車両移送費 事業者が所有する車を利用する場合、運賃（○○円/○○km） ヘルパー交通費 通常の事業実施地域以外でのサービスご利用の場合、実費 ※自動車での訪問の場合はガソリン代（○○円/○○km）
記載例（横浜市移動支援事業契約書）
横浜市外の事業を行う場合は，文言に変更が必要です。青字の部分にご注意ください。
赤字の部分は、事業所の運営実態に合わせて変更してください。
特定非営利活動法人 ○○
障害者移動支援サービス利用契約書
（以下「利用者」という。）が、特定非営利活動法人○○ △△事業所（以下「事業者」という。）の提供する移動支援サービスを受け、それに対する利用料金を事業者に支払うことについて、次の通り契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第 １ 章 x x
（契約の目的）
第１条 この契約は、利用者が社会生活上必要な外出等ができるよう、事業者が利用者に対して移動支援サービスを適切に提供し、またその費用の徴収を行うことについて定めます。
（契約期間）
第２条 この契約の契約期間は、 年 月 日から利用者の支給決定期間終了日までとします。
２ 契約期間満了１か月前までに、利用者又は事業者から特に申し出がない場合、かつ利用者の支給決定期間終了後に改めて支給決定された場合には、この契約は自動的に更新するものとし、以後同様とします。
第 ２ 章 移動支援計画
（移動支援計画の作成）
第３条 サービス提供責任者は、利用者について、解決すべき課題を把握し、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえた上で、移動支援サービスの目標、担当する従業者の氏名、従業者が提供するサービスの具体的内容、所要時間、日程等を盛り込んだ移動支援計画を、本契約締結の日から７日以内に作成します。
２ 移動支援計画については、１年に１度定期的に見直す他、必要に応じて見直します。
３ 移動支援計画の作成及び変更に際しては、その内容を利用者及びその同居の家族に説明し、同意を得るものとします。
（移動支援サービスの内容）
第４条 事業者は、前条に定める移動支援計画及び本契約に基づいて、利用者に次の内容のサービスを提供します。
移動介護(喀痰吸引等実施加算※を含む) ※実施する場合は記載
社会生活上必要不可欠な外出及び余暇等の社会参加のための外出
通学通所支援(乗降介助※・自立支援加算※・喀痰吸引等実施加算※を含む)※実施する場合は該当するものを記載
特別支援学校・養護学校への登下校支援、生活介護等の日中活動系サービス事業所等への通所支援
第 ３ 章 利用料金
（利用料金）
事業者は、移動支援サービスの提供にあたっては、あらかじめ利用者に対し、当該サービスの内容及び費用について説明し、利用者の同意を得るものとします。
２ 事業者は、移動支援サービスを提供した場合の利用料金及び利用者負担額は、横浜市障害者移動支援事業実施要綱（以下「要綱」という。）に基づく基準によるものとします。
３ 利用者は、移動支援サービスの対価として、利用者負担額の月ごとの合計金額を、横浜市が定める利用者負担上限月額の範囲内において、事業者に支払うものとします。
４ 利用者は、本人の希望による前条以外のサービス（以下「その他サービス」という。）提供の対価として、別紙「重要事項説明書」に定める利用料金の月ごとの合計金額を、事業者に支払うものとします。
（利用料金の代理受領）
第６条 事業者は、横浜市が定める規則に基づき、利用者からの代理受領について委任を受け、横浜市から利用料金の支払を受けるものとします。
（利用料金の支払等）
事業者は、当月の利用者負担額及びその他サービスの利用料金合計額の請求書を、原則として翌月末日までに利用者に送付するものとします。
２ 利用者は、前項により請求があった当月の利用者負担額及びその他サービスの利用料金合計額を、翌々月○○日までに支払うものとします。
３ 事業者は、利用者から利用者負担額及びその他サービスの利用料金合計額の支払を受けたときには、利用者に領収証を発行します。
第 ４ 章 事業者の義務
（サービス提供の記録）
事業者は、毎回サービス終了時に、利用者から書面によりサービス提供の確認を受けます。
２ 事業者は、移動支援サービスの提供に関する諸記録を作成し、サービスを完了した日から５年間保存します。
３ 利用者は、事業者の営業時間内に、その運営する事業所内において、当該利用者に関する前項に定める諸記録を閲覧できます。
４ 利用者は、第２項に定める当該利用者に関する諸記録について、複写物の交付を受け
ることができます。
（サービスの中止）
利用者は、事業者に対して、サービス提供の前日○○：○○までに通知することにより、利用料金等を負担することなくサービス利用を中止することができます。
（守秘義務）
第10条 事業者は、正当な理由がある場合を除き、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を、第三者に漏らさない義務を負うものとします。
２ 事業者は、従業者が退職後においても、在職中知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことのないように必要な措置を講じるものとします。
（身分証明書携行義務）
第11条 サービスを提供する従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又はその家族等から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示するものとします。
第 ５ 章 損害賠償
（損害賠償）
第12条 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴い、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第10条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任の履行については速やかに行うものとします。
３ 利用者は、故意又は過失により事業者に損害を与え、又は無断で備品の形状を変更したときは、その損害を弁償し、又は原状に復する責務を負うものとします。なお、損害賠償の額は利用者本人の心身の状況を考慮して減免出来るものとします。
第 ６ 章 契約の終了
（契約の終了事由）
第13条 利用者又は事業者が次の各号のいずれかに該当した場合、本契約は終了するものとします。
（１）利用者が死亡した場合。
（２）要綱に基づく移動支援サービスが必要ないと決定された場合。
（３）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない理由により、本契約に基づくサービスを実施する事業所を閉鎖した場合。
（４）事業者の滅失や重大な毀損により、移動支援サービスの提供が不可能になった場合。
（５）事業者が移動支援サービス事業者の登録を取り消された場合又は登録を辞退した場合。
（６）第14条もしくは第15条に基づき本契約が解除された場合。
（利用者からの契約解除）
第14条 利用者は、30日以上の予告期間をもって文書で事業者に通知することにより、この契約を解除することができるものとします。ただし、次の事由に該当する場合には、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができるものとします。
（１）事業者が正当な理由なく移動支援サービスを提供しない場合。
（２）事業者が第10条に定める守秘義務に違反した場合。
（３）事業者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけたとき、又は著しい不信行為があったとき、その他本契約を継続しがたい重大な事由が認められる場合。
（事業者からの契約解除）
第15条 事業者は、やむを得ない理由がある場合には、30日以上の予告期間をもって文書で通知することにより、本契約を解除することができるものとします。ただし、次の事由に該当する場合、文書で通知することにより、直ちに本契約を解除することができるものとします。
（１）利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事由を生じさせた場合。
（２）第５条に基づき利用者が事業者に支払うべき移動支援サービスの利用料金を３か月以上滞納し、相当の期間を定めて督促したにもかかわらず、その期限までに支払がない場合。
第 ７ 章 その他
（苦情解決）
第16条 事業者は、提供した移動支援サービスに関する利用者等からの苦情に対して、
苦情を受け付ける窓口等を設置し、適切に対処するものとします。
２ 事業者は、利用者又は法定代理人等が苦情を申し立てた場合、これを理由とする不当な扱いは一切しないものとします。
（虐待の防止のための措置）
第17条 事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、次の措置を講ずるものとします。
虐待の防止のための対策を検討する委員会の定期的な開催とその結果の周知
虐待の防止のための研修の定期的な実施
虐待の防止のための措置を実施する担当者の設置
（身体拘束等の禁止）
第18条 事業者は、サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身
体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制
限する行為（以下「身体拘束等」という。）を行いません。
２ 事業者は、やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用
者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録するものとし
ます。
３ 事業者は、身体拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講ずるものとします。
（１）身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会の定期的な開催及びその結果について従業者への周知徹底
（２）身体拘束等の適正化のための指針の整備
（３）従業者に対し、身体拘束等の適正化のための研修の定期的な実施
（協議事項）
第19条 本契約に定められていない事項については、事業者は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者若しくは法定代理人と事業者が記名押印の上、各１通を保有するものとします。
年 月 日
利用者 住所
氏名 印
法定代理人 住所
（ ） 氏名 印
事業者 所在地
名称
代表者 印
契約書別紙
この契約書別紙は、本契約の条項に基づき、利用者個別の事項を定めます。
１ 提供するサービスの内容
日/曜日 |
時間帯 |
類型 |
内容 |
制度対象 |
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～ |
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２ 利用料金
お支払いいただく利用者負担額は、移動支援サービスに要した費用の額の 割となります。なお、負担額の上限は、月 円です。
そ の 他 必 要 な 料 金 |
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車両移送費 |
事業者が所有する車を利用する場合、運賃（○○円/○○km） |
ヘルパー交通費 |
通常の事業実施地域以外でのサービスご利用の場合、実費 ※自動車での訪問の場合はガソリン代（○○円/○○km） |
取消し料 |
○○円 ※やむを得ない理由がある場合を除き、サービス利用前日の○○:○○までに申し出なく、サービスの利用を中止又は変更した場合 ※当日現地で中止した場合、上記に加えてヘルパー交通費 |
その他 |
移動支援サービスの提供中に、ヘルパーに公共交通機関利用料のほか、入場料、○○円を超える食費等が必要な場合、実費 |
事業者 所在地
名称
代表者氏名 印
上記の内容について説明を受け、同意しました。
年 月 日
利 用 者 住所
氏名 印
法定代理人 住所
（ ） 氏名 印