所在地又は 住所 〒 フ リ ガ ナ商号又は名称 法人番号 フ リ ガ ナ代表者職･氏名 電話番号 FAX 番号 業種 コード 内容の例示 登録希望(○をつける) 営業年数※（個人・法人のみ記入） １ 土木関係 A 整地、側溝・路面の修理など 年以上 ２ 建築関係 B 木造建築物の修理など 年以上 ３ 外構関係 C スロープ、フェンス、ポール、看板、案内板の修理など 年以上 ４ 内装関係 D-1 建具（サッシ、襖、扉など）の修理 年以上 D-2 畳替え 年以上 D-3...
令和５･６年度 小規模修理（工事）
参加資格者登録申請書提出要領
［ 海 老 名 市 ］
海老名市 財務部 契約検査課
電話 000-000-0000(ダイヤルイン)
小規模修理（工事）参加資格者登録申請をする方へ
○ この制度は、海老名市契約規則に基づく資格審査（いわゆる入札参加有資格者登録）を受けていない方で、「小額で内容が軽易な契約」の受注･施工を希望する方を登録し、市が発注する公共施設等の修理、工事等のうち小規模な修理や工事において積極的に業者選定の対象とすることにより、市内業者の受注機会の拡大を図り、市内経済の活性化に寄与することを目的としています。
ただし、登録したことで実際の契約を約束するものではありません。
○ 小規模（修理）工事の範囲は、市が発注する公共施設等の小規模な修理や工事で、その内容が軽易で、かつ履行の確保が容易なもので、随意契約で執行する
１件当たり５０万円以下の修理又は１３０万円以下の工事です。
○ 原則として複数の業者での見積合わせにより、最低価格を提示した方と契約することになります。
また、見積合わせに指名されても、都合により辞退することは自由となりますが必ず発注課まで連絡（電話可）してください。
○ 施工は、海老名市契約規則、その他関係法令や規則に基づきxxに従い誠実に履行しなければなりません。
なお，下請けは禁止されていますので，必ず自ら施工できる範囲の業種で登録 してください。
海老名市が発注する小規模な修理（工事）の請負を希望される方は、次の事項に留意のうえ、資格審査に必要な書類を提出してください。
※注意事項
○小規模修理及び工事等の範囲
設計金額が５０万円以下の修理又は１３０万円以下の工事に係る随意契約
○登録の制限
かながわ電子入札システムの令和５・６年度海老名市競争入札参加資格登録の工事の業種を申請している方は、同じ業種での登録申請はできません。
○暴力団排除
参加資格者登録における海老名市暴力団排除条例に基づく措置を行います。
○登録の取り消し
登録の要件を充足しなくなったときは、登録を取り消します。
１ 申請書の受付
（１）申請受付締切日随時
※原則として、毎月 10 日までに申請したものは翌月 1 日から登録の予定ですが、役員名簿等の資格審査により登録が遅くなる場合があります。御了承ください。
（２）提出書類
海老名市が指定した書類 (申請の方法を参照)
（３）提出方法
郵送又は持参
郵送先：x000-0000 xxxxxx 000 xxの１
海老名市役所 契約検査課 契約係
２ 申請者の資格
申請者の資格は、次のとおりです。
（１）個人の場合
代表者が海老名市内に住所を有し、実際に居住していること。
（２）法人の場合
海老名市内に事業所を有すること。
（３）組合・協議会等の場合
（１）（２）の要件を充足する者が構成員となっている組合・協議会等であること。
※業務の履行は（１）（２）の要件を充足する構成員となります。
（４）営業に関し、必要な許認可、登録等を受けていること。
（５）申請月の前々月の初日を基準とし、同種の営業を引き続き 1 年以上営んでいること。
（６）登録を希望する工事業種で、海老名市競争入札参加資格登録をしていないこと。
（７）事業主又は法人の役員等が、海老名市暴力団排除条例（平成 22 年条例第 43 号。）
第2 条第4 号に掲げる暴力団員等又は同条第5 号に掲げる暴力団経営支配法人等
（以下「暴力団員等」という。）でない者であること。
（８）次の要件に該当しないこと。
① 地方自治法施行令第１６７条の４に規定する者
② 市税等を滞納している者
海老名市暴力団排除条例（抜粋）
（定義）
第２条 この条例において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
（※１号から３号略）
（４） 暴力団員等 暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。
（５） 暴力団経営支配法人等 法人でその役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）のうちに暴力団員等に該当する者があるもの及び暴力団員等が出資、融資、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有する者をいう。
（契約事務における暴力団排除）
第７条 市は、公共工事の発注その他契約に関する事務の執行により暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することのないよう、暴力団員等、暴力団経営支配法人等又は暴力団員等と密接な関係を有すると認められる者（法人にあっては、その役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。）が暴力団員等と密接な関係を有するものをいう。）を当該事務の執行から排除するための必要な措置を講ずるものとする。
地方自治法施行令第１６７条の４
普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者を参加させることができない。
２ 普通地方公共団体は、次の各号の一に該当すると認められる者をその事実があった後二年間一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についてもまた同様とする。
一 契約の履行に当たり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者
二 競争入札又はせり売りにおいて、そのxxな執行を妨げた者又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者
三 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者
四 地方自治法第二xx十四条の二第一項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者
五 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者
六 前各号の一に該当する事実があった後二年を経過しない者を契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用した者
３ 登録の有効期間
登録の日から令和７年３月３１日まで
４ 申請の方法
「小規模修理（工事）参加資格者登録申請書」に次の書類を添付してください。なお、証明書等の発行日は、提出日前３箇月以内としてください。
（１）申請者共通
□ 暴力団員等調査同意書及び役員名簿
（２）個人の場合
□ 納税状況調査同意書又は
納税証明書（写）（海老名市市税条例（昭和 30 年条例第 13 号）第３条に規定する市税：法人市民税、市県民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税）
□ 身分証明書（写）（本籍地の住民課等で発行されるもの）
□ 希望する業種を履行するために必要な資格、許可等の写し
（３）組合、協議会等の場合
□ 構成員名簿
□ 組合、協議会等の設立を証する書類
（４）法人の場合
□ 納税状況調査同意書又は
納税証明書（写）（海老名市市税条例（昭和 30 年条例第 13 号）第３条に規定する市税：法人市民税、市県民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税）
□ 登記事項証明書（写）
□ 希望する業種を履行するために必要な資格、許可等の写し
５ 申請書提出後の変更
（１）登録後、申請内容に変更があった場合は、速やかに「小規模修理（工事）参加資格者登録変更・廃止申請書」を提出してください。
６ 登録の取り消し
（１）名簿に登載されている方が、次のいずれかに該当した場合は、登録が取り消されますので、ご注意ください。
①「２ 申請者の資格」の各号のいずれかの要件を満たさなくなった場合
② 経営状況が著しく不良となり、契約を締結することが不適当と認められる場合
③ 虚偽又は不正な方法により登録を受けたことが明らかになった場合
④ 契約又はその営業に関し、不正又は不誠実な行為等があった場合
令和５・６年度 小規模修理（工事）参加資格者登録申請書
年 月 日
海老名市長 殿
令和５・６年度に海老名市が発注する小規模修理（工事）の参加資格者登録を希望したいので、関係書類を添えて申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。併せて、小規模修理（工事）参加資格者登録申請書提出要領の内容について同意します。
１ 申請者
所在地 又は 住所 | 〒 | ||
フ リ ガ ナ 商号又は名称 | |||
法人番号 | |||
フ リ ガ ナ 代表者職･氏名 | |||
電話番号 | FAX | ||
２ 登録希望業種（受注実績のない業種は登録できません。）
※印不要
番号 | 業種 | コード | 内容の例示 | 登録希望 (○をつける) | 営業年数※ （個人・法人のみ記入） |
１ | 土木関係 | A | 整地、側溝・路面の修理など | 年以上 | |
２ | 建築関係 | B | 木造建築物の修理など | 年以上 | |
３ | 外構関係 | C | スロープ、フェンス、xxx、看板、案内板 の修理など | 年以上 | |
４ | 内装関係 | D-1 | 建具（サッシ、襖、扉など）の修理 | 年以上 | |
D-2 | 畳替え | 年以上 | |||
D-3 | 天井、床（クロス貼りなど）の修理 | 年以上 | |||
５ | 外装関係 | E | 屋根・壁の修理（防水、左官、板金、塗装） など | 年以上 | |
６ | 設備関係 | F-1 | 電気設備の修理など | 年以上 | |
F-2 | 給排水衛生設備の修理など | 年以上 | |||
F-3 | 空調設備の修理など | 年以上 | |||
７ | 造園関係 | G-1 | 公園遊具・公園施設等の修理 | 年以上 | |
G-2 | 樹木等の補植など | 年以上 | |||
８ | その他 | H | 上記に分類されない修理等 ※具体的な業務内容 | 年以上 |
※営業年数は、申請月の前々月の初日を基準として計算してください。
３ 登録希望業種の受注実績（受注実績のない業種は登録できません。）
希望業種 | コード | 受注実績 | |||
発注者 | 契約件名又は内容等 | 請負金額 | 受注年月 | ||
１.登録を希望した業種の代表的な受注実績を１件記入願います。
２.受注実績は、申請時の直近２年間での実績を記入願います
４ 添付書類（提出する書類の□に必ずチェックをしてください。）
（１）申請者共通
□ 暴力団員等調査同意書及び役員名簿
（２）個人の場合
□ 納税状況調査同意書又は
納税証明書（写）（海老名市市税条例（昭和 30 年条例第 13 号）第３条に規定する
市税：法人市民税、市県民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税）
□ 身分証明書（写）（本籍地の住民課等で発行されるもの）
□ 希望する業種を履行するために必要な資格、許可等の写し
（３）組合、協議会等の場合
□ 構成員名簿
□ 組合、協議会等の設立を証する書類
（４）法人の場合
□ 納税状況調査同意書又は
納税証明書（写）（海老名市市税条例（昭和 30 年条例第 13 号）第３条に規定する
市税：法人市民税、市県民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税）
□ 登記事項証明書（写）
□ 希望する業種を履行するために必要な資格、許可等の写し
暴力団員等調査同意書及び役員名簿
海老名市長 殿
年 月 日
所在地又は住所
商 号 ・ 名 称
代表者職氏名
※印不要
１ 暴力団員等調査の同意
下記の役員名簿に記載したすべての者は、令和５・６年度小規模修理（工事）参加資格者登録申請に当たり、海老名市暴力団排除条例第７条に基づき、海老名市が暴力団、暴力団員等、暴力団経営支配法人等の調査及び確認のため、神奈川県警察本部に照会することを同意します。
２ 役員名簿
役職 | 氏名 | 生年月日 | 性別 | 住 所 | |
ﾌﾘｶﾞﾅ | 漢字 | ||||
※下記の許可を有している場合は、役員名簿の記入は不要です。
役員名簿の提出に替え、次のいずれかの許可を有するため、許可証等の写しを提出します。
（次のいずれかの□に必ずチェックをしてください。）
□ 産業廃棄物収集・運搬業許可証 □ 産業廃棄物処分業許可証
□ 警備業認定証 □ 自動車解体業許可証
□ 自動車破砕業許可証 □ 公益社団法人認定書
□ 公益財団法人認定書
※役員名簿の取り扱いについて
本調査において収集した情報は、参加資格者登録申請の審査に使用し、その他の目的には一切使用をいたしません。また、収集した個人情報は、海老名市個人情報保護条例の下に適切に管理をいたします。
納税状況調査同意書
年
月
日
海老名市長 殿
所在地又は住所
商 号 ・ 名 称
代表者職氏名
※印不要
１ 納税状況調査の同意
令和５・６年度小規模修理（工事）参加資格者登録申請に当たり、海老名市市税条例第３条
に規定する市税（市県民税（個人・法人）、固定資産税・都市計画税、軽自動車税）の納税状況を調査することを同意します。
２ 個人事業者の場合
本調査のために必要な代表者の住所（自宅）は、下記のとおりです。
海老名市
※納税証明書（写）を提出される場合は、この同意書の提出は不要です。
※本調査において収集した情報は、参加資格者登録申請の審査に使用し、その他の目的には一切使用をいたしません。また、収集した個人情報は、海老名市個人情報保護条例の下に適切に管理をいたします。
令和５・６年度 小規模修理（工事）参加資格者登録変更・廃止申請書
年 月 日
海老名市長 殿
所在地 又は住所商号又は名称
役職名及び代表者名 電話番号 FAX 番号
小規模修理（工事）参加資格者登録項目の（変更・廃止）を申請します。
※印不要
変更項目 | 変更前 | 変更後 |
住所又は所在地 | 〒 | 〒 |
ふ り が な商号又は名称 | ||
ふ り が な代表者職・氏名 (注) | ||
ふ り が な役員・氏名 (注) | ||
電話番号 | ||
ＦＡＸ番号 | ||
登録業種 １ | ||
登録業種 ２ | ||
登録業種 ３ | ||
登録廃止 |
※ 変更項目のみ記載してください。
※ 登録を廃止する場合は、変更後の欄に理由を記入してください。
(注)登録当初の役員名簿に記載されている方が変更になった場合、「小規模修理（工事）参加資 格者登録に係る役員の変更届兼暴力団員等調査同意書及び役員名簿」も併せて提出願います。
令和５・６年度
小規模修理（工事）参加資格者登録に係る役員の変更届兼暴力団員等調査同意書及び役員名簿
海老名市長 殿
令和 年 月 日
所在地又は住所
商 号 ・ 名 称
１ 暴力団員等調査の同意
代表者職氏名
※印不要
次のとおり新たに役員となりましたのでお届けします。
なお、記載した内容はすべてxxであり、記載されたすべての者は、海老名市暴力団排除条例第
７条に基づき、海老名市が暴力団員等、暴力団経営支配法人等の調査及び確認のため、神奈川県警察本部に照会することについて、同意しております。
２ 役員名簿
役職 | 氏名 | 生年月日 | 性別 | 住 所 | |
ﾌﾘｶﾞﾅ | 漢字 | ||||
※当初申請時に提出した役員名簿の内容に変更があった場合のみ、この書類の提出が必要です。
併せて、商業登記簿謄本写しを提出してください。
※登録当初に、役員名簿の提出に替え、許可証等の写しを提出した場合、この書類の提出は不要です。
◎許可証等の種類
産業廃棄物収集・運搬業許可証、産業廃棄物処分業許可証、警備業認定証自動車解体業許可証、自動車破砕業許可証、公益社団法人認定書
公益財団法人認定書
※役員名簿の取り扱いについて
本調査において収集した情報は、参加資格者登録変更の審査に使用し、その他の目的には一切使用をいたしません。また、収集した個人情報は、海老名市個人情報保護条例の下に適切に管理をいたします。
記入例
令和５・６年度 小規模修理（工事）参加資格者登録申請書
○○年 ○月 ○日
海老名市長 殿
令和５・６年度に海老名市が発注する小規模修理（工事）の参加資格者登録を希望したいので、関係書類を添えて申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。併せて、小規模修理（工事）参加資格者登録申請書提出要領の内容について同意します。
１．申請者
所在地 又は 住所 | x000-0000 xxxxxx 000-0 | ||
フ リ ガ ナ 商号又は名称 | ﾕｳｹﾞﾝｶﾞｲｼｬ ｹｲﾔｸｺｳｷﾞｮｳ有限会社 契約工業 | ||
法人番号 | |||
フ リ ガ ナ 代表者職･氏名 | ｹｲﾔｸ ｲﾁﾛｳ ※印不要 代表取締役 契約 xx | ||
電話番号 | 046-235-○×△□ | FAX | 046-235-○×△△ |
２．登録希望業種（受注実績のない業種は登録できません。）
番 号 | 業種 | コード | 内容の例示 | 登録希望 (○をつける) | 営業年数※ （個人・法人のみ記入） |
１ | 土木関係 | A | 整地、側溝・路面の修理など | 年以上 | |
２ | 建築関係 | B | 木造建築物の修理など | ○ | １５年以上 |
３ | 外構関係 | C | スロープ、フェンス、xxx、看板、案内板 の修理など | 年以上 | |
４ | 内装関係 | D-1 | 建具（サッシ、襖、扉など）の修理 | ○ | １５年以上 |
D-2 | 畳替え | 年以上 | |||
D-3 | 天井、床（クロス貼りなど）の修理 | ○ | １５年以上 | ||
５ | 外装関係 | E | 屋根・壁の修理（防水、左官、板金、塗装） など | 年以上 | |
６ | 設備関係 | F-1 | 電気設備の修理など | 年以上 | |
F-2 | 給排水衛生設備の修理など | 年以上 | |||
F-3 | 空調設備の修理など | 年以上 | |||
７ | 造園関係 | G-1 | 公園遊具・公園施設等の修理 | 年以上 | |
G-2 | 樹木等の補植など | 年以上 | |||
８ | その他 | H | 上記に分類されない修理等 ※具体的な業務内容 | 年以上 |
※営業年数は、申請月の前々月の初日を基準として計算してください。
３．登録希望業種の受注実績（受注実績のない業種は登録できません。）
希望業種 | コード | 受注実績 | |||
発注者 | 契約件名又は内容等 | 請負金額 | 受注年月 | ||
建築関係 | B | 検査太郎 | 検査邸居間修繕 | 440,000 円 | Ｒ 元.5 |
内装関係 | D-1 | 海老名市○○課 | □□センター会議室扉修理 | 55,000 円 | Ｒ2.1 |
内装関係 | D-3 | （株）xx商事 | ○○室床修理 | 110,000 円 | Ｒ 2.10 |
１.登録を希望した業種コードの代表的な受注実績を１件記入願います。
２.受注実績は、申請時の直近２年間での実績を記入願います。
４．添付書類（提出する書類の□に必ずチェックをしてください。）
（１）申請者共通
☑ 暴力団員等調査同意書及び役員名簿
（２）個人の場合
□ 納税状況調査同意書又は
納税証明書（写）（海老名市市税条例（昭和 30 年条例第 13 号）第３条に規定する市税：
法人市民税、市県民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税）
□ 身分証明書（写）
（本籍地の住民課等で発行されるもの）
□ 希望する業種を履行するために必要な資格、許可等の写し
（３）組合、協議会等の場合
□ 構成員名簿
□ 組合、協議会等の設立を証する書類
（４）法人の場合
☑ 納税状況調査同意書又は
納税証明書（写）（海老名市市税条例（昭和 30 年条例第 13 号）第３条に規定する市税：
法人市民税、市県民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税）
☑ 登記事項証明書（写）
☑ 希望する業種を履行するために必要な資格、許可等の写し
記入例 | |
暴力団員等調査同意書及び役員名簿 ○○年 ○月 ○日 海老名市長 殿 所在地又は住所 xxxxxx000-0 商 号 ・ 名 称 有限会社 契約工業 代表者職氏名 代表取締役 契約 xx ※印不要 １ 暴力団員等調査の同意 下記の役員名簿に記載したすべての者は、令和５・６年度小規模修理（工事）参加資格者登録申請に当たり、海老名市暴力団排除条例第７条に基づき、海老名市が暴力団、暴力団員等、暴力団経営支配法人等の調査及び確認のため、神奈川県警察本部に照会することを同意します。 ２ 役員名簿 ※下記の許可を有している場合は、役員名簿の記入は不要です。 役員名簿の提出に替え、次のいずれかの許可を有するため、許可証等の写しを提出します。 （次のいずれかの□に必ずチェックをしてください。） □ 産業廃棄物収集・運搬業許可証 □ 産業廃棄物処分業許可証 □ 警備業認定証 □ 自動車解体業許可証 □ 自動車破砕業許可証 □ 公益社団法人認定書 □ 公益財団法人認定書 |
役職 | 氏名 | 生年月日 | 性別 | 住 所 | |
ﾌﾘｶﾞﾅ | 漢字 | ||||
代表取 締役 | ｹｲﾔｸ ｲﾁﾛｳ | 契約 xx | S45.5.5 | 男 | 海老名市中央○－□－△ |
取締役 | ｹｲﾔｸ ﾊﾅｺ | 契約 xx | S46.4.29 | 女 | 海老名市中央○－□－△ |
取締役 | ｺｸﾌﾞﾝ ﾀﾛｳ | xx xx | S36.12.25 | 男 | 海老名市xx□－△－□ |
監査役 | xxxx xxxx | xxx xx | S30.2.22 | 男 | 海老名市扇町○□△ ○○マンション 501 号室 |
（注）自宅の住所を記入願います。 | |||||
※役員名簿の取り扱いについて
本調査において収集した情報は、参加資格者登録申請の審査に使用し、その他の目的には一切使用をいたしません。また、収集した個人情報は、海老名市個人情報保護条例の下に適切に管理をいたします。