Contract

調査書式 4

整理番号
区 分	□一般使用成績調査 □特定使用成績調査 □使用成績比較調査 □副作用・感染症報告
	□医薬品 □医療機器 □再生医療等製品

製造販売後調査契約変更に関する覚書

岩手医科大学 （以下「甲」という）と

（以下「乙」という）との間において、西暦 年 月 日付けで締結した

（ ）の製造販売後調査実施契約書の第 条を以下のとおり変更する。なお、その他の条項については原契約通りとする。

１．変更事項：

［変更前］

［変更後］

［変更に伴う追加経費］（消費税を含む）

①報告書作成経費（消費税は請求対象月の税率を適用する）

（１報告書単価： 円）×（ ）冊×（ ）例×（消費税）＝ 円

②x x 経 費 （①×10％） 円

③間 接 経 費 （(①＋②)×30％） 円

以上合意の証として本書２通を作成し、甲・乙記名捺印の上、その１部を保有するものとする。西暦 年 月 日

甲

印

住 所

乙 名 称

代表者 印

上記の覚書内容を確認しました。

申請科                    診療科部長 印

調査責任医師 印