Contract
賠償責任保険金請求書
裏面の「個人情報の取扱いに関する同意」と「他の保険契約等がある場合の保険金請求の取扱いに関する同意」をお読みいただき、ご同意いただいたうえで、保険金をご請求ください。
宛
下記事故について関係書類を添付のうえ保険金を請求します。
本保険金請求に関して、裏面の「個人情報の取扱いに関する同意」および「他の保険契約等がある場合の保険金請求の取扱いに関する同意」のとおり同意します。
保険金は下記指定の口座へ振り込んでください。口座への振込をもって保険金を受領したものと認めます。
お ね が い
1. 太枠内をご記入ください。
2. 必ず請求者ご本人が自署押印願います。
3. 保険金のご請求は、原則として被保険者（事故をおこした方）ご本人が行ってください。ご本人が未xxの場合は親権者となります。
４. 請求者が法人のときは法人名と代表者の役職・氏名をご記入のうえ職印をご押印ください。
５. 訂正された箇所には必ず請求印をご押印ください。
（注）被保険者が個人の方の場合のみご記入ください。
他の保険契約等
今回の事故で同一の損害または費用に対して保険金等を支払う他の保険契約等がありましたら、下記欄に必ずご記入ください。
（注）少額短期保険者・共済事業者を含みます。
保険金振込口座
「金融機関」「ゆうちょ銀行」のいずれかの口座内容をご記入ください。口座名義は必ずご記入ください。
右以外の口座
損害賠償請求権者（被害者）の指定する口座
振込口座を下記にご記入ください。
示談書の「支払指図欄」に記載のとおり（注）
（注）示談書の「支払指図欄」等に記載がない場合は振込口座を下記にご記入ください。
ミ ツ x x カ ス ゛ オ
★ 1 送金機能のないゆうちょ銀行口座への振込を指定される場合は、こちらにご記入ください。
★ 2 ゆうちょ銀行の通帳の「郵便振替（送金機能）」欄に○が付されていることを予めご確認ください。
00005- ②
平日日中のご連絡先をご記入ください。
日
月
年
請求書受付日
代理店使用欄
センター受付印
右詰めで
ご記入ください
通帳番号
0
1
通帳記号
ゆうちょ銀行★2
1 2 3 4 5 6 7
右詰めで
ご記入ください
口座番号
9 9 9
店 番 号
当 座
普通・総合 貯 蓄
預金種類
支店
駿 河 台
銀 行信用金庫
信用組合
（ ）
三井住友
金融機関
★1
口座名義
（カタカナ）
振 込 先
■ 保険金は、保険金請求者ご本人の口座、または保険金請求者にご指定いただいた口座（例：ご家族の口座など）にお支払いいたします。
■ 通帳またはキャッシュカードをご確認のうえ、正確にご記入ください。
■ ご記入内容に不備や誤りがありますと、ご入金が遅れることがあります。
■ 姓と名の間は1マスあけてください。
■ 濁点（゛）と半濁点（゜）は1文字として、次のマスにご記入ください。
振込先のいずれかを選択してください。
ご請求の金額が 1,000 万円（保険金請求者が被保険者以外の方の場合は 500 万円）を超える場合は、実印にてご押印ください。
必ず請求者ご本人が自署押印ください。
ご記入日をお書きください。
➡
➡
xx
いずれか記入
〔記入例〕
請 | 求 | 日 | 平 成 27 年 10 月 1 日 | ||||||||||||||||||||||||||
保 険 金 請 求 者 | 住 所 | 〒 1 0 1 8 0 1 1 xxxxxxxxxxxx 0 ― 0 | ご 連 絡 先 電 話 | ||||||||||||||||||||||||||
自 宅 ・ 勤務先 ・ 携 帯 03 （ 3297 ）×××× | |||||||||||||||||||||||||||||
フリガナ | ミツ | トモ | カ | ス゛ | オ | 印 | |||||||||||||||||||||||
氏 名 | x x x x | ||||||||||||||||||||||||||||
被 と | 保 の | 険 関 | 者 係 | 1 被保険者本人 2 親権者 3 その他（具体的ご関係 ） | |||||||||||||||||||||||||
証 | 券 | 番 | 号 | 1234567890 他 件 | 事 故 日 | 平 成 27 年 8 月 15 日 | |||||||||||||||||||||||
ご | 契 | 約 | 者 | x x x x | 被保険者 | （ご契約者と異なるときにご記入ください） x x x x | |||||||||||||||||||||||
生年月日（注） | 大正・昭和・平成 17 年 2 月 10 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
他の保険契約等の有無 | 保険会社等（注）の名称 | 保険の種類 | 証券番号 | 保険契約者 | 保険金請求の有無 |
なし ・ あり ⇨ | なし ・ あり | ||||
なし ・ あり |
● ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行をご指定の場合は、ゆうちょ銀行の通帳に印字されている、通帳記号 5 ケタ・通帳番号 8 ケタの口座番号をご記入ください。
A．被保険者（損害賠償義務者等）が保険金をお受け取りいただく場合
＜事故を起こした方が未xxの場合の示談書の書き方＞
事故を起こした方が未xxの場合には、親権者（父母）の方がご示談ください。
「事故内容および被害状況」の欄には、事故を起こした方のお名前、および親権者の方との関係をお書きください。
午後
示 談 書
正確に記入してください。
事故発生日時 平成 27 年 5
月 20 日 午前
3 時 30 分ごろ
事故発生場所
xxxxxx区xx駿河台 6 － 5
（甲）のxx xxxx（10才）が自転車の運転を誤り、歩道通行
当事者（甲・乙表記で可）、事故内容および被害状況について記入して
事 故 x x 中の（乙）の背後より衝突し、（乙）が転倒し、負傷（左上腕部骨骨折）
ください。
および したもの
被 害 状 況
本件事故により（乙）が被った損害につき、（甲）は（乙）に対する一切の損害賠償金として、既払金100,000円の他に、残金241,000円を負担する。以下余白。
支払指図欄 損害賠償金の振込先を指定する場合、下記欄に記入してください。口座名義は必ずご記入ください。
「金融機関」「ゆうちょ銀行」のいずれかの口座内容をご記入ください。
示 談 x x
口座名義
（カタカナ）
➡
銀 行
支店 預金種類
普通・総合 貯 蓄 当 座
いずれか記入
金融機関
★1
➡
ゆうちょ銀行★2
通帳記号
信用金庫
（ 信用組合 ） 店 番 号
1 0
口座番号
右詰めで ご記入ください
通帳番号
右詰めで ご記入ください
★1 送金機能のないゆうちょ銀行口座への振込を指定される場合は、こちらにご記入ください。
★2 ゆうちょ銀行の通帳の「郵便振替（送金機能）」欄に○が付されていることを予めご確認ください。
示談書作成日付を忘れずに記入してください。
上記のとおり示談が成立しましたので、今後本件に関しては、裁判上または裁判外において一切異議、請求の申し立てをしないことを誓約いたします。
平成 27
年 10 月 15 日
当 事 者（甲） 住 所 xxxxxxxxxxxx0－2－10
xx
三xxx未xxにつき
甲）欄に被保険者、（乙）欄に損害賠償請求権者（被害者）が署名・押印してください。
法人の場合は代表権を有する者の肩書きを付して記名押印（職印）してください。
（ 氏 名
住 所
親権者 xx xx 印
氏 名 印
住井
当 事 者（乙） 住 所 xxxxxxxxx0－3－7
氏 名 x x x x 印
住 所
「保険金の受領に関する承諾欄」についてのご説明
氏 名 印
保険金の受領に関する承諾欄
損害賠償金受取人（損害賠償請求権者）が、保険金請求権者（損害賠償義務者等）が保険会社から保険金を受領することを承諾する場合には、下記に署名・押印してください。
上記示談内容に基づき支払われる損害賠償金にかかわる保険金（※）を、保険金請求権者（損害賠償義務者等）が保険会社から
①
被保険者が損害賠償請求権者（被害者）
損害賠償請求権者（被害者）の承諾が必要となりますので、「保
受領することを承諾します。
（※）保険金の額は、保険契約の内容により損害賠償金を下回ることがあります。
住井
損害賠償金受取人（損害賠償請求権者） 住 所 xxx中央区八重洲1－3－7
に損害賠償金を支払う前に保 険 金 を 請
険金の受領に関する承諾欄」に損害賠償請求権者（被害者）
氏 名 x x x x 印
住 所
求・受領される場合
被保険者が損害賠償請求権者（被害者） に損害賠償金
の署名・押印をお取り付けください。
示談書の他に「損害賠償金の支払を証する書類」をあわせてご提出ください。
＜示談内容の記入方法＞
氏 名 印
00005- ⑦
を支払済の場
② 合
「損害賠償の支払を証する書類」をご提出いただけない場合は、
「保険金の受領に関する承諾欄」に損害賠償請求権者（被害者）の署名・押印をお取り付けください。
和解契約の内容を明らかにするものですから誤解を招くような表現はさけるようにします。内容には、「誰が、誰に対して」「損害賠償金として」「いくらを支払う」ことを明示し、万一、書き誤ったときは、抹消線（＝）で訂正し、被保険者、損害賠償請求権者（被害者）双方の訂正印を押印します（印鑑は、下欄に押印されたものと同じ印鑑を使用します。）。 また、示談書に加筆されないよう本文の後に、「以下余白」と記入し、余白部分に斜線を引きます。
【注】「保険金の受領に関する承諾欄」は、被保険者に署名・押印いただく欄ではありませんので、ご注意願います。
00005- ⑥
B．弊社から損害賠償請求権者（被害者）の指定する口座に保険金をお振込みする場合
＜事故を起こした方が未xxの場合の示談書の書き方＞
事故を起こした方が未xxの場合には、親権者（父母）の方がご示談ください。
「事故内容および被害状況」の欄には、事故を起こした方のお名前、および親権者の方との関係をお書きください。
午後
示 談 書
正確に記入してください。
事故発生日時 平成 27 年 5
月 20 日 午前
3 時 30 分ごろ
事故発生場所
xxxxxx区xx駿河台 6 － 5
（甲）のxx xxxx（10才）が自転車の運転を誤り、歩道通行
当事者（甲・乙表記で可）、事故内容および被害状況について記入して
事 故 x x 中の（乙）の背後より衝突し、（乙）が転倒し、負傷（左上腕部骨骨折）
ください。
および したもの
被 害 状 況
本記入例のように、被保険者が、損害賠償金の一部を既に損害賠償請求権者（被害者）に支払われている場合は、本示談書の他に、既払金に関して「損害賠償金の支払を証する書類」をご提出ください。
本件事故により（乙）が被った損害につき、（甲）は（乙）に対する
一切の損害賠償金として、既払金100,000円の他に、残金241,000円 を負担する。以下余白。
支払指図欄 損害賠償金の振込先を指定する場合、下記欄に記入してください。口座名義は必ずご記入ください。
「金融機関」「ゆうちょ銀行」のいずれかの口座内容をご記入ください。
支払指図欄に、損害賠償請求権者（被害者）の指定する口座を記入してく
示 談 x x
口座名義
（カタカナ）
ス ミ イ
ハ ナ コ
ださい。
金融機関
三井住友
銀 行
信用金庫
茅場町
支店 預金種類
普通・総合 貯 蓄 当 座
➡
保険金請求書の「保険金振込口座欄」の振込先は、「損害賠償請求権者（被
★1 （ 信用組合 ） 店 番 号 9 9
口座番号
7
1
2
右詰めで ご記入ください
3 4 5 6 7
害者）の指定する口座」を選択して
➡
いずれか記入
○印をしてください。
ゆうちょ銀行★2
通帳記号 1
通帳番号
0
右詰めで ご記入ください
★1 送金機能のないゆうちょ銀行口座への振込を指定される場合は、こちらにご記入ください。
★2 ゆうちょ銀行の通帳の「郵便振替（送金機能）」欄に○が付されていることを予めご確認ください。
示談書作成日付を忘れずに記入してください。
上記のとおり示談が成立しましたので、今後本件に関しては、裁判上または裁判外において一切異議、請求の申し立てをしないことを誓約いたします。
平成 27
年 10 月 15 日
当 事 者（甲） 住 所 xxxxxxxxxxxx0－2－10
xx
三xxx未xxにつき
甲）欄に被保険者、（乙）欄に損害賠償請求権者（被害者）が署名・押印してください。
法人の場合は代表権を有する者の肩書きを付して記名押印（職印）してください。
（ 氏 名
住 所
親権者 xx xx 印
氏 名 印
住井
当 事 者（乙） 住 所 xxxxxxxxx0－3－7
氏 名 x x x x 印
住 所
【注意】「保険金の受領に関する承諾欄」の署名・押印はなさらないようにお願いします。
氏 名 印
保険金の受領に関する承諾欄
損害賠償金受取人（損害賠償請求権者）が、保険金請求権者（損害賠償義務者等）が保険会社から保険金を受領することを承諾する場合には、下記に署名・押印してください。
上記示談内容に基づき支払われる損害賠償金にかかわる保険金（※）を、保険金請求権者（損害賠償義務者等）が保険会社から受領することを承諾します。
（※）保険金の額は、保険契約の内容により損害賠償金を下回ることがあります。
損害賠償金受取人（損害賠償請求権者） 住 所
氏 名 印
住 所
氏 名 印
00005- ⑦
＜示談内容の記入方法＞
和解契約の内容を明らかにするものですから誤解を招くような表現はさけるようにします。内容には、「誰が、誰に対して」「損害賠償金として」「いくらを支払う」ことを明示し、万一、書き誤ったときは、抹消線（＝）で訂正し、被保険者、損害賠償請求権者（被害者）双方の訂正印を押印します（印鑑は、下欄に押印されたものと同じ印鑑を使用します。）。 また、示談書に加筆されないよう本文の後に、「以下余白」と記入し、余白部分に斜線を引きます。
〔記入例〕
※示談書をご提出いただく場合は記入不要です。
念 書
宛
上記賠償事故について、被害者 x x x x xより損害賠償請求を受け、被害者との間で賠償金の負担について合意のうえ、平成 27 年 9 月 20 日に賠償金 42 , 000 円
を支払い、上記賠償事故が解決しましたが、諸般の事情により示談書を作成しませんでした。ついては本念書および被害者に対する賠償金の支払を証する書類を提出し保険金請求いたします。
保険金受領の後、本件に関して被害者または利害関係人により請求または異議の申し立て等がありましても、一切当方で解決し、貴社には請求いたしません。
万一、被害者が先取特権を行使したことにより、貴社が被害者に対して保険金を支払うこととなった場合には、貴社が被害者に対して支払うべき額を貴社に返還することを約します。
平 成 27 年 10 月 1 日
（
被 保 険 者
未xxの場合
は 親 権 者
）
住 所 xxxxxxxxxxxx 0 ― 0
氏 名
x x x x
印
賠償責任事故内容報告書
（ ）
宛
x x 者
被保険者または保険金請求者
氏名
xx
x x x x 印
x
x 道
事故発生日時
平 成 27 年 8
月 15
日 午前 午後
4 時 20
分 ごろ
事故発生場所
東 京 府 県 x x
市 区 日 本 橋 区 町
2 － 10 － 3 路 x
x
x x
加 害 者 住 所
xxxxxxxxxxxx 0 ― 0
保険契約者と の 続 柄
事故の状況はなるべく具体的にご記入ください。自転車事故の場合は、必ず見取図をご記入ください。
氏 名 x x x x
電話番号
03 （3297 ）×××× 年 令
1 0 才
被害者または 住 所
xxxxxxxxx 0 ― 0 ― 0
職 業 会 社 員
被害物の所有者 氏 名
x x x x
電話番号
03 （3259 ）×××× 年 令
4 0 才
事故の発生原因、状況、結果などなるべく詳しくご記入ください。
事 故 の 状 況 （どのような原因で事故が生じ､相手方に対してどのような損害を与えましたか）
上記場所を息子のxxが、自転車で走
見取図
見取図に使用する記号
本人は黒で塗りつぶしてください。
自 動 車 進行方向信 号一時停車
人 間
自 転 車 オートバイ
行中、わき見運転をしていたので、駐
車中の車に気付かず後方からぶつかっ 5 ｍ
て、車のボディーにキズを付けてしまっ たもの。
届 出 警 察 署 （ x x ）警察署・届出日（ 8 月15 日）・受理番号（ 番）・届出人（ ）
対物事故の場合被 害 物 件
品名、銘柄（メーカー）、型式
□□□・○○○○（品川△△△○××××）
購入年月
年 月頃
購入価額
損害の程度
円 全 損 ・ x x
示談書が作成できない場合にご記入ください。損害賠償金の支払を証する書類をあわせてご提出ください。
対人事故の場合賠償金の内訳
治療実費
慰 謝 料
円
休業損害
円
そ の 他
円 （ ） 円
損害賠償額が、対人事故の場合₅万円以下、対物事故の場合10万円以下の場合は、以下の念書に必要事項を記入し、損害額を立証する書類（診断書・医療機関の領収証、修理見積書・写真など）および賠償金の支払を証する書類（被害者からの領収証など）を添付することにより、示談書に代えることができます。
xx
00005- ③