名 称 社会福祉法人 大空の会 所在地 〒858-0926 長崎県佐世保市大潟町５０番地１ 電話番号 ０９５６－５９－５５５２ FAX 番号０９５６－５９－５５０２ 代表者氏名 理事長 䭾村 勝彦 設立年月日 昭和４８年４月１日 施設の種類 指定施設・平成２９年５月１日指定 佐世保市 4210201093 号 施設の目的 身体上の著しい障害のため常時の介護を必要とするが、自宅においてこれを受けることの困難な者が利用し、医学的管理の下に介護・...

「指定障害者支援施設にじいろ（生活介護・施設入所支援）」重 要 事 項 説 明 書

本重要事項説明書は、当施設とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条に基づき、当施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。

※ 当施設では、利用者へ「生活介護」ならびに「施設入所支援」を提供します。当サービスの利用は、原則として障害者総合支援法における自立支援給付の

うち、介護給付の支給決定を受けた方が対象となります。

◇◆目次◆◇

１．施設経営法人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

２．利用施設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

３．居室の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

４．職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３

５．当施設が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・５

６．ご契約者が入院された場合の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・16

７．利用者の記録や情報の管理、開示・・・・・・・・・・・・・・・・・・16

８．損害賠償保険・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16

９．虐待防止のための措置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16 10．身体拘束の禁止・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16

11．苦情の受付・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17

12．非常災害時の対策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17

13．当施設ご利用の際にご留意いただく事項・・・・・・・・・・・・・・・18

社会福祉法人 大空の会

に じ い ろ

当施設は佐世保市の指定を受けています。

（佐世保市指定 第 4210201093 号）

１．施設経営法人

名 称	社会福祉法人 大空の会
所在地	〒858-0926 長崎県佐世保市大潟町５０番地１
電話番号	０９５６－５９－５５５２ FAX 番号０９５６－５９－５５０２
代表者氏名	理事長 xx xx
設立年月日	昭和４８年４月１日

２．利用施設

施設の種類	指定施設・平成２９年５月１日指定 佐世保市 4210201093 号
施設の目的	身体上の著しい障害のため常時の介護を必要とするが、自宅においてこれを受けることの困難な者が利用し、医学的管理の下に介護・機能回復訓練等を受けながら、安定した日常生活を営むことを目的とする。
施設の名称	指定障害者支援施設にじいろ
	生活介護	施設入所支援
主たる対象者	身体障害者	身体障害者
施設の所在地	〒858-0926 長崎県佐世保市大潟町５０番地１
電話番号	０９５６－５９－５５５２	FAX ０９５６－５９－５５０２
施設長（管理者）	xx xx
施設の運営方針	一人ひとりが健康で快適な生き甲斐のある日常生活を送り、自立意識の増進と機能の維持向上が図られるよう、医療・リハビリ・介護等専門的なサービスを提供するとともに、ノーマライゼーションの理念に基づき、利用者が自主的に主体性を持って生活できるよう適切な援助を行う。 また、質の高い専門性のある介護に心がけ、利用者の生活の質の向上を図り、生活環境の更なる改善に努め、人権やプライバシーの尊重に留意するとともに、スポーツ及び文化クラブ活動の活性化と地域行事への積極的な参加を促進する。 なお、サービス向上のため、個別支援計画の策定、苦情解決制度の充実、サービス評価の実施、業務マニュアルの策定など積極的に取り組む。
開設年月	昭和４９年１月８日

１４０人

入所定員

＊日中の利用（生活介護）と、夜間の利用（施設入所支援）は、同一事業所に限定されません。利用者が、相談支援事業者や市町等に相談をし、日中と夜間のサービスをそれぞれ別の事業者で利用することも可能です。

３．居室の概要

（１）居室の概要

第２Ｆ

居 室	室 数	員 数	備 考
１人部屋	３０室	３０名	洗面所・ベッド・タンス等
２人部屋	５室	１０名	洗面所・ベッド・タンス等
合 計	３５室	４０名	ショート５xx床型

第３Ｆ

居 室	室 数	員 数	備 考
１人部屋	４７室	４７名	洗面所・xxx・xxx等
２人部屋	３室	６名	洗面所・ベッド・タンス等
合 計	５０室	５３名

第４Ｆ

居 室	室 数	員 数	備 考
１人部屋	４４室	４４人	洗面所・ベッド・タンス等
合 計	４４室	４４名

※居住フロアー・居室の利用については、利用者の心身の状態や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。

（２）居室以外の施設設備

当施設では、居室以外に下記の施設･設備をご利用いただくことができます。これらのご利用については、医療費に係る自己負担金、原材料費、理・美容費並びに預かり金管理料及び食費・光熱水費以外に、利用者に特別にご負担いただく費用はありません。

なお、実習生が宿泊室を利用する場合は、寝具利用料を実習生からいただきます。

施設設備の種類	備 考	施設設備の種類	備 考
診 療 所	診察治療	洗面所
	X線設備	理・美容室	カット・パーマ・カラー

			口腔ケア	会議室（大・中）			１・２Ｆ
理学療法室（ＰＴ室）			ホットパック マイクロウエーブ等	面談室			個人面談
体	育	館		実習生宿泊室			ベッド・ユニットバス、トイレ・机
厨		房		売店（セブン・イレブン ）			１回／週（月）
浴		室	運動・機械浴槽	相	談	室	相談支援
トイレ・洗面所			お座敷トイレ含

（３）居室の変更

利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により事業所でその可否を決定します。また、利用者の心身の状態により居室を変更する場合があります。その際には､利用者やご家族等と協議のうえ、決定するものとします｡

４．職員の配置状況（現員）

当施設では、利用者に対して「生活介護」と「施設入所支援」を提供する職員として、下記の職種の職員を配置しています。

（１）生活介護（日中活動の時間帯）

職 x	xx	非xx
１．施設長（管理者）	１名
２．医師	１名	１名
３．医療部次長xxxxx	１名
４．看護師	７名	３名
５．理学療法士	２名
６. 作業療法士	１名
７． 歯科衛生士	１名
８． 医療事務員		１名
９． 医療送迎員		１名
10. リハビリ補助員		１名
11.事業部長兼にじいろキッズ管理者	１名
12.事業部次長兼相談支援管理者	１名
13.相談支援員（相談支援専門員）	１名	１名
14.地域支援課課長	１名
15.地域支援課長補佐		１名
16.入所支援課長	３名
17.生活支援員	５３名	１１名
		９名（介護補助）

		２名（食事介助）
18.管理栄養士	１名
19.栄養士	１名
20.調理員	７名	３名
		４名（調理補助）
21.総務課長	１名
22.総務課長補佐	１名
23.事務員	３名	２名
24.運転士		８名

（２）施設入所支援（夜間の時間帯）

職 種	常勤	非常勤
１．生活支援員 ２・３・４Ｆ 各２名	６名

（３）<主な職種の勤務体制>（標準的な時間における最低人員）

職種	勤務体制
１．生活支援員	標準的な時間帯における各フロアー最低配置人員 ・早朝： ０７：００～０９：００ ６～11 名 ・日中： １０：３０～１５：３０ ７～11 名 ・夜間： １８：４５～０７：００ ２名
２． 相談支援員 （相談支援専門員）	月～金曜日	０８：４５～１７：３０	３名
３．栄養士（管理栄養士含）	月～金曜日	０８：４５～１７：３０	２名
４．調理員	標準的な時間帯における最低配置人員 ・早朝： ０５：３０～０９：００ ・日中： １０：１５～１５：３０ ・夕方： １７：１５～１９：００		３名 ７～８名 ４～５名
５．医師	月～木曜日	８：４５～１７：３０	１名
６．看護師	標準的な時間帯における最低配置人員月～金曜日 ０７：３０～１６：１５ ０８：４５～１７：３０ １３：１５～２２：００ 土曜日 ０７：３０～１６：１５ ０８：４５～１７：３０ １３：１５～２２：００ 日曜日 ０７：３０～１６：１５ ０８：４５～１７：３０ １３：１５～２２：００		１名 ６～７名 １名 １名 ２名 １名 １名 １名 １名
７．理学療法士	月～金曜日	０８：４５～１７：３０	２名
８．作業療法士	月～金曜日	０８：４５～１７：３０	１名

☆土・日・祝日は上記と異なります。

☆生活支援員は交代制勤務のため、時間帯により員数が異なります。

早出	07：00～15：45	平常 08：45～17：30
遅出	10：00～18：45	遅遅出 11：15～20：00
夜勤	16：45～翌 09：15

５、当施設が提供するサービスと利用料金（契約書第３条、４条、５条参照）

（１）「生活支援に関する計画書（個別支援計画書）」とサービス内容（契約書第３条・第４条参照）

当事業所では、下記のサービス内容から「個別支援計画書」を定めて、サービスを

提供します。「個別支援計画書」は、利用者の意向や心身の状態を踏まえて、具体的なサービス内容や利用者に対するサービス実施日などを記載しています。個別支援計画書」は、利用者やご家族に事前に説明し、同意をいただくとともに、写しを交付します。なお、「個別支援計画書」は利用者やご家族の申し出により、いつでも見直すことができます。

① <サービスの区分及びサービスの内容>

種 類	x x
健康管理	定期的な健康診断、日々の健康チエック、協力医療機関との連携などにより、きめ細やかな支援をいたします。 【健康管理内容】 ・医師の診察 ・医師の指示による医療処置 ・協力病院での診察や入退院時の付き添い ・健康診断（年２回） ・インフルエンザや肺炎球菌ワクチンの予防接種 ・毎月の体重測定 ・毎日のお通じチェック ・歯科医の指示に基づいて歯科衛生士が口腔ケアを行います。 【緊急時体制】 ・緊急時は昼夜を問わず迅速・的確な対応をいたします。 ・救急救命に関する研修を定期的に実施し、スピーディーな対応

食 事 に努めます。 ・各階のエレベータ横にＡＥＤ（自動体外式除細動器）を設置しております。
【感染症対応】 ・感染症の罹患防止に努めます。 ・感染症に対する研修の実施と感染症対応マニュアルに沿って、適切な知識のもと対応に努めます。 ・公的な情報により地域内での流行が確認できた場合、外出等を控えていただく場合があります。 ・施設内で感染症が出た場合、移動や活動等の制限をさせていただく場合があります。 ・集団感染を防ぐ為、様々な処置を実施いたしますので、その際はご協力をお願いいたします。
【新規入所時】 ・新規入所時には、健康診断と感染症等の検査をおこないます。
・栄養バランスや利用者の身体状態を考慮した食事の提供をおこないます。 ・医師等の指示に基づき「療養食（糖尿病食や減塩食）」の提供もできます。 ・朝食については火・木・土・日曜は米飯食、月・水・金曜はパン食です。 ・食事提供の時間 朝食 8：00～ 昼食 12：00～ 夕食 17：00～ ・食事は提供された時間帯でお願いします。食中毒防止のため、取り置きはご遠慮願います。 ・アレルギーの対応は可能ですが、好き嫌いの対応はいたしかねます。 ・食中毒防止の観点から、外部より生ものを持ち込んでの飲食はご遠慮ください。 ・火器や調理を必要とする食べ物の対応はいたしかねます。 ・栄養補助食品については実費負担をいただきます。 ・自然災害等での交通事情により、急遽食事内容に変更が生じる

		場合がございます。
		・災害時の非常食も準備しております。９月は防災月間に合わせて、非常食の一部を昼食時に献立とは別で提供し試食していただきます。
入	浴	・利用者の身体の状態と希望を伺った上、できる限り自立して清潔保持が可能となるよう目指します。
		・入浴の回数は週３回以内が基準となりますが、イベントや自然災害発生時によるライフラインの影響などで中止や変更になる場合がございます。
		・衛生状態を保つために、決められた日には健康状態の理由がない限り入浴していただくようお願いいたします。
		・感染症をお持ちの方は、入浴形態を工夫させていただく場合がございます。
		・安全面から職員の見守りができる時間帯での入浴をお願いいたします。
		・シャンプーやボディソープは備え付けておりますが、備え付け以外のものを使用される場合はご本人の負担でご準備ください。
排	泄	・ご本人の状況に応じプライバシー等の尊厳を保持し、排泄の自立に向けた支援と適切な介助をおこないます。
		・常時オムツを使用されている方につきましては、紙おむつ類は準備いたします。お好みの紙おむつなどを使う場合は、ご本人の費用でご準備ください。
移	乗	・利用者の心身の能力を最大限活用し、移乗の自立に向けた支援とともに、適切な介助をおこないます。 ・麻痺や硬縮の悪化予防に努め、安心して移乗ができるようにリフト（床走行式、天井走行式）の活用をいたします。
		・利用者の心身の能力を最大限活用し、移動の自立に向けた支援とともに、適切な介助をおこないます。
移	動	・電動車椅子を操作される場合は事故が起きぬよう、十分速度に気をつけてください。危険であると判断した場合、使用を禁止させていただきます。
		・車椅子の買い替えなどに伴う処分料は実費負担をお願いいたします。

整 容

寝具類

理美容

日用品の購入

居室の使用に

ついて

書類の手続き

・利用者の心身の能力を最大限活用し、歯磨きなどの自立に向けた支援とともに、適切な介助をおこないます。

・歯ブラシ・歯磨き粉は準備いたします。お好みの歯ブラシや歯磨き粉を使う場合は、ご本人の費用でご準備ください。

・シーツ類の交換は週１回おこないます。但し、汚れた場合はその都度交換いたします。

・褥瘡の予防などでエアーマットが必要な方は、実費負担をお願いいたします。

・毎月第４週目の月曜日～まえかわ床屋

・偶数月の第２週目の水曜日～まるた美容

・奇数月の第２週目の月曜日～xxxx

・来所日未定～髪細工

※ 費用は実費となります。

メニュー表は各フロアーに掲載しております。

・毎週月曜日の１３：００～１５：００ １階にてセブンイレブンの対面販売をおこなっておりますのでご利用ください。

FAX での事前注文もいたしております。

・職員が本人様より直接お金を預かっての買い物や支払いは、いたしかねます。

・衣類の購入につきましては、通信販売等の利用や職員がお手伝いいたします。

・居室の改造はできません。

・私物の持ち込みについては、避難経路の確保と介助スペースを確保できる範囲内でお願いいたします。

・大型の電化製品や移動が困難な物の設置はご遠慮ください。

・居室内での冷蔵庫や電子レンジ・トースターの使用はできません。

・テレビのサイズは 32 型までとなっています。

・テレビの買い替えなどに伴う処分料は実費負担をお願いいたします。

・危険物や凶器となるものの持ち込みはご遠慮ください。

・書類の手続きについては、ご依頼があれば代行手続きをおこないます。但し、年金の管理をご家族で行われている場合は、代行ができません。

金銭・貴重品の

管理

情報・通信機器

喫 煙

飲 酒

・代行手続きの一任をいただいた場合、各自治体からの郵送物を事前に開封させていただきます。申請書等の場合は、書類作成から郵送にかかる手続きまでさせていただくことをご了承ください。

・紛失防止のため通帳・現金などを施設でお預かりすることができます。その際は、預かり金管理規定に基づき、別途預かり金契約を締結していただいたうえ、これに従い管理をおこないます。

・本人様が管理をされる場合は、居室内のキャビネットの引き出しに金庫を取り付けることができます。金庫代と取り付け費用は自己負担となります。

・本人様が管理される貴重品の紛失や破損については、責任を負いかねます。

・本人様が管理されている通帳からのxxxx記帳については代行をおこないません。

・金銭の貸し借り、贈与は一切お止めください。

・公衆電話は１階と３階にございます。

・携帯電話をお持ちいただくことも可能ですが、使用方法については取り決めがございますので、ご確認ください。

・インターネットの使用もできます。

・インターネットでの買い物料金の支払いについては、一切責任を負いません。

・ケーブルテレビなどを希望される方は、工事料金も自己負担となります。但し、施設側の理由により居室の移動をお願いした場合は、施設負担といたします。

・施設が購読している新聞は、長崎新聞と朝日新聞です。他紙の購読に関しましては、実費負担となります。

・図書は、月１回移動図書館が来所いたします。返却期日は厳守していただくようお願いいたします。

・喫煙は防火管理上及び健康増進法の規定に基づき、決められた時間、場所以外ではおこなわないでください。守っていただけない場合や危険と判断した場合は制限させていただきます。

・医師の指示などで健康上、制限させていただく場合がございます。

・飲酒日は、日曜日の昼食時間帯となっております。健康の妨げ

マナー

その他

介護現場でのハラスメント

とならない範囲でご飲酒ください。

・酒類はセブンイレブンでの FAX 注文ができます。

・外部からの酒類の持ち込みはご遠慮ください。

・医師からの指導や生活習慣病予防などの観点から控えていただく場合がございます。

・社会常識にのっとり公衆道徳に反することのないようお願いいたします。

・騒音等他利用者の方の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、

他利用者のお部屋に入る場合もマナーを守っていただくようにお願いいたします。

・他利用者の方へのハラスメント行為、暴言、暴力行為、盗難などについては、厳しい姿勢で臨ませていただきます。

・退所される場合の荷物の保管期間については、退所日より一ケ月以内とします。

・防犯上、カメラを玄関、各階に設置しています。

・ハラスメントはいかなる場合でも認められるものではありません。ハラスメント対策は介護職員を守るだけでなく、利用者にとっても介護サービスの継続的で円滑な利用にも繋がる重要な対策です。

・著しい迷惑行為がある場合は、口頭にて注意をさせていただくとともに、記録を残させていただきます。記録した内容は本人へもお知らせいたします。度重なる場合は、関係機関へ相談させていただきます。

②医療および健康管理

ⅰ医療

にじいろ診療所	医師による診察・治療
管理者氏名	xx xx
診療科	内科、整形外科、泌尿器科、精神科、皮膚科、 肛門科
診察日	月曜～木曜 9:00～17:00 金曜15:00～17:00

なお、利用者が、専門医師等の診断・治療を要することになった場合には、下記の協力医療機関において診察・治療を受けることができます。

医療機関名 所 在 地 電 話 番 号

千住病院	佐世保市xx町５－５	０９５６－２４－１０１０
xx内科病院	佐世保市xx町１１－９	０９５６－４９－３３７７
xx病院	佐世保市世知原町栗迎９－１	０９５６－７６－２２０１
たたみや歯科 医院	佐世保市大潟町６０－１０２	０９５６－４８－５６５５

＊眼科・皮膚科・耳鼻咽喉科なども受診できます。

ⅱ服薬の支援

・ 医師の指示により投薬が開始された場合、ご自身で管理及び服薬が困難な利用者には適切な服薬介助を行います。

ⅲ通院と治療

・ 施設外医療機関への通院・治療が必要な場合は、看護師等付き添いの上、送迎を行います。

③社会的活動の支援

ⅰ日常生活指導

・ 地域において自立した社会生活を送るための技能の習得、機能の維持等を目指した指導を行います。

ⅱ余暇活動

・ クラブ活動 文化活動：書道・カラオケ・園芸・生け花

・ 外出支援

・ 主な行事 新年会・文化祭・忘年茶話会・シニアパーティー・もちつき・長崎県立大学学園祭花火打ち上げ鑑賞会

ⅲ日中活動

・ 各居住フロアーにおいて運動系（体操・ゲーム等）、創作系（お菓子作り・貼り絵・工作等）、鑑賞系（カラオケ・DVD 鑑賞等）などの活動を行います。

④相談援助

ⅰ日常生活

・ 日常生活のあらゆる場面の相談に、相談支援専門員や生活支援員が応じます。

ⅱ医療

・ 医療や保健のことで相談があれば、医師や看護師が専門的に応じます。

ⅲ栄養・給食

・ 日々の食事や間食に関わる栄養問題等で相談があれば、専門知識をもつ栄養士が適切に助言などを行います。

ⅳリハビリテーション

・ 身体機能上のことや訓練、補装具のことで相談があれば、理学療法士などが専門的立場から応じます。

⑤送迎（移送サービス）

ⅰ 施設利用に関わる新入所、退所、施設指定医療機関外受診、自立支援、その他の緊急性を伴う等施設が適当と認めた場合など車輌による送迎希望者に対し、安全で確実な移送サービスを提供します。

ⅱ 移送範囲

・ 長崎県内外（離島は除く）片道 2 時間以内及び施設が適当と認める地域。

ⅲ 利用時間帯

・ 時間：８時４５分～１７時３０分。その他、施設が適当と認めた時間帯。

・ 期間：盆（８月１３日～１５日）、年末年始（１２月２９日～１月３日）、土曜日、日曜日、祝日を除く。ただし、新入所日、退所日などその他施設が適当と認めた期間は利用可能です。

ⅳ 利用手続き

・ 本人又はご家族からの申し出によるものとします。

・ 車輌手続きは３日前までとします。緊急時はこの限りではありません。

・ 車輌利用書類については、車輌貸し出し申請書にて提出するものとします。

・ 車輌使用状況により日程調整を行うことができるものとします。

（２）利用者料金（契約書第５条参照）

①介護給付費等対象利用者負担額

上記サービス利用に対しては、②の実費負担額を除き、通常サービス料金の９割が介護給付費等の給付対象となります。事業者が、介護給付費等を代理受領する場合には、利用者は、利用者負担分としてサービス料金の１割を事業者にお支払いいただきます。（定率負担）

個別減免が適用される場合には、減免後の金額となります。

事業者が介護給付費等の代理受領をしない場合（償還払い）は、市町が定める介護給付費基準額の全額を一旦お支払いいただきます。この場合、利用者に「サービス提供証明書」を交付します。「サービス提供証明書」と「領収書」を添えてお住まいの市町に申請すると、介護給付費等が支給されます。）

②サービス利用にかかる実費負担額（契約書第５条参照）

サービス提供に要する下記の費用は、介護給付費の対象ではありませんので、実費をいただきます。

ⅰ「給食サービス」にかかる食材料・調理費 １日３食 1,440 円

（※ ご家族等が宿泊された際に食事を注文された場合と寝具利用の価格は次のとおりです。 朝食＠300 円 昼食＠350 円 夕食＠350 円・寝具利用料 150 円）

ⅱ預かり金管理費

・ 「所持金品保管・管理依頼書」（預かり金等管理規程）に基づき現金や預貯金通帳等を施設に預けられた場合（入院等による一時預かりも含む）月額

１，０００円を通帳引き落としをさせていただきます。

ⅲ利用者等のご希望によりコピーなどをされた場合は、下表のとおり料金をいただきます。

臨時に徴収させていただく料金については下表のとおりです。

名目	料金	備考
ＦＡＸ	一通３０円
コピー	片面一枚１０円両面一枚１６円	サイズ不問用紙持込 片面６円 両面１０ 円
カラーコピー	一枚２０円
宿泊寝具使用料	一泊１５０円
電報代	実費
リハビリ作品代	必要に応じて
診断書料	普通診断書一通 ３，０００円特殊診断書一通 ５，０００円	身体障害者診断書 年 x x 係 診 断 書他

ⅳその他必要な費用

・ 利用者にご負担いただくことが適当であるものにかかる費用をご負担いただきます。

例：特注の生活用品（紙おむつ・歯ブラシ・歯磨き粉等）・特注の介助具・理美容代

【１日あたりサービス利用料金】

下記の料金表によって、ご契約者の障害程度区分に応じたサービス利用料金から介

護給付費等の給付額を除いた金額（利用者負担）と食事の提供等にかかる費用（実費負担額）の合計額をお支払いいただきます。（個別減免等の負担軽減措置については Ｐ10～12 をご参照下さい）

（利用者共通の料金）

利用料区分	区分１	区分２	区分３	区分４	区分５	区分６
施設入所支援サービス費 （夜間の時間帯）	1,280 円		1,490 円	1,810 円	2,260 円	2,730 円
生活介護支援サービス費 （日中の時間帯）	4,300 円		4,800 円	5,360 円	7,670 円	10,300 円

食事にかかる自己負担額	1,440 円 (材料費：710 円＋人件費：730 円) （朝食：340 昼食：600 夕食：500）
光熱水費にかかる自己負担額	１日あたり 328 円（月額固定 10,000 円）

＊ご負担いただく金額については、市町が発行する障害福祉サービス受給者証に記載された金額の範囲内の額及び食費・光熱水費といたします。

〔食事サービスのキャンセル〕（契約書第 16 条）

☆ ご契約者が、サービス利用をキャンセルする場合は、キャンセル予定日の３日前

（中２日）までに当事業所までお申し出下さい。

申し出期限

サービスを利用

しない日

３日前 ２日前 １日前

17:30

☆ なお､3 日前(中 2 日)までにお申し出がない場合､下記ｷｬﾝｾﾙ料をいただきます｡

（１食分のキャンセルについても、１日分のキャンセル料をいただきます。）

1,430 円

キャンセル料（食事にかかる自己負担相当額）

<利用者負担の減免について>

〔利用者負担に関する月額上限〕

○ １か月あたりのサービス利用にかかる「定率負担」については、所得に応じて下表のとおり５区分の月額負担上限額が設定され、それ以上の負担は必要ありません。

区分	世帯の収入状況	月額負担上限額
生活保護	生活保護受給世帯	０円
低所得１	市町村民税非課税世帯でサービスを利 用するご本人の収入が 80 万円以下の方	０円
低所得２	市町村民税非課税世帯 例）単身世帯で障害基礎年金以外の収入 が概ね１２５万円以下の収入	０円
一 般１	市町村民税課税世帯（２０歳未満）	９,３００円
一 般２	市町村民税課税世帯	３７,２００円

（３）（１）以外のサービス

下記のサービスについては、介護給付費等の給付対象とならないため、サービスの提供をご希望される場合には、別紙の記載に従いサービスを提供し、所定の料金をお支払いいただきます。

なお、利用料金は、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合、事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う１か月前までにご説明します。

①特別なサービスの提供とこれに伴う費用

②介護給付費等から支給されない日常生活上の諸費用

（４）利用者負担額及び実費負担額のお支払い方法

前記（１）、（２）の料金・費用は、２か月ごとに計算し、請求しますので、偶数月と奇数月の２か月分を翌偶数月１７日まで（銀行休業日の場合は翌営業日）に以下の方法でお支払い下さい。

なお、請求が奇数月のみの場合は、事業者は利用者に対し当月分のみを翌月に請求し、利用者は当月分を請求のあった月の１７日（銀行休業日の場合は翌営業日）までにお支払いください。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）

上記手続きは、十八親和銀行宛の「依頼書」ならびに事業者宛「預金口座振替同意書」に、記名捺印していただくことになります。

＜負担金の支払い方法＞

金融機関口座からの自動引き落とし ご利用できる金融機関：十八親和銀行

６．ご契約者が入院・外泊された場合の対応

３か月以内の退院が見込まれない場合及び３か月以上の外泊が見込まれる場合。

入院して３か月以内の退院が見込まれない時には、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。ただし、事業所が特に認めた場合は、この限りではありません。

７．利用者の記録や情報の管理、開示（契約書第８条第 6 項参照）

事業者は、関係法令及び開示規定に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、利用者のご負担となります。）

◇ 閲覧・複写ができる窓口業務時間 8：45～17：30

◇ 個人情報保護に関するお問い合わせ窓口 入所支援２課長	xx	xx
入所支援３課長	xx	xxx
入所支援４課長	xx	xx

８．損害賠償保険への加入（契約書第９条参照）

本事業所は、下記の損害賠償保険に加入しています

保険会社名	損保ジャパンxxxx（株）
保険名	しせつの損害補償
補償の概要	施設業務（サービス）はもとより、居宅支援事業などと併せ、 医療行為も含め全ての業務が補償の対象となります。

９．虐待防止のための措置

利用者の人権擁護、虐待防止のために、責任者を配置しています。入所支援課

２課	入所支援課２課長兼サービス管理責任者	xx	xx
３課	入所支援課３課長兼サービス管理責任者	xx	xxx
４課	入所支援課４課長兼サービス管理責任者	xx	xx

☆虐待防止にかかる職員研修を毎年実施いたします。

１０．身体拘束の禁止

利用者又は他の利用者の生命、又は身体を保護するために緊急やむを得ない場合を除いて、身体拘束その他の行動を制限する行為を行いません。

☆身体拘束にかかる職員研修を毎年実施いたします。

１１．苦情の受付（契約書第 17 条）

（１）当施設における苦情の受付

当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○苦情解決責任者	氏 名 xx xx	[事業部長]
○苦情解決副責任者	氏 名 xx xx	[施設長]

○苦情受付窓口（担当者）

職 名	氏	名	職 名	氏 名
医療部次長	xx	xx	事業部次長	xx xx
xx支援２課長	xx	xx	相談支援課相談支援員	xxx x
入所支援３課長	xx	xxx	地域支援課長	xx xxx
入所支援４課長	xx	xx	副主任兼児童発達支援管	xx xx
			理責任者

１Ｆ玄関ロビーに設置している「ご意見箱」でも受け付けます。

なお、上記の担当者に限らず第三者委員へ直接苦情を申し出ることもできます。

○第三者委員

氏名 xx xx ［xx地区自治協議会福祉推進部会 部会長］

住所：佐世保市xx町１０６４ 電話：４７－６５３３xx xx［社会福祉法人寛寿会評議員］

住所：佐世保市庵浦町１９５２－２ 電話：２６－４１５６

△ ホームページアドレス：xxxx://xxxx-xxx.xx.xx/

△ メールア ド レ ス：xxxx@xxxxxxx.xx.xx

○受付時間 毎週月曜日～金曜日 ８：４５～１７：３０

（２）行政機関・その他苦情受付機関

佐世保市障がい福祉課	所在地 xxxxxxx 0-0 電話番号 0000-00-0000 受付時間 月曜～金曜 8:30～17:15 ※他の市町でも受け付けます
長崎県社会福祉協議会 （運営適正化委員会）	所在地 xxxxxxxxx 0-00 電話番号 000-000-0000 ＦＡＸ 095-842-6740 受付時間 月曜～金曜 9:00～17:00

１２．非常災害時の対策

（１）非常時の対応

別途定める「にじいろ消防防災計画」により対応いたします。

（２）避難・防災訓練

別途定める「にじいろ総合避難訓練実施要領」に則り、避難・防災訓練を年２回６月と１０月に夜間又は昼間を想定して利用者も参加して行います。佐世保市西消防署の指導のもと第三中隊、第２７分団との共同訓練です。

（３）防災設備等

設備等	有無	設備等	有無
自動火災報知器	有	非常通報装置	有
防火扉	有	非常用電源	有
誘導灯	有	消火栓	有
スプリンクラー	有	消火器	有
ガス漏れ報知器	有	監視カメラ	有

カーテンは防炎加工のものを使用しています。

（４）警備及び設備機器の運営管理

運転士（警備員）が施設内に終日常駐しています。

１３．当施設ご利用の際に留意いただく事項

（１）来訪・面会

・ 来訪者は、来訪時に必ず１Ｆ総務課窓口にて面会簿記入の手続きをして下さい。

・ 宿泊室を利用希望される際には、事前にご相談下さい。

・ 面会時間は、10 時から 19 時です。(19 時に玄関を施錠いたします。)

（２）外出・外泊

・ 外出・外泊の際は、事前に届けをして下さい。外出・外泊中に罹患したり怪我等を負ったりした場合は速やかにご連絡下さい。

（３） 協力医療機関等

・ 協力医療機関並びに他の医療機関への受診及び入院については、ご家族の対応（終日付添）が必要となる場合があります。

（４） 居室・設備・器具の使用

・ 施設内の居室や設備・器具は、本来の用法に従ってご使用下さい。

（５） 宗教活動・政治活動・営利活動

・ 利用者の思想・信教は自由ですが、他の利用者に対する宗教活動・

政治活動及び営利活動はできません。

（６） 動物飼育

・ 施設内へのペットの持ち込み及び飼育はできません。

（７）家族または身元引受人またはxx後見人の責務について

・ 施設は、利用者に対し身元引受人を求めます。ただし、利用者に身元引受人をたてることができない相当な理由が認められる場合は、その限りではありません。

・家族または身元引受人は、つぎの各号の責任を負います。

１、施設利用に関する契約等に関すること

・契約書や重要事項説明書の内容確認、同意

・ケアプラン（個別支援計画）の内容確認、同意

・身体拘束に関する内容確認、同意

・栄養マネジメントに関する内容確認、同意

・リハビリテーション支援計画に関する内容確認、同意

２、病院での入院・治療等に関すること

・入院申込書への記載（連帯保証人）、医師の説明及び治療方針の確認

・手術、治療への同意

３、金銭管理に関すること（※施設での預かり金管理を利用されている場合）

・施設預かり金監査報告内容の確認、確認署名

４、退所時の金品引渡に関すること

・施設を退所する場合の金品の確認、引渡

５、施設からの送付物の受領

・施設からの行事等の案内、機関紙「展海」の送付

６、その他

・利用者様のことに関し、身元引受人へ相談、報告を要する場合の連絡

施行日 平成２１年 ７月 １日

平成２４年 １月 １日平成２４年１１月 １日平成２６年 ７月 １日平成２６年 ９月 １日平成２６年１１月１０日平成２７年 ６月２２日平成２８年 ４月 １日平成２８年 ６月 １日

平成２９年 ７月	１日
平成３０年１２月	１日
平成３１年 ４月	１日
令和 ２年 ４月	１日
令和 ３年 ３月	１日
令和 ３年 ４月	１日

同 意 書

令和 年 月 日

指定障害者支援施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

施設名 障害者支援施設 にじいろ

説明者 入所支援課 課長
氏 名
印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定障害者支援施設サービスの提供開始に同意しました。

利用者 住所 〒

－

氏名

印

代筆者 身元引受人

xx後見人

住所 〒

－

氏名

（続柄）

印

連絡先