※自署でない場合は、記名と押印が必要です。 TEL ( ) －
年 月 日
津市久居アルスプラザ館長
保護者氏名
※自署でない場合は、記名と押印が必要です。 TEL ( ) －
下記のとおり、津市久居アルスプラザの利用について同意します。
記
1 利用者名
2 利用年月日 年 月 日（ ）
3 利用施設
同意条件
利用者が施設利用等に関して、施設、附属設備を損傷、紛失等し、会館に損害を及ぼした場合は相当額を弁償致します。
※ご記入していただきました個人情報につきましては、㈱ケイミックスパブリックビジネスが損害時の対応のみで使用し、厳正な管理の下でお取り扱いします。
個人情報のお取り扱いについて
津市久居アルスプラザ指定管理者株式会社ケイミックスパブリックビジネス
株式会社ケイミックスパブリックビジネス（以下「当社」という）は個人情報保護に関する法令を遵守し、その取扱いや保護等について、個人情報保護法及び当社個人情報保護マネジメントシステム(JISQ15001:2017)に基づき、下記のとおりご説明いたします。
１． 個人情報の利用目的
当社は、個人情報の取得、利用にあたっては、その利用目的を特定することとし、特定された利用目的の範囲内で利用します。個人情報をご本人の同意なく利用目的以外に利用することはありません。
２． 個人情報の第三者への提供
当社が取得した個人情報は、目的の範囲内のみで使用し、法令に基づく場合を除き、事前に本人の同意を得ることなく、津市、事業承継先以外の第三者に提供いたしません。
３． 個人情報の外部委託
当社は特定された利用目的の範囲内で、個人情報の全部もしくは一部を他の事業者に外部委託する場合があります。なお、外部委託するときは必要な契約を締結し、適切な管理運営を行います。
４． 個人情報に関する権利
個人情報の開示、内容が事実でない場合における訂正、利用停止及び第三者提供の停止を請求することがxxxx。
５．個人情報を与えることの任意性及び当該情報を与えなかった場合に生じる結果
お客様からの個人情報のご提供は、法令等で定められている場合を除き、お客様の意思によるものです。ご記入は任意ですが記載事項に不足がある場合、会館からのご連絡・お問い合わせ等に支障が生じる場合があります。
６． 個人情報保護管理者及び相談窓口
（１） 個人情報管理者：株式会社ケイミックスパブリックビジネス 管理部長
（２） 個人情報の取扱いに関するお問い合せ・相談窓口
お客様より、個人情報の開示請求及び訂正、利用の停止等の申し出ならびに個人情報取扱いに関する各種お問い合せ、ご相談及び苦情の窓口は下記のとおりです。
株式会社ケイミックスパブリックビジネス 個人情報相談窓口
TEL：00-0000-0000 FAX：00-0000-0000
上記に同意します令和 年 月 日
氏名