご説明しておりますので、内容を十分ご確認ください。

ご加入の内容は、保険種類に応じた普通保険約款・特別約款および特約によって定まります。普通保険約款・特別約款および特約が必要な場合は、パナソニック保険サービスまたは引受保険会社までお申出ください。

申込人と被保険者（補償の対象者）が異なる場合には、この書面に記載の事項につき、被保険者の方にも必ずご説明ください。

※この書面を、ご加入後にお届けする加入者証とあわせて保管くださいますようお願いいたします。

パナソニック保険サービスは、引受保険会社との委託契約に基づき、保険契約の締結・保険料の領収・保険料領収証の交付・契約の管理業務等の代理業務を行っています。したがって、パナソニック保険サービスにお申し込みいただき有効に成立したご契約は、引受保険会社と直接契約されたものとなります。

●ご加入に際して特にご確認いただきたい事項をこの「契約概要」に記載しています。ご加入される前に必ずお読みいただき、ご加入くださいますようお願いいたします。

●この書面はご加入に関するすべての内容を記載しているものではありません。また、ご不明な点については、パナソニック保険サービスまたは引受保険会社までお問い合わせください。

契約概要のご説明

1. 商品の仕組みおよび引受条件等

（1）商品の仕組み

（保険の種類：ゴルファー保険）

＜特別約款＞ ＜特 約＞

個人賠償責任保険普 x x 険 約 款

ゴルファー特別約款

ースに必要な場 にセ 。

各種特約

各コ

合 ットされています

（2）補償内容

■被保険者

保険の種類	被保険者
ゴルファー保険	加入申込票の被保険者氏名欄に記載された方のみが被保険者となります。

■保険金をお支払いする主な場合…… 本パンフレット7～8ページをご参照ください。

■お支払いする保険x xパンフレット7～8ページをご参照ください。

■保険金をお支払いしない主な場合等… 本パンフレット8ページをご参照ください。本パンフレット記載の免責事由以外にもお支払いしない

場合があります。詳しくはパナソニック保険サービスまたは引受保険会社までお問い合わせください。

（3）セットされている主な特約

セットされている主な特約は本パンフレット7～8ページをご参照ください。詳しくはパナソニック保険サービスまたは引受保険会社までお問い合わせください。

（4）保険期間

この保険の保険期間は1年間です。お客さまが実際にご加入いただく保険期間につきましては、本パンフレットの表紙または加入申込票の保険期間欄にてご確認ください。

（5）引受条件（支払限度額・保険金額の設定） 本パンフレット3ページをご参照ください。

2. 保 険 料

保険料は、支払限度額・保険金額・保険期間等によって決まります。詳細はパナソニック保険サービスまたは引受保険会社までお問い合わせください。お客さまが実際にご加入いただく保険料につきましては、本パンフレット3ページまたは加入申込票の保険料欄にてご確認ください。

3. 保険料の払込方法について

保険料の払込方法は、10月の口座振替でその全額を払い込む一時払となります。詳細はパナソニック保険サービスまたは引受保険会社までお問い合わせください。

4. 満期返れい金・契約者配当金

この保険には、満期返れい金・契約者配当金はありません。

5. 解約返れい金の有無

原則、中途解約はお取り扱いできませんので、解約返れい金は発生しません。始期日から解約日までの期間に応じてお払込みいただくべき保険料の払込状況により、追加のご請求をさせていただく場合があります。

注意喚起情報のご説明 の「7.解約と解約返れい金」（10ページ）をご参照ください。

●ご加入に際して被保険者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項をこの「注意喚起情報」に記載しています。ご加入される前に必ずお読みいただき、ご加入くださいますようお願いいたします。

●この書面はご加入に関するすべての内容を記載しているものではありません。ご不明な点については、パナソニック保険サービスまたは引受保険会社までお問い合わせください。

注意喚起情報のご説明

1. ご契約申込の撤回等（クーリングオフ）

この保険は、パナソニック株式会社が保険契約者となる団体契約であることから、クーリングオフの対象ではありません。

2. 告知義務・通知義務等 ～ご加入申込時の注意事項、ご加入後にご連絡いただくべき事項（通知義務）～

特にご注意ください

（1）ご加入時の注意事項（告知義務－加入申込票の記入上の注意事項）

被保険者（補償の対象者）には、ご加入時に危険に関する重要な事項として引受保険会社が告知を求めたもの（告知事項）について事実を正確に告知いただく義務（告知義務）があり、パナソニック保険サービスには告知受領権があります。（パナソニック保険サービスに対して告知いただいた事項は、引受保険会社に告知いただいたものとなります。）。加入申込票に記載された内容のうち、※印がついている項目が告知事項です。この項目が、故意または重大な過失によって事実と異なっている場合、または事実を記入しなかった場合には、ご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、加入申込票の記入内容を必ずご確認ください。

（2）ご加入後にご連絡いただくべき事項（通知事項等）

この保険には通知義務の対象となる項目は存在しません。なお、ご加入後、申込人の住所等を変更した場合には、ご加入内容の変更等が必要となりますので、遅滞なくパナソニック保険サービスまたは引受保険会社にご通知ください。

（3）その他の注意事項

傷害補償特約の被保険者が保険契約者以外の方である場合において、次のいずれかに該当するときは、その被保険者は保険契約者に対し傷害補償特約（注）の解約を求めることができます。この場合、保険契約者は傷害補償特約（注）を解約しなければなりません。

①傷害補償特約（注）の被保険者となることについて、同意をしていなかった場合 ②保険契約者または保険金を受け取るべき方に、以下のいずれかに該当する行為があった場合 ・引受保険会社に傷害補償特約（注）に基づく保険金を支払わせることを目的としてケガ等を生じさせ、または生じさせようとしたこと。 ・保険金の請求について詐欺を行い、または行おうとしたこと。 ③保険契約者または保険金を受け取るべき方が、暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当する場合。 ➃他の保険契約等との重複により、保険金額等の合計額が著しく過大となり、保険制度の目的に反する状態がもたらされるおそれがあること。 ⑤保険契約者または保険金を受け取るべき方が、②～➃の場合と同程度に被保険者の信頼を損ない、傷害補償特約（注）の存続を困難とする重大な事由を生じさせた場合。 ⑥保険契約者と被保険者との間の親族関係の終了等により、傷害補償特約（注）の被保険者となることについて同意した事情に著しい変更があった場合。 また、①の場合は、被保険者が引受保険会社に傷害補償特約（注）の解約を求めることができます。その際は被保険者であることの証明書類等の提出が必要となります。

（注）傷害補償特約

その被保険者に係る部分に限ります。

同種の危険を補償する他の保険契約等（＊）で、過去３年以内に保険金を請求または受領されたことがある場合は、加入申込票にその内容を必ず記入してください。

（＊）「同種の危険を補償する他の保険契約等」とは、ゴルファー保険、個人賠償責任保険等をいい、いずれも積立保険を含みます。また、他の保険会社等における契約、共済契約等を含みます。

3. 補償の開始時期

始期日の午前0時に補償を開始します。保険料は、本パンフレット記載の方法により払込みください。保険期間が始まった後であっても、払込を怠った場合、始期日からパナソニック保険サービスまたは引受保険会社が保険料を領収するまでの間に生じた事故に対しては保険金をお支払いしません。

4. 保険金をお支払いしない主な場合等

（1）保険金をお支払いしない主な場合

本パンフレット8ページをご参照ください。本パンフレット記載の免責事由以外にもお支払いしない場合があります。詳しくはパナソニック保険サービスまたは引受保険会社までお問い合わせください。

（2）重大事由による解除

次のことがあった場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできない場合があります。

①引受保険会社に保険金を支払わせることを目的として損害またはケガを生じさせ、または生じさせようとしたこと。

②保険金の請求について詐欺を行い、または行おうとしたこと。

③暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められたこと。

➃上記のほか、①～③と同程度に引受保険会社の信頼を損ない、保険契約の存続を困難とする重大な事由を生じさせたこと。

5. 保険料の払込猶予期間等の取扱い

特にご注意ください

保険料は、本パンフレット3ページに記載された方法により払込みください。本パンフレット3ページに記載の方法により保険料を払込みいただけない場合には、保険金をお支払いできないことがあります。また、ご契約を解除させていただくことがあります。

6. 失効について

ご加入後に被保険者が死亡された場合、このご加入は失効となります。なお、死亡保険金をお支払いする場合に該当しない事由の死亡による失効のときは、未経過分の保険料を返還します。詳しくはパナソニック保険サービスまたは引受保険会社にお問い合わせください。

7. 解約と解約返れい金

■原則、中途解約はお取り扱いできませんので、解約返れい金は発生しません。

■始期日から解約日までの期間に応じてお払込みいただくべき保険料について、追加の保険料をご請求させていただくことがあります。追加のご請求をさせていただいたときには、その保険料をお払込みいただく必要があります。

8. 保険会社破綻時等の取扱い

■引受保険会社の経営が破綻した場合など保険会社の業務または財産の状況の変化によって、ご加入時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されたりすることがあります。

■この保険は、保険契約者が個人、小規模法人（破綻時に常時使用する従業員等の数が２０人以下の法人をいいます。）またはマンション管理組合である場合に限り、「損害保険契約者保護機構」の補償対象となります（保険契約者が個人、小規模法人、マンション管理組合（以下、「個人等」といいます。）以外の者である保険契約であっても、その被保険者である個人等がその保険料を実質的に負担すべきこととされているもののうち、その被保険者にかかわる部分については、下記補償の対象となります。）。

■引受保険会社が経営破綻に陥った場合の保険契約者保護の仕組みとして、「損害保険契約者保護機構」があり、引受保険会社も加入しております。この保険は「損害保険契約者保護機構」の補償対象となっておりますので、引受保険会社が破綻した場合でも、次のとおり補償されます。保険金、解約返れい金等は８０％まで補償されます。ただし、破綻前に発生した事故および破綻時から３か月までに発生した事故による保険金は１００％補償されます。

9. 特約の補償重複

次表の特約などのご加入にあたっては、補償内容が同様の保険契約（ゴルファー保険以外の保険契約にセットされる特約や引受保険会社以外の保険契約を含みます。）が他にある場合、補償が重複することがあります。補償が重複すると、特約の対象となる事故について、どちらの保険契約からでも補償されますが、いずれか一方の保険契約からは保険金が支払われない場合があります。補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、特約の要否をご判断いただいたうえで、ご加入ください。

〈 〉

(注)1契約のみに特約をセットした場合、ご加入を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が補償の対象外となったときなどは、特約の補償がなくなることがあります。ご注意ください。

	今回ご加入いただく補償	補償の重複が生じる他の保険契約の例
①	ゴルファー保険の賠償責任補償	自動車保険の日常生活賠償特約
②	ゴルファー保険のゴルフ用品補償特約	傷害保険の携行品特約
③	ゴルファー保険のホールインワン・アルバトロス費用補償特約	傷害保険のホールインワン・アルバトロス費用補償特約

補償が重複する可能性のある主な特約

10. 個人情報の取扱いについて

本パンフレット17ページをご参照ください。

この保険商品に関するお問い合わせは

取扱代理店 パナソニック保険サービス株式会社 職域商務部 TEL.00-0000-0000 FAX.00-0000-0000営業時間： 平日 9時～17時30分（土日・祝日・年末年始・xx休暇等、当社休業日は除く）

三井住友海上へのご相談・苦情・お問い合わせは

「三井住友海上お客さまデスク」0000-000-000（無料）

受付時間：平日 9時～20時 土日・祝日 9時～17時

（年末・年始は休業させていただきます。）

万一、事故が起こった場合は

パナソニック保険サービスまたは事故受付センターまでご連絡ください。

事 故 は いち早く

24時間365日事故受付サービス「三井住友海上事故受付センター」

0000-000-000（無料）

指定紛争解決機関

引受保険会社は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人 日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。引受保険会社との間で問題を解決できない場合には、一般社団法人 日本損害保険協会にご相談いただくか、解決の申し立てを行うことができます。一般社団法人 日本損害保険協会 そんぽADRセンター 0000-000-000［ナビダイヤル（有料）］受付時間：平日9時15分～17時詳しくは、一般社団法人 日本損害保険協会のホームページをご覧ください。（xxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/）

ご加入内容確認事項

ご加入手続きに際し、以下の事項を十分にご確認ください。

本確認事項は、万一の事故の際に安心して保険をご利用いただけるよう、ご提案いたしました保険商品がお客さまのご希望に合致した内容であること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入いただいていることを確認させていただくためのものです。お手数ですが、以下の各質問項目について、再度ご確認いただきますようお願い申し上げます。

なお、ご加入にあたりご不明な点や疑問点がございましたら、パンフレット記載のパナソニック保険サービスまたは引受保険会社までお問い合わせください。保険商品が以下の点でお客さまのご希望に合致した内容となっていることをパンフレット・重要事項のご説明でご確認ください。万一、ご希望に合致しない場合は、ご加入内容を再度ご検討ください。

「重要事項のご説明」に記載の、補償が重複する可能性のある特約等については、ご加入の要否をご確認ください。

◎保険金のお支払事由（主契約、セットしている特約を含みます。）

◎支払限度額・保険金額（ご契約金額）

◎保険期間（保険のご契約期間）

◎保険料・保険料払込方法

加入申込票への記載・記入の漏れ・誤りがないかご確認ください。

以下の項目は、正しい保険料の算出や適切な保険金のお支払い等に必要な項目です。内容をよくご確認いただき、加入申込票に正しくご記入いただきますようお願い申し上げます。記載・記入の漏れ・誤りがある場合には、訂正あるいは追記をお願いいたします。

皆さまがご確認ください。

□加入申込票の「生年月日」または「年令」欄、「性別」欄は正しくご記入されていますか？

「年令」欄は保険始期日時点での満年令をご記入ください。

＊ご記入いただいた年令と生年月日から算出した年令が異なる場合には、生年月日から算出したものを年令として取り扱うことがあります。

□加入申込票の「他の保険契約等」欄は正しくご記入されていますか？

●ご加入いただく保険商品の加入申込票によっては、上記の欄がない場合があります。上記のうち欄がないものについてのご確認は不要となります。

次のいずれかに該当する場合には「加入申込票」のご提出が必要ですのでご確認ください。

・この保険制度に新規加入される場合

・既にご加入の内容を変更してご継続される場合（被保険者の変更、補償内容の変更 など）

・既にご加入されているがご継続されない場合

その他のご説明

●ご加入に際してご注意いただきたい「その他の事項」を記載しています。ご加入される前に必ずお読みいただき、ご加入くださいますようお願いいたします。

●この書面はご加入に関するすべての内容を記載しているものではありません。また、ご不明な点については、パナソニック保険サービスまたは引受保険会社までお問い合わせください。

●この保険はパナソニック株式会社が保険契約者となる団体契約です。

被保険者が保険料を負担される場合、保険契約者が保険料をとりまとめのうえ保険会社に支払います。なお、保険契約者が保険会社に保険料を支払わなかった場合には、保険契約が解除され保険金が支払われないことがあります。また、保険契約者または被保険者がご加入の取消等をされた場合、保険会社は返還保険料を保険契約者にお支払いします。

1. お申込時にご注意いただきたいこと ～注意喚起情報のほかにご注意いただきたいこと～

（1）共同保険 本パンフレット裏表紙をご参照ください。

（2）取扱代理店の権限 本パンフレットP9をご参照ください。

（3）ご加入条件

次のような場合には、保険期間終了後、継続加入できないことや補償内容を変更させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。

○著しく保険金請求の頻度が高い等、加入者相互間のxx性を逸脱する極端な保険金支払またはその請求があった場合

（4）継続契約に関する注意事項

●この保険の保険期間は1年間となります。保険金請求状況等によっては、保険期間終了後、継続加入できないことや補償内容を変更させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。

●引受保険会社が、普通保険約款・特別約款・特約、保険契約引受に関する制度または保険料率等を改定した場合、改定日以降の日を始期日とする継続契約につきましては、その始期日における普通保険約款・特別約款・特約、保険契約引受に関する制度または保険料率等が適用されます。そのため、継続契約の補償等の内容や保険料が継続前の保険契約と異なること、または継続加入できないことがあります。あらかじめご了承ください。

（5）保険金受取人に関する注意事項

●ゴルファー傷害補償特約の死亡保険金は、被保険者の法定相続人にお支払いします。

●ゴルファー傷害補償特約の死亡保険金以外の保険金は、被保険者にお支払いします。

2. お申込後にご注意いただきたいこと ～注意喚起情報のほかにご注意いただきたいこと～

（1）加入者証の確認・保管 ご加入いただいた後にお届けする加入者証は、内容をご確認のうえ、大切に保管してください。

特にご注意ください

（2）示談交渉は必ず引受保険会社とご相談いただきながらおすすめください。

この保険では、保険会社が被保険者に代わって損害賠償請求権者との示談交渉を行う「示談交渉サービス」は行いませんが、賠償事故の示談交渉については、事前に引受保険会社へご相談ください。なお、あらかじめ引受保険会社の承認を得ないで損害賠償責任を認めたり、賠償金などを支払われた場合には、保険金をお支払いできないことなどがありますのでご注意ください。

3. 事故等が起こった場合の手続

（1）事故にあわれたときの引受保険会社へのご連絡等

事故が発生したときは、あわてず、落ち着いて、次の処置を行ったうえで、パナソニック保険サービスまたは引受保険会社にご連絡ください。保険金請求の手続について詳しくご案内いたします。また、ホールインワンまたはアルバトロスを達成された際にも、ご連絡をお願いいたします。

なお、知っている事実を告げなかった場合、または事実と異なることを告げた場合は、引受保険会社はそれによって被った損害の額を差し引いて保険金をお支払いすることがあります。

①ケガ人の救護（救急車は119番） ②損害の発生および拡大の防止 ③盗難事故の場合、警察へ連絡（警察は110番）

➃相手の確認 ⑤目撃者の確認

三井住友海上へのご連絡は

24時間365日事故受付サービス「三井住友海上事故受付センター」 0000-000-000（無料）へ

事 故 は いち早く

（2）保険金のご請求時にご提出いただく書類

被保険者または保険金を受け取るべき方（これらの代理人を含みます。）が保険金のご請求を行うときは、次表の「●」を付している書類のうち、事故受付後に引受保険会社が求めるものをご提出いただきます。詳細はパナソニック保険サービスまたは引受保険会社までお問い合わせください。

※1 ご提出をいただく書類には「●」を付しています。「－」が付されている場合は、ご提出いただく必要はありません。

※2 特約に基づいて保険金の請求を行うときは、次表の書類のほか、それぞれの特約に定める書類をご提出いただきます。

※3 事故の内容、損害の額、傷害の程度等に応じて、次表の書類以外の書類をご提出いただくようお願いする場合がありますので、ご了承ください。

補償項目		賠償責任補償	ゴルファー傷害補償	ゴルフ用品補償	ホールインワン ・アルバトロス 費用補償
保険金のご請求に必要な書類	書類の例
（1）引受保険会社所定の保険金請求書	引受保険会社所定の保険金請求書	●	●	●	●
（2）引受保険会社所定の事故内容報告書、損害または費用の発生を確認する書類およびその他これに類する書類（注） （注）事故発生の状況・日時・場所、事故原因、損害または費用発生の有無を確認するための書類をいいます。	警察署・消防署の証明書、交通事故証明書、事故原因・損害状況に関する写真・画像データ・修理業者からの報告書、損害明細書、免責事由該当性を確認する書類、損害防止費用・権利保全行使費用・緊急措置費用・協力費用・争訟費用に関する領収書・明細書	●	●	●	●
（3）損害賠償の額および損害賠償請求権者を確認する書類		●	ー	ー	ー
①他人の身体障害の程度、損害の額および損害賠償請求権者を確認する書類	診断書、後遺障害診断書、死亡診断書、診療報酬明細書、治療費および治療にかかわる交通費・諸雑費の領収書・明細書、休業損害証明書、源泉徴収票、住民票、戸籍謄本
②他人の財物損壊（損壊財物の使用不能による間接損害を含みます。）の程度、損害の額および損害賠償請求権者を確認する書類	修理見積書・領収書、取得時の領収書、決算書類、事故前後の売上計画・実績、自動車検査証（写）、建物登記簿謄本、戸籍謄（抄）本、全部（個人）事項証明書
③損害賠償請求権者に対して負担する損害賠償の額および損害賠償金の支払いまたは保険金の支払いに関する損害賠償請求権者の承諾を確認する書類	示談書、判決書、引受保険会社所定の念書および損害賠償請求権者からの領収書
（4）身体障害、ケガの発生およびその額を確認する書類		ー	●	ー	ー
①死亡事故であることを確認する書類	死亡診断書、死体検案書、出生から死亡までの連続性が確認できる戸籍謄本
②後遺障害による損害の内容・程度を確認する書類	引受保険会社所定の後遺障害診断書、レントゲンフィルム等検査資料その他の後遺障害による損害の額を示す書類
③その他傷害事故の損害の内容・程度を確認する書類	引受保険会社所定の診断書、診療状況申告書、入院・通院状況申告書、治療費の領収書、診療報酬明細書、調査に関する同意書
（5）損害が生じた物の価額、損害の額または費用の額を確認する書類		●	ー	●	ー
①損害が生じた物の価額を確認する書類	売買契約書、購入時の領収書、保証書、被害物の写真・画像データ
②損害の額、費用の額およびその支出を確認する書類	修理見積書・請求書・領収書、調査に関する同意書
（6）ホールインワンまたはアルバトロスの発生および慣習費用の額を確認する書類		ー	ー	ー	●
①ホールインワンまたはアルバトロスの発生を確認する書類	引受保険会社所定のホールインワン・アルバトロス証明書、ビデオ映像テープ・スコアカード（写）・公式競技会の当日の成績xxホールインワンまたはアルバトロスの達成を客観的に証明するための資料および書類
②慣習費用の額を確認する書類	ホールインワン・アルバトロス費用内訳明細書、費用の支出を示す領収書、プリペイドカード（写）
（7）その他必要に応じて引受保険会社が求める書類		●	●	●	●
①保険金請求権者を確認する書類	住民票、戸籍謄本、委任状、印鑑証明書、法人代表者資格証明書、代表者事項証明書
②引受保険会社が事故または損害の調査を行うために必要な書類	引受保険会社所定の同意書
③他から支払われる損害賠償金・保険金・給付金等の額を確認する書類	示談書、判決書、被害者からの領収書、保険会社からの支払通知書、労災支給決定通知
④第三者の加害行為、共同不法行為の場合等に第三者等に対する権利の移転を確認する書類	権利移転証（兼）念書
⑤保険金の請求を第三者に委任したことを確認する書類	委任を証する書類および委任を受けた方の印鑑証明書または法人代表者資格証明書もしくは代表者事項証明書

■高度障害状態となり、意思能力を喪失した場合など、被保険者に保険金を請求できない事情があり、かつ、保険金を受け取るべき被保険者の代理人がいない場合には、引受保険会社の承認を得て、その被保険者と同居または生計を共にする配偶者（＊）等(以下「代理請求人」といいます。詳細は(注)をご参照ください。)が保険金を請求できることがあります。詳細はパナソニック保険サービスまたは引受保険会社までお問い合わせください。また、本内容については、代理請求人となられる方にも必ずご説明ください。

（注）①「被保険者と同居または生計を共にする配偶者（＊）」

②上記②に該当する方がいないまたは上記①に該当する方に保険金を請求できない事情がある場合

「被保険者と同居または生計を共にする３親等内の親族」

③上記①、②に該当する方がいないまたは上記①、②に該当する方に保険金を請求できない事情がある場合

「上記①以外の配偶者（＊）」または「上記②以外の３親等内の親族」

（＊）法律上の配偶者に限ります。

■引受保険会社は、保険金請求に必要な書類（注1）をご提出いただいてからその日を含めて30日以内に、保険金をお支払いするために必要な事項（注2）の確認を終えて保険金をお支払いします。（注3）

（注1）保険金請求に必要な書類は、前記の表をご覧ください。「代理請求人制度」をご利用の場合は、被保険者が保険金を請求できない事情を示す書類をご提出いただきます。

（注2）保険金をお支払いする事由発生の有無、保険金をお支払いしない事由の有無、保険金の算出、保険契約の効力の有無、その他引受保険会社がお支払いすべき保険金の額の確定のために確認が必要な事項をいいます。

（注3）必要な事項の確認を行うために、警察など公の機関の捜査結果の照会、損害保険鑑定人・医療機関など専門機関の鑑定・診断等の結果の照会、災害救助法が適用された被災地における調査、日本国外における調査等が不可欠な場合には、普通保険約款・特別約款および特約に定める日数までに保険金をお支払いします。この場合、引受保険会社は確認が必要な事項およびその確認を終える時期を被保険者に通知します。

ゴルファー保険（OB）事故報告用紙

【送付先】⇒ パナソニック保険サービス株式会社 ＣＳ部 行 x000-0000 xxxxxxxx0-0-00（ツイン21 ＯＢＰパナソニックタワー2階）

【Tel】00-0000-0000 【Fax】00-0000-0000 【E-mail】xxxx_xx@xx.xx.xxxxxxxxx.xxx

【個人情報について】

当社は、保険会社から保険業務の委託を受けた代理店であり、取得した個人情報を当該業務の遂行に必要な範囲で利用します。同意いただいた上で、ご提出ください。詳しくはホームページ記載の「当社の個人情報に関するお取扱いについて」（xxxxx://xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/xxxx/xxxx00.xxxx）をご参照ください。

なお、保険金支払いに関する業務は保険会社が行います。各保険会社の個人情報の取扱いについては各保険会社のホームページをご参照ください。

契約者名

パナソニック株式会社

加入コース

□ A

□ B

□ C

□ G

□ M

□ L

□ D

受付印

事故内容

□ 用品 □ 傷害 □ ホールインワン

□ 賠責

x x 日

年

月

日

証券番号

記 入 者

保険期間

年 10 月 1 日から

1 年間

契約者名 （保険加入者）

フリガナ

（被保険者） 住 所

〒

PIN / MAN No（. Global ID）：［

］

保険会社からの ご連絡先

保険会社よりお電話させていただく場合のご連絡先を指定ください。 （平日 AM9:00～PM5:00） □ 自 宅： □ 携 帯： □ その他：

被保険者名

xxxx

□ 契約者（保険加入者）に同じ 生年月日 年

月

日（

）才

□ 男 □ 女

保険金請求書類の ご送付先

□ 上記自宅住所のとおり □ 上記以外住所： 宛名：

事故発生地

ゴルフ場 / 練習場の名称 Tel :

事 故 日 （アルバトロス日時） ホールインワン・

年

月

日

時

分

ゴルフ場 / 練習場の所在地

都・道・府・県

事故状況

（ ）コース （ ）番ホール ※賠償事故の場合…相手の住所・連絡先も記入願います。 ※ホールインワン（or アルバトロス）の場合は目撃者の属性にチェックください（同伴プレイヤー以外、複数の場合は全て） □ 同伴xxxx □ ゴルフ場の従業員（別組のキャディ含む） □ 別組のプレイヤー □ その他（ ）

具体的に！！

できる限り詳細に

ご記入ください。

用 品 事

故

傷害事故 / 賠償事故

クラブ名

メーカー

モデル

受傷者名

□ 傷害（本人） フリガナ □ 賠償（相手）

クラブ種類

□ ウッド（ □ パター

番） □ その他（

□ アイアン（

番） ）

傷病部位

□ 頭 □ 顔 □ 首 □ 胸 □ 背中 □ 腰 □ 肩 □ 腕 □ 手 □ 足 □ その他（ ）

購入時期

① 年 月頃

②

年

月頃

傷 病 名

□ 打撲 □ 捻挫 □ 切り傷 □ すり傷 □ 骨折 □ 脱臼 □ 腱断裂

□ その他（

）

購入価格

単品価格①

円 ②

円

セット価格

円

合計（

）本

病院名①

届出警察：

署（担当 :

）

Tel :

盗難の場合

届 出 日：

年

月

日

病院名②

受理No.

Tel :

クラブ以外の盗難被害品

治療見込

□ 入院（ ）日位 □ 通院（ ）日位手術 □ 有 □ 無 ／ 治癒見込 年 月頃

そ の 他

傷害 □ MS □ TM □ SJ □ なし

《 ご 注 意 事 項 》…〔必〕事故受付時のご案内事項！。

＊ホールインワン（or アルバトロス）でキャディ無しの場合は、必要書類の提出に加えて保険会社が事実確認を行います。

＊用品損害は時価額での補償となります。（減価額は1年につき購入金額の10％が目安となります。）

（全損・盗難の場合は事故時の時価額、分損の場合は時価額を限度にしての修理費が補償の対象となります。）

＊用品の修理内容が分かる領収書または見積書、損害個所の分かる写真、ゴルフ場の事故証明書等が必要です。

（全損・修理不能の場合は、ゴルフショップ等による証明※修理不能証明書※が必要となります。）

＊盗難の場合は、必ず警察への盗難届が必要です。（盗難届出書の原紙等の提出を求められます。）

保険金請求に関するお問い合わせ

もし事故がおきたり、ホールインワン・アルバトロスを達成したら…

直ちにパナソニック保険サービス株式会社または三井住友海上に次の事項をご連絡ください。

●事故発生の日時・場所 ●被害者の住所・氏名 ●事故の状況・原因

●損害賠償の請求を受けたときは、その内容

■下記のいずれかの方法で、弊社ＣＳ部までご連絡お願いします。

パナソニック保険サービス株式会社 CS部

〒540-6202 大阪市中央区城見2丁目1番61号 ツイン21 ＯＢＰパナソニックタワー2階

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１4ページに記載の事故速報用紙の内容を担当より質問させていただきますので予めお調べいただいたうえで、弊社ＣＳ部までお電話ください。

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１4ページに記載の事故速報用紙に必要事項をご記入のうえ、パナソニック保険サービスＣＳ部までＦＡＸしてください。

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※印の用語のご説明

説 明

ホールインワン※以外で、各ホールの基準打数よりも3つ少ない打数でカップインすることをいいます。理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。

被保険者が医師の場合は、被保険者以外の医師をいいます。

ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネその他これらに類するもの（硬性コルセット、創外固定器、その他医学上ギプスと同程度の安静を保つために用いるものをいい、バストバンド、軟性コルセット、サポーター、頸（けい）椎カラー、厚紙副子、ニーブレース等は含まれません。）をいいます。

いわゆる「むちうち症」をいいます。

急激かつ偶然な外来の事故によって身体に被った傷害をいいます。

「急激」とは、「事故が突発的で、傷害発生までの過程において時間的間隔がないこと」を意味します。

「偶然」とは、「保険事故の原因または結果の発生が被保険者にとって予知できない、被保険者の意思に基づかないこと」を意味します。

「外来」とは、「保険事故の原因が被保険者の身体外部からの作用によること、身体に内在する疾病要因の作用でないこと」を意味します。

「傷害」には、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に急激に生ずる中毒症状（＊）を含み、次のいずれかに該当するものを含みません。

①細菌性食中毒 ②ウイルス性食中毒

（＊）継続的に吸入、吸収または摂取した結果生ずる中毒症状を除きます。

次のいずれかの部位（指、顔面等は含まれません。）をいいます。

・長管骨（上腕骨、橈骨、尺骨、大腿骨、脛骨および腓骨をいいます。以下同様とします。）または脊柱

・長管骨に接続する上肢または下肢の3大関節部分（中手骨、中足骨およびそれらより指先側は含まれません。）。ただし、長管骨を含めギプス等※の固定具を装着した場合に限ります。

・肋骨・胸骨（鎖骨、肩甲骨は含まれません。）。ただし、体幹部にギプス等の固定具を装着した場合に限ります。

治療※の効果が医学上期待できない状態であって、被保険者の身体に残された症状が将来においても回復できない機能の重大な障害に至ったものまたは身体の一部の欠損をいいます。ただし、被保険者が症状を訴えている場合であっても、それを裏付けるに足りる医学的他覚所見※のないものを除きます。

食物、吐物、唾液等が誤って気管内に入ることをいいます。

ゴルフの練習または競技を行うための有料の施設（ゴルフ練習場を含みます。）をいいます。ただし、ホールインワン・アルバトロス費用補償特約においては、日本国内に所在する9ホール以上を有するものに限ります。

ゴルフ場※として区画された敷地内をいい、駐車場および更衣xxの付属施設を含みます。ただし、宿泊のために使用される部分を除きます。

損害が生じた地および時における保険の対象と同一の構造、質、用途、規模、型、能力のものを再取得するのに必要な額をいいます。

6等親内の血族、配偶者※および3等親内の姻族をいいます。

損害が発生した時の発生した場所における保険の対象の価額であって、再調達価額※から使用による消耗分を差し引いた金額をいいます。

外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱その他これらに類似の事変をいいます。医師※が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。

病院もしくは診療所に通い、または往診により、治療※を受けることをいいます。ただし、治療を伴わない、薬剤、診断書、医療器具等の受領等のためのものは含みません。

水を吸引したことによる窒息をいいます。

被保険者がホールインワン※またはxxxxxx※を達成したゴルフ場※に所属し、被保険者のゴルフ競技の補助者としてホールインワンまたはアルバトロスを達成した時に使用していたキャディをいいます。

被保険者がホールインワン※またはアルバトロス※を達成した時に、被保険者と同一組で競技していた方をいいます。 自宅等での治療※が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師※の管理下において治療に専念することをいいます。婚姻の相手方をいい、婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情（内縁関係）にある方を含みます。

各ホールの第1打が直接カップインすることをいいます。

支払保険金の計算にあたって損害の額から差し引く金額で、自己負担となる金額をいいます。

被保険者が打ったボールがホールにカップインしたことを、その場で確認することをいいます。例えば、達成後に被保険者から呼ばれてカップインしたボールを確認した場合は「目撃」には該当しません。

用 語

アルバトロス

医学的他覚所見

医師

xxx等

頸（けい）部症候群

ケガ

ケガを被った所定の部位

後遺障害

誤嚥（えん）

ゴルフ場

ゴルフ場敷地内

再調達価額

親族

時価額

その他の変乱

治療

通院

溺水

同伴キャディ

同伴競技者

入院

配偶者

ホールインワン

免責金額

目撃

個人情報の取扱いについて

■個人情報の取扱いに関するご案内（引受保険会社）

この保険契約に関する個人情報について、引受保険会社が次の取扱いを行うことに同意のうえお申し込みください。

【個人情報の取扱いについて】この保険契約に関する個人情報は、引受保険会社がこの保険引受の審査および履行のために利用するほか、引受保険会社および引受保険会社のグループのそれぞれの会社（海外にあるものを含む）が、この保険契約以外の商品・サービスのご案内・ご提供や保険引受の審査および保険契約の履行のために利用したり、提携先・委託先等の商品・サービスのご案内のために利用することがあります。ただし、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含む）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。また、この保険契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先(保険代理店を含む)、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先等（いずれも海外にあるものを含む）に提供することがあります。詳細は、三井住友海上ホームページ (xxxx://xxx.xx-xxx.xxx)または引受保険会社のホームページをご覧ください。

■当社の個人情報に関するお取扱いについて パナソニック保険サービス株式会社 個人情報保護管理者 情報・コンプライアンス推進部 部長

当社は、個人情報保護の重要性に鑑み、また、保険業に対する社会の信頼をより向上させるため、個人情報の保護に関する法律（個人情報保護法）その他の関連法令・ガイドライン等を順守して、個人情報を適正に取扱うとともに、安全管理について適切な措置を講じます。当社は、個人情報の取扱いが適正に行われるよう、従業員等への教育・指導を徹底し、適正な取扱いに取り組んでまいります。また、個人情報の取扱いに関する苦情・相談に迅速に対応し、当社の個人情報の取扱いおよび安全管理に係る適切な措置については、適宜見直し、改善いたします。お客さまにおかれましては、下記にご同意のうえ、保険申込みや各種お問い合わせ、あるいはアンケート等にご協力を賜りますよう宜しくお願い申し上げます。

1.個人情報の取得

当社は、業務上必要な範囲内で、適法、かつ、xxな手段により個人情報を取得します。

なお、電話応対時において、お問い合わせ内容などの正確な把握や電話応対品質向上のために、通話を録音させていただく場合があります。

2.個人情報の利用目的

当社は、下記の各保険会社から保険業務の委託を受けた代理店であり、取得した個人情報を当該業務の遂行に必要な範囲で利用します。また、下記の各社の商品およびこれらに付帯・関連するサービスのご提供、保険代理店業務のサービス品質向上のために利用させていただくことがあります。以上の範囲で利用し、その他の目的に利用することはありません。上記の利用目的を変更する場合には、その内容をご本人に対し、原則として書面等によりご通知し、またはホームページへの掲載などの方法により公表します。各保険会社の個人情報の利用目的は、各社のホームページに記載してあります。

〈損害保険会社〉 ■三井住友海上火災保険株式会社 （xxxx://xxx.xx-xxx.xxx）

■東京海上日動火災保険株式会社 （xxxx://xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxx.xx.xx）

■損害保険ジャパンxxxx株式会社 （xxxx://xxx.xxxx.xx.xx）

■あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 （xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx.xx）

■セコム損害保険株式会社 （xxxxx://xxx.xxxxx-xxxxx.xx.xx）

■共栄火災海上保険株式会社 （xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx）

■AIG損害保険株式会社 （xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxx）

■そんぽ24損害保険株式会社 （xxxx://xxx.xxxxx00.xx.xx）

■アクサ損害保険株式会社 （xxxx://xxx.xxx-xxxxxx.xx.xx）

〈生命保険会社〉 ■xxxxxxxxxx生命保険株式会社 （xxxx://xxx.xxx-xxxx.xx.xx）

■東京海上日動あんしん生命保険株式会社 （xxxx://xxx.xxx-xxxxxx.xx.xx）

■損保ジャパンxxxxひまわり生命保険株式会社 （xxxx://xxx.xxxxxxxx-xxxx.xx.xx）

■アフラック生命保険株式会社 （xxxx://xxx.xxxxx.xx.xx）

採用・募集活動応募者、従業員、退職者に関する個人情報について

（1）採用・募集活動応募者への情報提供および連絡、その他採用・募集活動に関連する利用

（2）従業員・退職者への情報提供および連絡など

3.個人データの安全管理措置

当社は、取扱う個人データの漏えい、滅失またはき損の防止、その他の個人データの安全管理のため、安全管理に関する取扱い規定等の整備および実施体制の整備等、十分なセキュリティ対策を講じるとともに、利用目的達成に必要とされる正確性・最新性を確保するために適切な措置を講じています。

4.個人データの第三者への提供

当社は、個人データを第三者に提供するにあたり、以下の場合を除き、ご本人の同意なく第三者に提供しません。

（1）法令に基づく場合

（2）人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき

（3）公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき

（4）国の機関もしくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

また、個人データを第三者に提供したとき、あるいは第三者から取得したとき、提供・取得経緯等の確認を行うとともに、提供先・提供者の氏名等、法令で定める事項を記録し、保管します。

5.共同利用

当社は、グループ会社・関係団体間で、保険契約管理や募集のため、下記の個人情報を共同利用することがあります。個人情報の取得は電子記録媒体等で行い、個人情報の管理は個人情報が帰属する団体等が行います。

【共同して利用される個人情報の項目】

氏名、社員番号、勤務先、所属部署、住所、電話番号、電子メールアドレス、性別、生年月日等。

但し、上記の内お客さまの属する団体・勤務先等の状況により共同利用される項目は異なることがあります。

6.個人情報の委託

当社は、利用目的を達成するための必要な範囲で業務委託することがあります。この場合においても、個人情報保護の体制を整備した委託先を選定し適切な管理をいたします。

7.機微（センシティブ）情報の取扱い

当社は、要配慮個人情報（人種、信条、社会的身分、病歴、前科・前歴、犯罪被害情報などをいいます。）ならびに労働組合への加盟、門地、本籍地、保健医療および性生活に関する情報（以下、「センシティブ情報」といいます。）を、次に掲げる場合を除くほか、取得、利用又は第三者提供を行いません。

（1）法令等に基づく場合

（2）人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合

（3）公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合

（4）国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合

（5）保険料収納事務等の遂行上必要な範囲において、政治・宗教等の団体若しくは労働組合への所属若しくは加盟に関する従業員等のセンシティブ情報を取得、利用又は第三者提供する場合

（6）相続手続を伴う保険金支払事務等の遂行に必要な限りにおいて、センシティブ情報を取得、利用又は第三者提供する場合

（7）保険業の適切な業務運営を確保する必要性から、本人の同意に基づき業務遂行上必要な範囲でセンシティブ情報を取得、利用又は第三者提供する場合

8.当社に対するご照会、ご相談および苦情について

下記窓口にお問い合わせください。ご照会者がご本人であることをご確認させていただいたうえで、対応させていただきますので、あらかじめご了承願います。また、当社の個人情報の取扱いに関するご相談や苦情につきましても、下記窓口までご連絡ください。

9.個人情報の開示、訂正等のご請求

当社の開示対象個人情報（アンケートなど）に関する開示、訂正等または利用停止等に関するご請求につきましては、当社が適切に対応いたします。また、保険会社等からの委託業務に関わる個人情報につきましては委託元に、団体等に帰属する個人情報につきましては帰属元にお取り次ぎいたします。

10.個人情報提供の任意性

当社への個人情報の提供はあくまで任意です。ただし、個人情報の提供をいただけない場合は、前記２．個人情報の利用目的に記載の業務が当社ではできなくなりますのでご注意ください。

【個人情報に関するお問い合わせ窓口】 パナソニック保険サービス株式会社 CS部

〒540-6202 大阪市中央区城見2丁目1番61号 ツイン21 ＯＢＰパナソニックタワー2階 TEL：00-0000-0000 Eメール：xxxx_xx@xx.xx.xxxxxxxxx.xxx

営業時間：平日 9時～17時30分（土日・祝日・年末年始・xx休暇等、当社休業日は除く）

2018.4.2

ゴルファー保険 2018

memo

本保険商品に関するお問い合わせ

パナソニック保険サービス株式会社 職域商務部

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●引受保険会社：三井住友海上火災保険株式会社［幹事会社］、東京海上日動火災保険株式会社、損害保険ジャパンxxxx株式会社

この保険契約は共同保険に関する特約に基づく共同保険契約です。引受保険会社は、それぞれの引受割合または支払限度額・保険金額に応じ、連帯することなく単独別個に保険契約上の責任を負います。幹事保険会社は他の引受保険会社の業務および事務の代理・代行を行います。（なお、引受割合についてはパナソニック保険サービスにお問い合わせください。）

A18-200003 使用期限2019.10.1