□WEB 予約済

バギーサービス利⽤申込書 兼 同意書

（未xxの⽅は運転免許を所持されている同乗者様による記⼊）

本⽇は、ホワイトハウスヴィレッジ・バギーパークにご来場いただき誠にありがとうございます。

体験に際しましては、下記「注意事項」をご確認いただき、「同意書」にご同意の上、ご住所・ご連絡先及びご署名をお願いいたします。

本同意書は、ホワイトハウスヴィレッジ・バギーパーク内の全てのアクティビティに対して適⽤されます。万⼀この内容にご同意いただけない場合には、各アクティビティの体験は出来ませんのでご了承ください。なお、その場合における返⾦対応には応じかねます。

ご利⽤⽇ 年 ⽉ ⽇

（フリガナ）

運転者⽒名

ご住所

（ ）＊未xxの⽅は運転免許を所持されている同乗者様による記⼊

〒

ご連絡先

電話番号： メールアドレス：

動画撮影サービス選択時

読取り後、名前記入＋メール送信

（フリガナ） （ ）

同乗者⽒名

免許証番号 スタッフ確認

ご利⽤サービス

(選択ください)

□バギー乗⾞

(4,800 円)

↓

□WEB 予約済

□動画撮影サービス

□動画編集プラン（4,500 円）

＜編集テンプレート＞

□横型 □縦型(A・B・C・D・E・F)

□特別限定バージョン

□動画データプラン（3,500 円）

□バギーアイテム

□レインコート・靴カバー（600 円）×

□シューズレンタル（200 円）×

✓□ヘルメット・ゴーグルレンタル（０円）

□クラフトバギー（1,800 円）×

□フルフェイスヘルメット M（9,800 円）×

パーク内で撮影される画像の使

⽤許可範囲について

□SNS □公式 HP □広告等

下記□全てに✓を⼊れてください。

注意事項

□掲載不可

□ 各アクティビティは悪天候やその他の都合により予告なく内容を変更・中⽌する場合があります。

□ 各アクティビティにおける安全上のルールやスタッフの指⽰等に従わない⽅は、体験をお断りする場合、あるいは途中で終了させていただく場合があります。

□ 各アクティビティは、体調の優れない⽅、⼼⾝等の疾患やその疑いのある⽅、その他アクティビティ体験に⽀障のある

⽅は体験できません。

同 意 書

運転者は、上記「注意事項」を確認の上、以下の事項に同意します。

□ 各公安委員会の発⾏する普通⾃動⾞の免許証を提⽰します。

□ 健康であり、各アクティビティ体験に⽀障をきたすような病気等に関して医師等による治療等を受けていません。

□ 各アクティビティ内での転倒やケガなどに関しては、⾃⼰の責任において処理します。

□ 各アクティビティ内での洋服・装飾品・所持品等の汚損や破損・紛失に関しては、⾃⼰の責任において処理します。

□ 各アクティビティのルール及びスタッフの指⽰等に従わなかったことに起因する怪我や事故については、私⾃⾝の⾃

⼰責任であり、この際の⼀切の返⾦及び損害賠償の申し⽴てをしません。

□ パーク内におけるクラッシュ・来場者同⼠のトラブルに関しては、当事者同⼠の責任において処理します。

□ 上記アクシデント発⽣の際も⼀切の返⾦及び損害賠償の申し⽴てを⾏いません。

□ バギースタート後のカメラ部への泥跳ね等により映像品質に差が出る場合がございますのでご了承下さい。(選択時)

□ 動画データのダウンロード期間は、ダウンロードアドレス案内⽇の翌々⽉末までとなります。(選択時)

□ 裏⾯「個⼈情報等の取り扱いについて」を理解し、承諾しました。

個⼈情報の取り扱いについて

ホワイトハウスヴィレッジ・バギーパーク（以下「当パーク」という）では、お客様からお預かりしましたお客様の個⼈情報に関わる情報（以下「個⼈情報等」という）について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運⽤することに努めます。

1. 利⽤の⽬的

当パークでは、収集した個⼈情報等について、以下の⽬的のために利⽤し、その他の⽬的のためには利⽤いたしません。

①お客様の安⼼・安全なアクティビティ体験実現のため

②万⼀のトラブル時の対応・連絡⼿段のため

2.第三者への個⼈情報等の提供

当パークは、以下の場合を除いて、個⼈情報等を第三者へ提供することはいたしません。

①当パークが⼈の⽣命・⾝体・財産を保護するために必要で、お客様本⼈から同意を得ることが難しいと判断した場合

②当パークが、法令若しくは規則、または⾏政機関、司法機関その他公的機関から個⼈情報等の開⽰を求められた場合

3.開⽰請求

当パークに提供されたお客様の個⼈情報等について、ご本⼈には、開⽰・訂正・削除・利⽤停⽌を請求（以下

「請求⼿続き」という）する権利があります。その請求⼿続きにあたっては、ご本⼈確認のうえ対応させていただきます。代理⼈による請求⼿続きを⾏う場合は、当パークが定める書式による委任状を提出し請求⼿続きを⾏うものとします。その他個⼈情報等の取り扱いについてお問い合わせは、下記連絡先へご連絡ください。

なお、「表⾯」の署名をもって、上記個⼈情報等の取り扱いについて承諾されたものとみなします。

【お問い合わせ】

x000-0000

xxxxxxxxxxxxx 000 x 0 農園エリアホワイトハウスヴィレッジ・バギーパーク TEL：0000-00-0000

E-mail：xx_xxxxx@xxxxxxxxxx.xx.xx

★スタッフ記⼊欄 本⽇のご乗⾞について

・事前ご予約の場合、ご予約者名            ・開始時刻    ：  

・ご乗⾞⼈数   ⼈

・決済⽅法について、□VISON 予約サイト・□現⾦・□クレジットカード・□その他

当施設を何でお知りになりましたか？

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