インターリンク NTT 請求書払い変更申請用紙
インターリンク用
インターリンク NTT 請求書払い変更申請用紙
私は、「インターリンク会員規約」、及び「支払方法に関する契約条項」に同意の上、申し込みます。
※請求元は「株式会社インターリンク」、料金内訳は、「インターネットサービス料金等」として記載されます。該当の□に必ず (チェックマーク)を入れ、太線内の項目はすべてご記入ください。
お客様情報 | ||||||||
メンバーID | ||||||||
会社名/ 氏 名（担当 者名） | xxxx | （生年月日・西暦 | 年 | 月 | 日） | 性別 | ||
□ 男 | ||||||||
□ 女 | ||||||||
E-mail アドレス | 電話番号 | （ | ） | － | ||||
FAX 番号 | （ | ） | － | |||||
変更を希望されるご利用サービスについて | ※NTT 請求書支払いに変更されるサービス名とそのユーザ名をご記入ください | ||
変更対象サービス名 | 例)ZOOT サービス | 変更対象ユーザ名 （ログインID） | 例)rb12345 |
備考欄 | ※複数のアカウントを変更される方はこちらに詳細をご記入ください。 | ||
ＮＴＴ請求書支払い | ※月額支払いとなります。a、b いずれかを選択し、b の場合は各項目に記入してください。 |
「請求先お客様番号」 の新規登録 | □ a.「ＮＴＴ東日本またはＮＴＴ西日本請求書による支払い申込書」を同封します。（FAX 不可） |
既に審査並びに | □ b.支払いは、既に審査並びに登録済みの「ご請求先お客様番号」を利用します。 |
登録済みの | 登録済み請求先お客様番号（電話番号）：（ ）－ － |
「請求先お客様番号」 | お支払い者名：（ ） |
のご利用 | ※こちらをご利用の場合は、審査済みのため「NTT 東日本またはNTT 西日本請求書による支払申込書」の同封は不要です。 |
【重要】新規に申し込まれる方へ
[注意事項]
このお支払いは、NTT 東日本または、NTT 西日本が発行する請求書に、インターリンクのサービス料金が合算請求されるも
あああのあであすあ。あｄこふのぁ２ｄ社ふ以ぁ外の他 NTT グループ会社を含む他社電話料金請求との合算請求はできません。
ふぁ[個ｄ人の場合]
※ ご本人様確認の為、以下の書類いずれかにチェックしそのコピーを貼り付けるか、同封してください。
□
□
□
運転免許書（表面コピー）※住所変更時は裏面も
□ パスポート（写真貼付面と所持人住所記載面のコピー）
外国人登録証明（表面コピー）※住所変更時は裏面も □ 健康保険証（氏名・生年月日・住所記載面のコピー）
印鑑登録証明書（過去 3 ヶ月以内に発行のもの）※原本またはコピー、本申請書に当該登録印を押印してください
[法人の場合]
※「NTT 東日本またはNTT 西日本請求書による支払申込書」へ社印（角印）の押印をお願い致します。
※「NTT 東日本またはNTT 西日本請求書による支払申込書」のご利用者が法人の場合、代表者名の記入も必要です。
※ ご本人様確認用の書類等は不要です。
＜送付先＞ x000-0000 xxxxxx 00 xxxxxxxx 0000 x株式会社インターリンク NTT 請求書払い係 宛
NTT 東日本または NTT 西日本用
NTT 東日本または NTT 西日本請求書による支払申込書
本申込書における「ＮＴＴ東日本」、「ＮＴＴ西日本」とは、それぞれ「東日本電信電話株式会社」、「西日本電信電話株式会社」を指します。
販売会社が販売等を行った商品・サービス等の料金について、ＮＴＴ東日本またはＮＴＴ西日本の電話料金等請求書によるお支払いを希望される場合はお客様用別紙の約定をよくお読みになり、ご承認のうえご記入欄太枠内に自署願います。
●お申込みの際は、お客様ご本人様であることの確認をさせて頂きます。なお、お客様と電話料金等の引き落とし口座名義人又は請求書を送付する名宛人（以下「お支払者」という。）のご署名および押印をお願いします。また、１回あたりの請求金額が１００万円を超える場合は、お支払者の方につきましてもご本人様であることを確認させて頂きます。
（注１） 記載内容がＮＴＴ東日本もしくはＮＴＴ西日本で確認できない場合は記載のご利用者またはお支払者のご連絡先にお電話をさせていただことがございますのでご了承ください。
販売会社から提供された商品・サービス等の料金を、以下のご請求先お客さま番号の電話料金等請求書による支払方法とする
ことを申込みます。
私は、ご利用者が販売会社から提供された商品・サービス等の料金について、別紙記載の条項を承諾し、電話
料金等とサービス料金をあわせて請求されることを同意いたします。
<<お支払者>>
お支払者について、以下のいずかに をしてください。
□お支払者はご利用者に同じ。
□その他（←お支払者がご利用者と異なる場合は必ず下記の欄へご記入願います。）
お支払方法
（
お支払者連絡先電話番号
－
）
（
ご請求先お客さま番号
※請求書をご確認のうえご記入ください
（注２） ご利用者お支払者が相違する場合で、お支払者が記入されていない場合、またはＮＴＴ東日本もしくはＮＴＴ西日本で確認できるお支払者と本申込書記載のお支払者が異なる場合は、電話料金等請求書による請求をお断りする場合がありますのでご了承下さい。
お申込年月日 | 20 | 年 | 月 | 日 | ※以下、太枠の中を黒ボールペンではっきりとご記入ください。 | |||||||
ご利用者 | ご利用者名 ( 法 人 ： 会 社名 及 び 、 代 表者 名) | フリガナ | 押印願います | |||||||||
申 込 者 （法人の場合は右側にも記入） | （部署） （役職） （氏名） | |||||||||||
ご利用者 連絡先電話番号 | （ ） － | |||||||||||
ご利用者住所 （法人:会社所在地） | フリガナ | |||||||||||
－ | ||||||||||||
お支払者名 | フリガナ | 押印願いします |
販売会社記入欄 | |||
販売会社名 （または事業者コード） | 株式会社インターリンク （１１２７） | 商品・サービス名 （または商品コード） | インターネットサービス料金等 （８１０５） |
申込書記入要領
NTT 東日本または NTT 西日本用
（
本申込書における「ＮＴＴ東日本」、「ＮＴＴ西日本」とは、それぞれ「東日本電信電話株式会社」、「西日本電信電話株式会社」を指します。
販売会社が販売等を行った商品・サービス等の料金について、ＮＴＴ東日本またはＮＴＴ西日本の電話料金等請求書によるお支払いを希望される場合はお客様用別紙の約定をよくお読みになり、ご承認のうえご記入欄太枠内に自署願います。
●お申込みの際は、お客様ご本人様であることの確認をさせて頂きます。なお、お客様と電話料金等の引き落とし口座名義人又は請求書を送付する名宛人（以下「お支払者」という。）のご署名および押印をお願いします。また、１回あたりの請求金額が１００万円を超える場合は、お支払者の方につきましてもご本人様であることを確認させて頂きます。
（注１） 記載内容がＮＴＴ東日本もしくはＮＴＴ西日本で確認できない場合は記載のご利用者またはお支払者のご連絡先にお電話をさせていただことがございますのでご了承ください。
（注２） ご利用者お支払者が相違する場合で、お支払者が記入されていない場合、またはＮＴＴ東日本もしくはＮＴＴ西日本で確認できるお支払者と本申込書記載のお支
①
払者が異なる場合は、電話料金等請求書による請求をお断りする場合がありますのでご了承下さい。
※以下、太枠の中を黒ボールペンではっきりとご記入ください。
ご利用者名
( 法 人 ： 会 社名 及
び 、 代 表者 名)
－
⑥ xxxxxxxxx 0-00-0
フリガナ
ご利用者住所
（法人:会社所在地）
） 9876 － 5432
03
⑤
ご利用者
連絡先電話番号
xx xx
IT 係長
総務課
③
（氏名）
（役職）
（部署）
申 込 者
（法人の場合は右側にも記入）
xx
東
店長
池袋店
株式会社インターリンク
②
④
㊞
押印願います
フリガナ カブ インターリンク イケブクロテン ヒガシ ジロウ
ご利用者
日
５
０
月
１
０
年
９
０
20
お申込年月日
販売会社から提供された商品・サービス等の料金を、以下のご請求先お客さま番号の電話料金等請求書による支払方法とする
ことを申込みます。
私は、ご利用者が販売会社から提供された商品・サービス等の料金について、別紙記載の条項を承諾し、電話
料金等とサービス料金をあわせて請求されることを同意いたします。
フリガナ
お支払方法
1300 1234）
4576 - 9876
）
（※00
03
（
※請求書をご確認のうえご記入ください
ご請求先お客さま番号
⑦
お支払者について、以下のいずかに をしてください。 ⑧
□お支払者はご利用者に同じ。
□その他（←お支払者がご利用者と異なる場合は必ず下記の欄へご記入願います。）
<<お支払者>>
⑪お支払者連絡先電話番号お支払者名欄に記載した方
の日中ご連絡可能な連絡先をご記入ください。（携帯電話も可）。
⑨お支払者名
②のご利用者と⑦で記入したご請求先お客さま番号の口座名義人(口座振替以外の場合は請求署名宛人)が異なる場合は、請求書の口座名義人
（名宛人）の署名をお願いします。
⑧お支払者《必須》
「ご利用者に同じ」または「その他」に該当するいずれかに [✓]をして、「その他」の場合のみ下記の欄にご記入ください。
①お申込年月日《必須》 本申込書を記入した日をご記入ください。
お支払者連絡先電話番号 | ⑪ | （ 03 | ） | 9876 | - 1234 |
販売会社記入欄 | |||
販売会社名 （または事業者コード） | 株式会社インターリンク （１１２７） | 商品・サービス名 （または商品コード） | インターネットサービス料金等 （８１０５） |
NTT 東日本または NTT 西日本請求書による支払申込書
②ご利用者名《必須》
ご請求先お客さま番号⑦の契約者名義をご記入ください。詳しくは、別紙参照資料「ご記 入例②、⑦の書き方について」をご覧ください。
③申込者
本申込みの申込者の氏名をご記入ください。
④押印《必須》
ご利用者名欄に記入した方の印鑑を押印してください。法人は法人名と押印名が同じ必要があります。（本人姓の確認に印鑑証明を提出される方は登録印を押印してください。店舗や部署名義の場合、記入された代表者の印鑑を押印してください。
⑤ご利用先電話番号《必須》 ご利用者名欄に記載した方の日中ご連絡可能な連絡先をご記入ください。
⑦ご請求先お客さま番号《必須》 電話料金等請求書へ記載されているお客さま番号をご記入ください。詳しくは、別紙参照資料「ご記 入例②、⑦の書き方について」をご覧ください。
⑥ご利用者住所《必須》 ご利用者の住所をご記入ください。
1 | 6 | 3 |
8 | 0 | 1 | 9 |
⑨ お支払者名 | ⑩ ㊞ 押印願いします | |
株式会社インターリンク代表取締役 x xx |
⑩押印
お支払者欄に記入した方の印鑑を押印してください。（本人姓の確認に印鑑証明を提出される方は登録印を押印してください
NTT 東日本または NTT 西日本用
別紙参照資料
ご記入例 ②と⑦の書き方について
記入例⑦ご請求先お客さま番号
※「01」～「09」または、「00」で始まるお客さま番号です。
※「000」ゼロ３つで始まる番号はご利用できません。
記入例②ご利用者名
ご利用者名は、この宛先名義人を転記してください。
※NTT 東日本または、NTT 西日本発行の請求かどうかご確認ください。
※NTT 東日本、NTT 西日本以外 のNTT グループ含む他社電話料金請求書との合算請求はできません。
NTT 東日本または NTT 西日本用
支払方法に関する契約条項
（インターリンク・サービス商品の NTT 東日本、またはNTT 西日本請求書によるお支払いにおける契約条項）
第１条（用語の定義）
本契約における用語の定義は以下のとおりとします。
ご利用者を甲１、お支払者を甲２、両者合わせて甲、インターリンクを乙、ＮＴＴ東日本またはＮＴＴ西日本を丙とします。
１．利用者 ：乙の提供する情報通信に関連する商品・サービス等の提供を受け、その対価を支払う者をいいます。
２．支払者 ：丙の債権である電話料金等が口座振替によって支払われ る場合は当該口座の名義人をいい、それ以外の場合は電話料金等の請求書を送付する名宛人をいいます。支払者が利用者と同一の場合は利用者を指すものとします。
３．請求先電話番号等：電話料金等の請求書へ記載されるお客様番号をいう。
４．サービス料金 ：乙が甲１に提供する表面記載の情報通信に関連する商品・サービスに係る料金をいいます。
５．本件請求書 ：丙が毎月定期的に発行する表面記載の請求先電話番号等に係る電話料金等請求書をいいます。
６．回収代行 ：丙が、乙の事務代行者として甲２に対し、サービス料金 を本件請求書記載の電話料金等に併せて請求、受領その他これに付随する業務を行うことをいいます。
７．売買等契約 ：乙が甲１に対し表面記載の情報通信に関連する商品・サ ービスを提供し、甲１がその対価であるサービス料金を乙に支払う契約をいいます。
８．契約者回線 ：丙が提供する電話サービス契約者回線または総合ディジ タル通信サービス契約者回線、ＩＰ通信網サービス契約者 回線、音声利用ＩＰ通信網サービス契約者回線をいいます。ただし、臨時電話、支店代行電話等を除きます。
９．電話等契約者 ：丙の電話料金等の請求先電話番号等に係る電話サービス 契約者、総合ディジタル通信サービス契約者、ＩＰ通信網サービス契約者、音声利用ＩＰ通信網サービス契約者をいいます。
１０．回収代行期間：丙が乙から本件請求書に併せてサービス料金を請求する ための情報を受領したときから、丙が回収代行によりサービス料金を受領したことを乙に通知したとき、第２条第９項により回収代行の取り止めの通知をしたときまでをい います。
１１．取り止め ：丙が乙からの回収代行の申込みを承諾したものについて、その回収代行を行わない取り扱いとすることをいいます。
１２．支払方法に ：甲１と乙との間の売買等契約に関するサービス料金の支 払方法について、丙の回収代行によることとする合意をいいます。
１３．料金回収代行に：乙と丙とが締結済みの回収代行に関する基本条件を定めた契約書をいいます。
１４．個別契約 ：料金回収代行に関する基本契約に基づき乙丙間で個別に成立する契約をいいます。
１５．個人情報 ：特定の個人および法人の識別が可能な利用者情報、支払 者情報等で文書、図形、写真、フィルム、電子媒体（磁気ディスク等）等の各種媒体に記録されているか、口頭等により知り得た情報をいいます。
第 2 条（合意事項）
１．甲１は、本申込書の記載にあたり甲 1 と甲２が相違する場合は、甲２の署名・押印を取得したうえで乙に提出します。
２．甲はサービス料金について、丙が一定期間請求、受領その他これに付随する業務を乙に代わって行うことを異議なく承諾します。
３.電話料金等のお支払いが口座振替の場合は、甲１は甲２から電話料金等とサービス料金を併せて口座から引き落としされることの承諾を得るものとします。
４．甲は、丙が発行する本件請求書におけるサービス料金の表示が、「料金回収代行サービスご利用分」に「○○利用料」等として表示されることを異議な く承諾します。なお甲は、乙の「ご利用分」欄がある場合は当該「ご利用分」欄に表示されることを異議なく承諾します。
５．サービス料金の支払期限は、本件請求書に記載した電話料金等の支払期限と同日に変更されたものとします。
６．甲１は甲２から、本件請求書により請求される請求総額について、一括で請求されることの承諾を得るものとします。甲１は、一括での支払いがない場合には、甲２から丙に対し、本件請求書に記載のサービス料金の支払いに異議の意思表示があったものとみなされることを異議なく承諾します。
７．甲は、表面記載の請求先電話番号等が、丙が指定する契約者回線以外の場合、及びその他本申込書に記載した内容と丙の管理する契約者回線の情報が相違する場合には、本申込みが取消され、乙の別途定める支払方法によりサービス料金を支払うことを異議なく承諾します。
８.甲１は回収代行の申込みにあたっては、表面記載の請求先電話番号等に係る電話等契約者の了解を得たうえで行うこととします。また、甲は、電話料金等請求書にサービス料金を併せて請求することに当該電話等契約者から異議が唱えられた場合は回収代行が取り止めになることを異議なく承諾します。
９．甲および乙は、丙が次の各号の一の事由が発生したと認めた場合には回収代行を直ちに取り止め、乙に通知する場合があること、第１号若しくは第２号の場合に回収代行全部の取り止めの申し立てであるとき又は第３号乃至第
８号の場合に、なお丙の提供する回収代行を受けることを希望する場合には、甲１は別途新たに申込書を提出することを異議なく承諾します。また、甲お よび乙は、本項の取扱いに起因するトラブルおよび損害等については甲乙間 で解決するものとし、丙に一切責任を問わないものとします。
①甲が回収代行によるサービス料金の全部または一部の支払いに異議を申し立てた場合または支払方法に関する合意についての申込みを撤回する旨を 丙に申し立てた場合
②表面記載の請求先電話番号に係る電話等契約者が、回収代行の取り止めを請求した場合
③本申込書の記載事項が、虚偽の内容によるものであることが判明した場合
④表面記載の請求先電話番号等について、回収代行期間の開始時点において、契約者回線の名義の変更、請求先電話番号等の変更または支払者の変更等 その理由の如何を問わず申込み内容等と丙が管理する情報が相違すること が丙で確認された場合（ただし、請求先電話番号等が変更された場合、変 更後の初回の本件請求書に限って継続する場合があります。）
⑤契約者回線が解除または利用休止となった場合
⑥表面記載の請求先電話番号等について、丙が提供する契約者回線ではないことが丙で確認された場合
⑦売買等契約が解約、その他の事由により終了した場合、または売買等契約若しくは支払方法に関する合意に無効または取り消し等の事由が存在するこ とが明らかになったと乙が丙に通知した場合
⑧回収代行期間内においてお支払いがない場合
⑨天災地変等不可抗力により本件請求書が発行されない場合
⑩乙が丙に虚偽の回収代行の依頼をしたことが判明した場合
⑪乙、乙の役員若しくは乙の従業員（臨時雇用等を含む。）が公序良俗に違反したことが判明し、または法律、条例等に違反した容疑で逮捕若しくは起訴され、その結果乙の社会的信用が失墜したとxが判断した場合
⑫乙が、料金回収代行に関する基本契約または個別契約の条項の一に違反した場合
⑬乙の提供する商品・サービス等の内容およびその販売方法等に関し、苦情、異議等が多発し、丙が回収代行を円滑に行えない場合
⑭乙がサービス料金以外の料金の回収依頼を丙に行った場合
⑮乙の提供する商品・サービス等の内容が公序良俗に違反するものまたは表面記載の商品・サービスの内容と異なるものと丙が認めた場合
⑯乙に支払いの停止または破産、民事再生、会社更生、会社整理もしくは特別清算の手続申立があった場合
⑰乙が手形交換所の取引停止処分を受けた場合
⑱乙がその資産について、差押または滞納処分を受けた場合
⑲丙が、乙が⑩乃至⑱の一に該当するおそれがあると判断して回収済サービス料金を乙に引渡すことを留保し、さらに留保した原因が解消されずに甲２に返還することとなった場合または丙がその責めによらない理由により回収 済サービス料金を乙に引渡すことができず、甲２に返還する場合
１０．甲および乙は、丙が第９項により回収代行の取り止めを行う場合または料金回収代行に関する基本契約もしくは個別契約が解約となった場合、丙は取り止めの決定日において電話料金等と併せて請求するための処理をしたものおよび 既に回収代行を行っているものについては、民法 654 条に従ったものとして回収代行期間の満了した日を限度とする期間に引き続き回収代行を行うことが あることを異議なく承諾します。
１１．乙は第９項の規定により丙が回収代行を取り止めたことを甲１に対して通知します。ただし、甲１および乙は、丙が乙からの甲１への通知に加え、自己の判断により回収代行を取り止めたことを甲２に通知することがあることを異議 なく承諾します。
１２．甲および乙は、サービス料金が支払われた場合には、原則として丙からサービス料金の返還はせず、丙が回収代行を取り止めた場合であっても、同様とすることを異議なく承諾します。ただし、上記第９項各号の一に該当し乙と丙の間の契約が解約された場合または甲２からの申し出の事由により丙が必要と認 めた場合は、甲および乙は、丙が申し出事由等の発生以降に支払われたサービス料金を返還することがあることおよび当該場合においては原則として電話 料金等の振替口座に振り込むことにより返還することを異議なく承諾します。
１３．甲は、丙が行う回収代行において、サービス料金の受領の有無を、請求先電話番号、利用者名、支払者名、サービス料金額、商品・サービス名等と併せて乙に通知することを承諾します。また、回収代行の取り止めを行った場合についても前記と同内容を乙に通知されることを異議なく承諾します。
１４．甲１は甲２に対して自らに対する丙からの通知の代理受領権を与え、第１１項ただし書きにより丙からの通知があった場合には、甲２は甲１に通知することとします。また、甲２が甲１に通知しなかった場合でも、甲１は自分への通知があったものと認めることを異議なく承諾します。
１５．甲および乙は、丙が当該サービス料金の不払いを理由として、表面記載の請求先電話番号等に係る電話サービスまたは総合ディジタル通信サービス、ＩＰ通信網サービス、音声利用ＩＰ通信網サービスの利用を停止しないことを異議なく承諾します。
１６．甲および乙は、甲 1 と乙の間の売買等契約に基づく債権債務について丙に一切帰属せず何らの責任を負わないことを異議なく承諾します。
１７．サービス料金は乙に対する甲 1 の債務であって、甲 1 と甲２が同一である場合または甲２が甲１のサービス料金支払いについての保証人である場合または 甲２がサービス料金について債務引受をした場合を除き、乙は甲 1 以外の者にサービス料金を請求しないものとします。
１８．乙は、甲 1 に対しても、回収代行期間内は、丙の回収代行による以外には直接、間接を問わずサービス料金を請求しないものとします。
１９．甲は、表面に記載した内容に変更が生じた後も、引き続き回収代行を受けることを希望する場合には、直ちに乙に対し申込書を提出することを異議なく承諾します。
２０．甲は、乙が本契約の履行に関する業務の一部又は全部を丙の判断で第三者へ委託することについて異議なく承諾します。
２１．乙及び丙は本契約の履行で知り得た個人情報の一部又は全部については、適正な取り扱いを確保することとし、サービス料金の請求・回収等の目的以外に個人情報を利用しないものとします。