住宅の名称 (ふりがな) えすぽわーるくまがや エスポワール熊谷 所在地※１ (郵便番号 360－0012 ）埼玉県熊谷市上之2806番地2 連絡先 電話番号 ０４８－５７８－８８７３ FAX番号 ０４８－５７８－８８６０ メールアドレス espo@ivy.ocn.ne.jp ホームページアドレス http://www.i-k-m.com 利用交通手段 ■ 1.電車（□ 2.その他（ ＪＲ 高崎 線 熊谷 駅から バス で 10 分）） 住宅に関する権 ■ 1.所有権期間...

IKMアイケイメディカル

入居契約前

重要事項説明

書

[エスポワールxx x000-0000 xxxxxxxx0000-0 ]

ご入居予定                 様

様式第２１号（第４条第１項第４号関係）

重要事項説明書

サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条及び埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針12(4)に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。

１ サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地等

住宅の名称	(ふりがな) えすぽわーるくまがや
	エスポワールxx
所在地※１	(郵便番号 360－0012 ） xxxxxxxx0000xx0
連絡先	電話番号	０４８－５７８－８８７３
	FAX番号	０４８－５７８－８８６０
	メールアドレス	xxxx@xxx.xxx.xx.xx
	ホームページアドレス	xxxx://xxx.x-x-x.xxx
利用交通手段	■ 1.電車（ □ 2.その他（	ＪＲ xx 線	熊谷 駅から バス	で	10 分） ）
住宅に関する権	■ 1.所有権 期間 平成 契約の自動更新 抵当権の有無	□ ２．賃借x x 月 □あり □なし ■あり □なし	□ ３．使用貸借による権利日から 平成 年	月	日まで
原
施設に関する権	■ 1.所有権 期間 平成 契約の自動更新	□ ２．賃借x x 月 □あり □なし	□ ３．使用貸借による権利日から 平成 年	月	日まで
原※２
敷地に関する権	□ 1.所有権 期間 平成 契約の自動更新 抵当権の有無	■ ２．賃借権 26 年 8 月 □あり ■なし ■あり □なし	□ ３．使用貸借による権利 17 日から 平成 56 年	8 月	16 日まで
原

（※１）住居表示が決定している場合は住居表示を記載すること。

建築前で、建物の所在、住居表示が決定していない場合は、土地の地番を記載すること。

（※２）施設とは、「９ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設」を指す。

施設の運営者の権原を記載すること。運営者が複数いる場合、規模が最も大きい施設の運営者の権原を記載し、その他の運営者の権限について、入居者へ説明すること。

２ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別	■ 法人 □ 個人
商号、名称又は氏名	(ふりがな) かぶしきがいしゃ
	株式会社アイケイメディカル
住 所 （法人にあっては主たる事務所）	(郵便番号 347－0067 ） xxxxxxxxxx0x00x210 プリマヴェーラかぞ 電話番号 0480－48－6128
法人の役員	別添 1 のとおり

３ サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

事務所の名称	(ふりがな) かぶしきがいしゃ
	株式会社アイケイメディカル
事務所の所在地	(郵便番号 347－0067 ）xxxxxxxxxx0x00x210 電話番号 0480－48－6128

４ サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

住宅戸数	登録申請対象戸数 30 戸
居住部分の規模	（最小） 18.83 ㎡	詳細については、別添３のとおり
	（最大） 18.83 ㎡
構造及び設備	共同利用設備 ■ あり □ なし
	構 造 木 造	階 数	2 階建
	□耐火建築物 ■準耐火建築物 □その他（ ）
	建築物の延床面積 1267.66 ㎡ （うちサービス付き高齢者向け住宅部分		1052.88	㎡）
竣工の年月	2015 年 5 月 1 日
加齢対応構造等	■ 登録基準に適合している
	■ エレベーターを備えている
	■ 緊急通報装置を備えている

５ サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合）

入居契約の別	■ 賃貸借契約 □ 終身建物賃貸借契約 □ 利用権契約
	□ その他（ ）
入居者の資格	■ 次の①又は②に該当する者である。 ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 / 要介護認定又は要支援認定を受けている60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者） （「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている 60歳未満の者をいう。）
入居契約の内容	別添入居契約書のとおり

事業開始時期 2015 年 5 月 5 日から

６ 利用料金

高齢者生活支援サービス	サービスの種類	提供形態	提供の対価（概算・月額）			詳細については、別添 ４のとおり
	状況把握・生活相談	■ 自ら □ 委託	約	11,000	円
	食事の提供	□ 自ら ■ 委託 □ 提供しない	約	51,840	円
	入浴等の介護	■ 自ら □ 委託 □ 提供しない	約	0	円
	調理等の家事	■ 自ら □ 委託 □ 提供しない	約	0	円
	健康の維持増進	■ 自ら □ 委託 □ 提供しない	約	0	円
その他		■ 自ら □ 委託 □ 提供しない	約	0	円
家賃の概算額	（最低） 約	50,000 円	住戸ごとの内容は別添３のとおり
	（最高） 約	50,000 円
共益費の概算額	（最低） 約	6,800 円
	（最高） 約	6,800 円
前払金※の有無	□ あり	■ なし
特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （				）
	■ 指定を受けていない
地域密着型特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （				）
	■ 指定を受けていない
介護予防特定施設入居者生活介護事業所	□ 指定を受けている	介護保険事業所番号 （				）
	■ 指定を受けていない

利用料金の支払方式	□ 全額前払い方式
	□ 一部前払い・一部月払い方式
	■ 月払い方式
	□ 選択方式 (該当する方式全て選択)	□ 全額前払い方式 □ 一部前払い・一部月払い方式 □ 月払い方式
年齢に応じた金額設定	□ あり	■ なし
要介護状態に応じた金額設定	□ あり	■ なし
入院等による不在時における利用料金（月払い）の 取扱い	■ 減額なし
	□ 日割り計算で減額
	□ 不在期間が	日以上の場合に限り日割り計算で減額
利用料金の改定	条件	消費者物価指数等を勘案し、料金が不相当となった場合
	手続き	運営懇談会で意見を聞き、料金を改定する。

７ サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式	■ 自ら管理	□	管理業務を委託
修繕計画
計画策定の有無	□ あり	■ なし
大規模修繕の実施予定	頃実施予定
その他計画的な 修繕予定

８ サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ）

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所番号	事業所の場所
エスポワール通所介護事業所	通所介護（月曜から土曜まで9：00～16：15の間に入浴・昼食・排泄・介護相談・レクリエーション・交流等を目的に必要なサービスを提供し ます）	1173103068	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地
エスポワール居宅介護支援事業所	居宅介護支援（月曜から金曜まで8：30～17：30の間で介護相談や介護支援計画、介護マネジメント等を目的にサービスを提供します）	1173103068	■ 同一の建築物内 □ 同一の敷地内 □ 隣接する土地

９ 高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ）

連携又は協力の相手方
事業所の名称	(ふりがな)
	事業所の所在地	(郵便番号 ） 電話番号
連携又は協力の 内容

１０ 登録の申請が基本方針及び高齢者居住安定確保計画に照らして適切なものである旨

基本方針及び高齢者居住安定確保計画に照らして適切に運営します。

１１ サービスの内容

（全体の方針）

運営に関する方針	高齢者の居住の安定確保に関する法律に基づき、入居者の生活を重視して、必要なサービスをわかりやすい仕組みで、提供します。
サービスの提供内容に 関する特色	良好な人間関係の中で、笑顔と感謝の気持ちを持ってニーズに応対し、その方 らしい暮らしが出来る様支援します。

（医療連携の内容）

医療支援	■ 救急車の手配
	■ 入退院の付き添い （別料金）
	■ xxxx （別料金）
	□ その他（ ）
協力医療機関	名称	医療生協さいたま 熊谷生協病院
	住所	xxxxx0000
	診療科目	内科・小児科・糖尿病外来・脳神経外来・アレルギー外来
	協力内容	訪問診療
協力歯科医療機関	名称	xxデンタルクリニック
	住所	xx市中央2丁目１
	協力内容	訪問歯科診療

入居後に居室を住み替える場合		□ 一時介護室へ移る場合
		□ 介護居室へ移る場合
		■ その他（ やむを得ない場合 ）その他（ やむを
判断基準の内容		本人及び身元引受人との協議による本人及び身元引受人との
手続きの内容		□ 医師の意見を聞く
		□ ３か月間の観察期間を置く
		■ 本人及び身元引受人の同意を得る
追加的費用の有無		□ あり ■ なし
居室賃借権（利用権）の取扱い居室賃借権		□ あり ■ なし
前払金償却の調整の有無		□ あり ■ なし
従前の居室との仕様の変更	面積の増減	□ あり ■ なし
	便所の変更	□ あり ■ なし
	浴室の変更	□ あり ■ なし
	洗面所の変更	□ あり ■ なし
	台所の変更	□ あり ■ なし
	収納設備の変更	□ あり ■ なし
	その他の変更	□ あり （変更内容）
		■ なし

（入居後に居室を住み替える場合）

（入居に関する要件）

入居対象となる者【表示事項】	自立している者	□ あり ■ なし
	要支援の者	□ あり ■ なし
	要介護の者	■ あり □ なし
留意事項
事業主体から契約解除を求める場合	解約条項	入居契約書 第10条
	解約予告期間	相当の期間
入居者から契約解除を求める場合	解約条項	入居契約書 第11条
	解約予告期間	30日前
体験入居の内容	■ あり （内容：1泊3食5,000円） □ なし
入居定員	30 名
その他

１２ 職員体制

（職種別の職員数）※サービス付き高齢者向け住宅事業（以下「住宅事業」という。）の職員数

職種		職員数（実人数） 14 人					常勤換算 人数※1
		合計	常勤		非常勤
			専従	非専従	専従	非専従
管理者		1		1
生活相談員		1				1
直接処遇職員
	介護職員	8				8
	看護職員	1				1
機能訓練指導員		1				1
計画作成担当者		1		1
栄養士
調理員
事務員		2			2
その他職員
１週間に常勤の従業者が勤務すべき時間数※1							時間
※1 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要 （注１）併設の介護保険事業所の勤務時間は表に含めない。 （特定施設入居者生活介護等の勤務時間は含む。） （注２）常勤・非常勤、専従・非専従について 常勤 …住宅事業にのみ従事し、法人の就業規則等で定める常勤の者。 非常勤 …常勤以外の者。併設の介護保険事業所と兼務する職員は必ず非常勤に該当。専従 …住宅事業で１つの職種のみで勤務する者。 非専従 …専従以外の者。 （注３）業務委託により配置される職員がいる場合は、人数の後ろに(委託）)と記載すること。 （注４）常勤換算人数とは、従業者の住宅事業の勤務延時間数を、法人の就業規則等で定める常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、常勤の従業者の人数に換算した人数。

職種	職員数（実人数） 5 人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
社会福祉士
介護福祉士	2		1		1
実務研修の修了者
初任者研修の修了者	2				2
介護支援専門員	1		1
（注１）（職種別の職員数）の介護職員が保有する資格について記入。 （注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

（資格を有している介護職員の人数）

（資格を有している機能訓練指導員の人数）

職種	職員数（実人数） 1 人
	合計	常勤		非常勤
		専従	非専従	専従	非専従
看護師又は准看護師	1				1
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復師
あん摩マッサージ指圧師
（注１）（職種別の職員数）の機能訓練指導員が保有する資格について記入。 （注２）１人の職員が複数の資格を有している場合、いずれか１つの資格にのみ計上。

（夜勤を行う職員の人数）

夜	勤帯の設定時間 （ １７時 ３０分～ ８時 ３０分）
職種	平均人数		最小時人数※
介護職員	2	人	1	人
看護職員	0	人	0	人
※最少時人数は、休憩中の職員も勤務している人数として計上。

管理者		管理者の氏名			xxxx
		職名			取締役
		他の職務との兼務			■ あり □ なし
		業務に係る資格等			■ あり
						資格等の名称			社会福祉主事
					□ なし
		生活相談員		介護職員		看護職員		機能訓練指導員		計画作成担当者
		常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤	常勤	非常勤
前年度１年間の採用者数					2
前年度１年間の退 職者数					2
経験年数	1年未満				2
	1年以上 3年未満		1		6		1			1
	3年以上 5年未満
	5年以上 10年未満
	10年以上
従業者の健康診断の実施					■ あり □ なし

（職員の状況）

１３ 入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】

（入居者の人数）

性別	男性	１７人
	女性	１３人
年齢別	65歳未満	３人
	65歳以上75歳未満	３人
	75歳以上85歳未満	１３人
	85歳以上	１１人
要介護度別	自立	０人
	要支援１	０人
	要支援２	０人
	要介護１	６人
	要介護２	１０人
	要介護３	６人
	要介護４	５人
	要介護５	２人

入居期間	6ヶ月未満	３人
	6ヶ月以上1年未満	６人
	1年以上5年未満	２１人
	5年以上10年未満	人
	10年以上15年未満	人
	15年以上	人

（入居者の属性）

平均年齢	80.4 歳
入居者数の合計	30 人
入居率※	100 ％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除した割合。 一時不在の者も入居者に含む。

（前年度における退去者の状況）

退去先別の人数		自宅等	0	人
		社会福祉施設	1	人
		医療機関	3	人
		死亡者	1	人
		その他	人
生	前解約の状況	施設側の申し出	0	人	（解約事由の例）
		入居者側の申し出	0	人	（解約事由の例）

１４ 苦情・事故等に関する体制

1	窓口の名称窓口の名	エスポワールxxエスポワールxx
	電話番号電話番号	０４８－５７８－８８７３
	対応している時間対	９：００～１７：００
	定休日定休日	土・日土・日
2	窓口の名称窓口の名	埼玉県庁都市整備部住宅課埼玉県庁都
	電話番号電話番号	０４８－８３０－５５６２
	対応している時間対	８：３０～１７：１５
	定休日定休日	土・日・祝・12／29～1／3を除く土・日
3	窓口の名称窓口の名	埼玉県庁福祉部高齢者福祉課埼玉県庁
	電話番号電話番号	０４８－８３０－３２５４
	対応している時間対	８：３０～１７：１５
	定休日定休日	土・日・祝・12／29～1／3を除く土・日
4	窓口の名称窓口の名	埼玉県消費生活支援センター熊谷埼玉
	電話番号電話番号	０４８－５２４－０９９９
	対応している時間	９：００～１７：００
	定休日	土・日・祝・12／29～1／3を除く
5	窓口の名称	xx市消費生活相談窓口
	電話番号	０４８－５２４－７３２１
	対応している時間	９：３０～１６：００
	定休日	土・日・祝・12／29～1／3を除く

（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況	■ あり	（その内容） 三井住友海上の福祉事業者総合賠償責任保険
	□ なし
賠償すべき事故が発生したときの対 応	■ あり	（その内容） 直ちに緊急要請等を行うとともに、入居者様の身元引受人および関係行政機関に報告し、必要な措置を講じます。事故の原因が事業者の故意または過失による場合には、入居者様及び身元引受人に誠意を持って対応します。但し、入居者様に故意または過失がある場合には事業者の損害賠償責任が免除または軽減される場合があります。
	□ なし
事故対応及びその予防のための指針	■ あり	□	なし

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況	■ あり	実施内容	月1回状況を踏まえた会議
		結果の開示	■ あり □ なし
	□ なし
第三者による評価の実施状況	□ あり	実施日
		評価機関名称
		結果の開示	□ あり □ なし
	■ なし

１５ 入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形	■ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	□ 公開していない
管理規程	■ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	□ 公開していない
事業収支計画書	□ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	■ 公開していない
財務諸表の要旨	□ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	■ 公開していない
財務諸表の原本	□ 入居希望者に公開	□ 入居希望者に交付	■ 公開していない

１６ その他

運営懇談会	■ あり （開催頻度）年 ２回
	□ なし	□ 代替措置あり	（内容）
		□ 代替措置なし
提携ホームへの住み替 え※	□ あり ■ なし	（提携ホーム名：	）
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録	■ あり	□	なし
埼玉県有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項	■ なし
	□ あり	（その内容）
※提携ホームとは、（介護予防）特定施設入居者生活介護の指定を受けている提携施設を指す。

（添付資料） 別添１（役員名簿（法第６条第１項第３号に該当する者））別添２（役員名簿（法第６条第１項第４号に該当する者））別添３（住宅の規模並びに構造及び設備等）

別添４（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの概要）別添５（サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表）別添６（事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧）

説明年月日 令和 年 月 日

               様に対して、入居契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項を説明しました。

登録事業者名 エスポワールxx

所在地

xxxxx0000xx0

代表者名 xxxx 印

説明者氏名 印

私は上記事業者から、入居契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項の説明を受けました。

署名 印

別添１

役員名簿

（高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第３号に該当する者）

（ふりがな）	役名等
氏 名
xxxxxx	代表取締役
xxxx
xxxxxxxx	取締役
xxxx
xxxxxxxxx	取締役
xxxx

別添２

役員名簿

（高齢者の居住の安定確保に関する法律第６条第１項第４号に該当する者）

（ふりがな）	役名等
氏 名

別添 ３

住宅の規模並びに構造及び設備等

１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

xx番号	専用部分の 床面積 （㎡）	構造及び設備※						住戸数 （戸）	住戸番号 （該当するものを全て記載）	月額家賃 （概算額） （円）
		完備	便 所	洗面	浴室	台 所	収納
									101.102.103.105.106.10
									7.201.202.203.205.206.
1	18.83	×	○	○	×	×	○	30	207.208.210.211.212.21 3.215.216.217.218.220.	50,000
									221.222.223.225.226.22
									7.228.230

注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。

注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。

※有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。

２．共同利用設備等

（１）共同利用設備

設備等	整備箇所数	合計床面積 （㎡）	整備箇所	想定 利用戸数 （戸）	利用方法
浴室	1	3.31	１階	３０戸	８：００～２１：００の間でご利用いただけます。利用の際は時間をご指定下さい。
居間食堂 (キッチン）	1	137.98	１階	３０戸	６：３０～２１：００の間で自由に出入りができます。
洗濯室	1	8.28	１階	３０戸	ご自由にお使いください。また、スタッフが基本支援サービスとしてお手伝させていただきます。
脱衣室	1	3.31	１階	３０戸	８：００～２１：００の間でご利用いただけます。利用の際は時間をご指定下さい。
共用トイレ	1	7.45	１階２カ所	３０戸	ご自由にお使いください。ご気分が悪い時には緊急ボタンで呼出してください。
談話室	1	20.28	１階	３０戸	ご家族や来客者との交流にご利用ください。
ロッカールーム	1	6.62	２階	３０戸	居室に置くことができないお荷物（裁縫道具や加熱器具等）を施錠できるロッカールームで保管することができます。使用時にはスッタッフがお持ちいたします。

注１）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。

（２）消防用設備・その他設備

消火器	■ あり	□ なし
自動火災報知設備	■ あり	□ なし
火災通報設備	■ あり	□ なし
スプリンクラー	■ あり	□ なし
防火管理者	■ あり	□ なし
防災計画	■ あり	□ なし
エレベーター	■ あり □ なし	（■車椅子対応	■ストレッチャー対応）

別添４

サービス付き高齢者向け住宅で提供するサービスの概要

１．状況把握及び生活相談サービスの内容

提供形態	■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
サービスを提供する法人等の別	□ 医療法人 □ □ 社会福祉法人 □ ■ 指定居宅サービス事業者 □ □ 指定地域密着型サービス事業者 □			指定居宅介護支援事業者 指定介護予防サービス事業者指定介護予防支援事業者 上記以外の法人等
サービスを提供する者の人数	□ 医師	人員 人	□ 社会福祉士	人員 人
	■ 看護師	人員 1人	□ 介護支援専門員	人員 人
	□ 准看護師	人員 人	■ 養成研修修了者	人員 3 人
	■ 介護福祉士	人員 3人	■ 上記以外の職員	人員 3 人
			合 計	人員 10 人
常駐する場所	■ 同一の敷地内 □ 隣接する土地 □ 近接する土地 （所在地				）
常駐する日	■ 365日対応 □ 次の期間を除く（				）
常駐する時間	日中	8 時 30分		～ 17 時 30分	人員 2 人
	上記以外の時間	17 時 30分		～ 8 時 30分	人員 1 人
毎日１回以上の状況把握サービスの提供方法	食事や定時巡視による観察や面会（①７：３０ ②１２：００ ③１７：３０ ④２１：００ ⑤０：００）			毎日 5 回
	□ 入居者から居住部分への訪問を希望する旨の申出があった場合は、当該居住部分への訪問（近接する土地に常駐する場合のみ）
緊急通報サービスの内容	提供時間	常駐する日	０：００～２４：００
		上記以外の日	□
	通報方法	ナースコール
	通報先	１階事務室・見守り携帯		通報先から住宅までの到着予定時間	0.5 分
サービス提供の 対価（概算額）	月額	約 11,000 円	前払金の算定方法
	前払金	約 円
備考	来客の受け付け・問合対応、郵便等の配送・受け取り、各種情報の案内、タクシーの手配、ク リーニング・新聞の注文等は「状況把握及び生活相談サービス」提供の対価11,000円に含みます

２．食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態	□ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する ■ 委託する
委託する場合の委託先	商号、名称 又は氏名	(ふりがな) かぶしきがいしゃ やえす らいふ
		株式会社 八重洲ライフ
	住 所 （法人にあっては主たる事務所の所在地）	(郵便番号 104－0031 ） xxx中央区京橋３－６－１２ xxビル２階 電話番号 ０３－３５２７－１４９５
	住 所 （法人にあっては本業務に係る事業所の所在 地）	(郵便番号 ） 電話番号
食事提供を行う場所	■ 食堂 □ 各居住部分 □ その他（				）
提供方法	提供日	■ 365日対応 □ その他（			）
	内容	■ ３食 □ 入居者が選択 □ 次の食事は提供しない（			）
	調理等	□ 厨房で調理 ■ 配食サービスを利用 □ その他（			）
サービス提供の 対価（概算額）	月額※	約 51,840 円	内訳	朝食 432 円 昼食 648 円 夕食 648 円
	前払金	約 円	前払金の算定方法
備考	・上記金額は１ヶ月30日、1日3食喫食した場合の料金です。 ・１ヶ月の食数に応じて月額の料金は変わります。

※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。

３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態	■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する		□ 委託する
提供方法	提供日	■ 365日対応 □ その他（		）
	内容	■ 入浴介護 ■ 排せつ介護 ■ 食事介護
		□ その他 （		）
サービス提供の 対価（概算額）	月額	約 0 円	前払金の算定方法
	前払金	約 円
備考	「入浴介護」「排せつ介護」「食事介護」にかかる生活支援サービス提供の対価は「状況把握及び生活相談さービス」提供の対価11,000円に含みます。特別な介護として入浴の見守り・介助550円／回、緊急時の排せつ介助220円／回、経鼻胃瘻腸瘻栄養5,187円／90分の個別サービスを承ります。

４．調理、洗濯、掃除等の家事サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態	■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する		□ 委託する
提供方法	提供日	■ 365日対応 □ その他（		）
	内容	□ 調理 ■ 洗濯 ■ 掃除
		□ その他 （		）
サービス提供の 対価（概算額）	月額	約 0 円	前払金の算定方法
	前払金	約 円
備考	「洗濯」「掃除」にかかるサービス提供の対価は「状況把握及び生活相談サービス提供の対価」11,000円に含みます。個別サービスとして、入退院後の必要時に居室清掃（感染症対策）550円/回も承ります。

５．健康の維持増進サービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態	■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する		□ 委託する
提供方法	提供日	■ 365日対応 □ その他（		）
	内容	■ 健康相談 ■ 血圧等の測定 □ 定期検診	□ 通院等の付き添い
		□ その他 （ 安否確認		）
サービス提供の 対価（概算額）	月額	約 0 円	前払金の算定方法
	前払金	約 円
備考	「健康相談」「血圧等の測定」にかかるサービス提供の対価は「状況把握及び生活相談サービス提供対価 11,000円に含みます。定期検診や通院等の付添は、希望により個別サービスとして通院介助550円/30分 ､敷地外の外出介助550円/30分、入院時の準備・荷物のお届け1,100円/回、入退院時の医師との話し合い1,650円/回にて承ります。

６．その他のサービスの内容（該当する場合のみ）

提供形態	■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
提供方法	提供日	■ 365日対応 □ その他（ ）
	内容	①訪問理美容 ②訪問マッサージ ③往診 ④訪問歯科診療
サービス提供の 対価（概算額）	月額	約 0 円	前払金の算定方法
	前払金	約 円
備考	①・②・③・④の取次、支援をいたします。①・②・③・④の費用負担は実費となります｡

提供形態	■ サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する □ 委託する
提供方法	提供日	■ 365日対応 □ その他（ ）
	内容	生活支援個別サービスとして①排泄介助②食事介助③整容介助④更衣介助⑤移乗介助 ⑥体位変換⑦居室の私物管理を提供します
サービス提供の 対価（概算額）	月額	約 0 円	前払金の算定方法
	前払金	約 円
備考	①オムツ交換ストマ交換の介助 ②食べ物を口に運ぶまでの介助、とろみ剤の配合 ③朝昼夕 の歯磨きや入れ歯の清掃爪切り電気式ひげそりお顔拭き ④就寝前更衣外出前更衣 ⑤（歩行介助は含みません）腰掛状態から別の場所に腰掛けるまでの介助 ⑥体の向きを変える介助 ⑦ クローゼット内の衣類の整理や冷蔵庫内の食品管理。①～⑦の各項目ごとに1項目月額5,500円で24 時間回数無制限でサービスを提供いたします。

７．その他のサービスの内容（該当する場合のみ）

別添５

サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無

□ あり

■ なし

るサービス特定施設 個別の利用料で実施するサービス個別の利用料で実施

で実施するサービス

ービス内容サービス内容サービス内 入居者生活介護費

含 度     

備考備考備考

介護サービス介護サービス介護サービス

特定施設入居者生

※1包 ※2都込）料金（税込）料

排泄介助排泄介助排泄介助緊急時の排泄介助

食事介助食事介助食事介助整容介助

xxxxxxxxxxxxxx介助移乗介助移乗介助体位変換体位変換体位変換経管栄養経管栄養経管栄養

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

■ あり □ なし

■ あり □ なし

■ あり □ なし

■ あり □ なし

■ あり □ なし

■ あり □ なし

■ あり □ なし

■ あり □ なし

○ 00円月5,500円月5,

○ 20円1回220円1回2

○ 00円月5,500円月5,

○ 00円月5,500円月5,

○ 00円月5,500円月5,

○ 00円月5,500円月5,

○ 00円月5,500円月5,

○ 円１回90分5,187円１

個別サービス個別サービス個別サービス個別サービス個別サービス個別サービス個別サービス

個別サービス個別サービス個別サービス個別サービス個別サービス

入浴（一般浴）介護もしくは清拭入浴□ あり □ なし

■ あり □ なし

○ 50円1回550円1回5

個別サービス個別サービス個別サービス

特浴介助特浴介助特浴介助機能訓練機能訓練機能訓練通院介助

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり ■ なし

□ あり ■ なし

■ あり □ なし

○ 0円30分550円30分

個別サービス個別サービス個別サービス

外出介助（敷地外）外出介助（敷地 □ あり □ なし生活サービス生活サービス

■ あり □ なし

○ 0分550円30分550

個別サービス個別サービス

居室清掃居室清掃

□ あり □ なし

■ あり □ なし ○

基本支援サービスに含む基本支援サービスに含む

居室清掃（消毒・感染対策）居室清 □ あり □ なし

■ あり □ なし

○ 1回550円1回550円

個別サービス個別サービス

リネン交換リネン交換 日常の洗濯日常の洗濯

居室配膳・下膳居室配膳・下膳オムツ処理代

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

■ あり □ なし ○

■ あり □ なし ○

■ あり □ なし ○

■ あり □ なし

○ 月6,111円月6,111円

基本支援サービスに含む基本支援サービスに含む基本支援サービスに含む基本支援サービスに含む基本支援サービスに含む基本支援サービスに含む個別サービス個別サービス

居室内の私物管理居室内の私物管□ あり □ なし

嗜好に応じた特別食嗜好に応じた特

おやつ

理美容サービス理美容サービス

■ あり □ なし

□ あり ■ なし

□ あり ■ なし

■ あり □ なし

○ 月5,500円月5,500円

○ 実費実費

個別サービス個別サービス

買物代行買物代行

金銭・貯金管理金銭・貯金管理

健康管理サービス健康管理サービス定期健康診断定期健康診断

健康相談

生活指導・栄養指導

薬剤預かり・服薬支援

生活リズムの記録（排便・睡眠等）入退院時・入院中のサービス

緊急搬送時の同行

入退院時の医師との話し合い入院中の見舞い訪問

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

□ あり □ なし

■ あり □ なし

□ あり ■ なし

□ あり ■ なし

■ あり □ なし ○

■ あり □ なし ○

■ あり □ なし ○

■ あり □ なし ○

■ あり □ なし

■ あり □ なし

■ あり □ なし ○

○ 1回550円1回550円

○ 30分550円

○ 1回1,650円

個別サービス個別サービス

基本支援サービスに含む基本支援サービスに含む基本支援サービスに含む基本支援サービスに含む

個別サービス個別サービス

基本支援サービスに含む

※１ 「包含」は、複数のサービスをまとめて月額で提供する場合

※２ 「都度」は、サービスごとの利用料が定まっている場合

注）緊急を要する場合は事後報告となりますので予めご了承ください。

別添６

事業主体が埼玉県内で実施する事業所一覧

介護サービスの種類		箇所数	主な事業所の名称	主な事業所の所在地
＜居宅サービス＞
	訪問介護	1
	訪問入浴介護
	訪問看護
	訪問リハビリテーション
	居宅療養管理指導
	通所介護	1	エスポワール通所介護事業所	xxxxx0000－2
	通所リハビリテーション
	短期入所生活介護	1	ショートステイひまわり	加須市騎西433－1
	短期入所療養介護
	特定施設入居者生活介護
	福祉用具貸与
	特定福祉用具販売
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時対応型訪問介護看護
	夜間対応型訪問介護
	地域密着型通所介護	1	デイサービスセンターひまわり	xxxxxxx0－39
	小規模多機能型居宅介護
	認知症対応型共同生活介護
	地域密着型特定施設入居者生活介護
	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
	看護小規模多機能型居宅介護
居宅介護支援		1	エスポワール居宅介護支援事業所	xxxxx0000－2
＜介護予防サービス＞
	介護予防訪問介護
	介護予防訪問入浴介護
	介護予防訪問看護
	介護予防訪問リハビリテーション
	介護予防居宅療養管理指導
	介護予防通所介護	1	デイサービスセンターひまわり	xxxxxxx0－39
	介護予防通所リハビリテーション
	介護予防短期入所生活介護	1	ショートステイひまわり	加須市騎西433－1
	介護予防短期入所療養介護
	介護予防特定施設入居者生活介護
	介護予防福祉用具貸与
	特定介護予防福祉用具販売
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護
	介護予防小規模多機能型居宅介護
	介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援		1	エスポワール居宅介護支援事業所	xxxxx0000－2
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設
	介護老人保健施設
	介護療養型医療施設