４．連絡先 TEL FAX
Ver.3(令和2年12月4日)
日本科学xx館施設利用における新型コロナウイルス対策に関する同意書
国立研究開発法人科学技術振興機構が管理・運営する施設「日本科学xx館」（以下「当館」という）の貸出施設（以下「本施設」という）では新型コロナウイルスの感染拡大の防止と、利用者様の感染リスク低減のため、「日本科学xx館貸出施設における新型コロナウイルス感染拡大防止対策ガイドライン」（以下「貸出施設ガイドライン」）、ならびに政府およびxxxの指針等に基づき、適切な予防策等を講じていただける場合に限り予約、利用を承ります。
なお、政府、xxx、関係機関等からの要請、指導等が生じた場合、若しくはその他の事由により利用いただくのが困難であると当館が判断した場合は利用承諾後であってもすべての利用は中止となりますので予めご了承ください。
1．利用者は、新型コロナウイルス感染拡大防止対策計画書を含めた「利用内容確認書」を利用日の20 日前までに提出してください。
2．政府およびxxxより催し物の開催制限についての見直しがあった場合、ご利用時における必要な対策およびご利用人数の制限においても変更となる場合があります。
3．以下に該当する場合、利用承諾の取り消しおよび中止させていただく場合があります。
・「貸出施設ガイドライン」、ならびに政府および東京xxの指針に反し、対策が不十分であると当館が判断した場合
・利用予定日または利用予定日前に当館に新型コロナウイルス感染者の発生もしくは疑いが生じた場合
・政府、xxx、関係機関等からの要請、指導等が生じた場合、若しくはその他の事由により利用いただくのが困難であると当館が判断した場合
4．利用承諾の取り消しおよび中止に伴う損害ついて、当館は一切負担いたしません。
5．ご利用者ならびに参加者に感染が判明した場合、参加者・関係者リスト等の情報提供、事後調査に全面的に協力いただきます。
上記事項に同意のうえ、利用を申請します。
令和 年 月 日
申請者
１．法人・団体名 ㊞
２．住所・所在地
３．責任者氏名 ㊞
部署・役職
４．連絡先 TEL FAX