Contract

2023.4

指定介護老人福祉施設

特別養護老人ホーム 常楽園

利用契約書

                     様

社会福祉法人 xxxマリア会

             様（以下「契約者」という。）と社会福祉法人xxxマリア会（以下「事業者」という。）は、契約者が特別養護老人ホーム常楽園（以下「ホーム」という。）における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供される介護福祉施設サービス等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第１章 x x

第１条 契約の目的

１ 事業者は、介護保険法令の趣旨にしたがい、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、必 要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第３条及び第４条に定める介護福祉施設 サービスを提供します。

２ 事業者が契約者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容（以下「施設サービス計画

（ケアプラン）」という。）は、別紙「重要事項説明書」に定めるとおりとします。

３ 契約者は 年 月 日から、第 15 条から第 18 条に基づく契約の終了があるまで、本契約に定めるところに従い、事業者が提供する施設サービスを利用できるものとします。

第２条 施設サービス計画の決定・変更

１ 事業者は、計画担当介護支援専門員に第１条第２項に定める施設サービス計画（ケアプラン）の作成に関する業務を担当させるものとします。

２ 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画（ケアプラン）について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

※（感染症対策中などの際には、オンライン面会時に同意の上で会議開催も行います。）

３ 事業者は、６か月に１回、もしくは契約者及びその家族等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画（ケアプラン）の変更があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画（ケアプラン）を変更するものとします。

４ 事業者は、施設サービス計画（ケアプラン）を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第３条 介護保険給付対象サービス

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、ホームにおいて契約者に対し、入浴・排泄・食事等の介護・相談等の精神的ケア・社会生活上の便宜・日常生活上の世話・機能訓練・

健康管理及び療養上のお世話を提供するものとします。

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第４条 介護保険給付対象外のサービス

１ 事業者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。

（１） 契約者が使用する以下の種別の居室の提供

① 従来型個室

② 多床室

（２）契約者の食事の提供

（３）契約者に選定する特別な食事提供

（４）契約者に提供する理・美容サービス

（５）別に定める「預り金管理規程」（預リ金管理委託契約書）に従って行う契約者からの貴重品の管理

（６）事業者が特に定める日常生活用品及び教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション・趣味（クラブ）活動

２ 前項のサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。

３ 前１項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。

４ 事業者は第１項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。

第５条 運営規程の遵守

１ 事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置し、契約者に対して本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行うものとします。

２ 本契約における運営規程については、本契約に付随するものとして、事業者、契約者ともに遵守するものとし、事業者がこれを変更する場合は、契約者に対して事前に説明することとします。

３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第２章 料 金

第６条 サービス利用料金の支払い

１ 契約者は、要介護度に応じて第３条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の１割）を事業者に支払うものとします。

一定以上の所得がある場合にはサービス費の 2 割または３割をご負担して頂く事になりますただし、契約者がxxxx介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます〔償還払い〕。）

２ 第４条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

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３ 前項の他、契約者は食事代と契約者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事業者に支払うものとします。

４ 前３項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、契約者はこれを翌月 25 日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。

５ １か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

第７条 利用料金の変更

１ 前条第１項に定めるサービス利用料金及び前条第３項に定める食事代の標準自己負担額について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。

２ 前条第２項及び第３項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の２か月前までに説明をしたうえで、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第３章 事業者の義務等

第８条 事業者及びサービス従事職員の義務

１ 事業者及びサービス従事職員は、サービスの提供にあたって、契約者の生命・身体・財産の安全・確保に配慮するものとします。

２ 事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者からの聴取・確認のうえでサービスを実施します。

３ 事業者は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、契約者に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。

４ 事業者及びサービス従事職員は、契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。

行動を制限する場合は、事前に行動制限の根拠、内容に見込まれる期間についても説明し、同意を得ることとします。

５ 事業者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。

６ 事業者は、契約者に対する介護福祉施設サービスの提供について記録を作成し、それを５年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。但し、この複写費用については、重要事項説明書記載コピー代を徴収します。

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第９条 守秘義務

１ 事業者およびサービス従事職員は、介護福祉施設サービスを提供するうえで知り得た契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

２ 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３ 事業者は、第 19 条に定める契約者の円滑な退所のための援助を行う場合に、契約者に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書にて契約者の同意を得るものとします。

第４章 契約者の義務

第 10 条 契約者の施設利用上の注意義務等

１ 契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。

２ 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事職員が契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。ただし、その場合、事業者は、契約者のプライバシーの保護について、十分な配慮をするものとします。

３ 契約者は、ホームの施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。

４ 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

５ 感染症対策などの為の面会制限時には代替え面会可能出来るようにします。

第 11 条 契約者の禁止行為

契約者は、ホーム内で次の各号に該当する行為をすることは許されません。

（１）決められた場所以外での喫煙

（２）サービス従事職員又は他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動・政治活動・営利活動を行うこと

（３）病院からの形態指示以外での食べ物、職員が依頼した物以外の物品は持ち込むことはできません

第５章 損害賠償（事業者の義務違反）第 12 条 損害賠償責任

１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第９条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

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第 13 条 損害賠償がなされない場合

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

（１）契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

（２）契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

（３）契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

（４）契約者が、事業者もしくはサービス従事職員の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

第 14 条 事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能

１ 事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。

２ 前項の場合に、事業者は、契約者に対して、既に実施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。その際、１か月に満たない期間のサービス利用料金の支払いについては、第６条第５項の規定を準用します。

第６章 契約の終了

第 15 条 契約の終了事由

契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。

（１）契約者が死亡した場合

（２）要介護認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合

（３）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合

（４）施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合

（５）ホームが介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

（６）第 16 条から第 18 条に基づき本契約が解約又は解除された場合

第 16 条 契約者からの中途解約等

１ 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の３日前までに事業者に、「解約届出書」により通知するものとします。

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２ 契約者は、第５条第３項（運営規程の変更）、第７条第３項（利用料金の変更）の場合及び契約者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。

３ 契約者が、第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者が契約者の解約の意志を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。

４ 第６条第５項の規定は、本条に準用されます。

第 17 条 契約者からの契約解除

契約者は、事業者もしくはサービス従事職員が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。

（１）事業者もしくはサービス従事職員が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合

（２）事業者もしくはサービス従事職員が第９条に定める守秘義務に違反した場合

（３）事業者もしくはサービス従事職員が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

（４）他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

第 18 条 事業者からの契約解除

１ 事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。

（１）契約者が要介護認定において非該当又は、要支援状態と認定された場合

（２） 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれ を告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

（３）契約者による、第６条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

（４）契約者、契約者の家族が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事職員もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

（５）契約者が病院等に入院し、３か月以内の退院が見込まれない場合

（６）契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合

２ 事業者は前項の内容に関し、文書をもってこの契約を解除する事がxxxx。

３ 前項の規定による契約の終了後、退所までに事業者が契約者に対して実施したサービスの利用料金については、全額契約者の負担とします。

第 19 条 契約の終了に伴う援助

１ 本契約が終了し、契約者がホームを退所する場合には、前条の場合を除き、契約者の希望により、事業者は契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必

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要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。

（１）適切な病院もしくは介護老人保健施設等の紹介

（２）居宅介護支援事業者の紹介

（３）その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

２ 前条の規定により契約が解除され、契約者がホームを退所する場合には、契約者の希望により、事業者は、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な前項第１号から第３号に定める援助を契約者に対して速やかに行うよう努めるものとします。

第 20 条 契約者の入院に係る取り扱い

１ 契約者が病院又は診療所に入院した場合、3 ヶ月以内に退院が見込まれかつ退院された場合には、退院後も再びホームに入所できるものとします。

２ 入院期間中、居室を確保する場合は、入院期間中も引き続き当該居室の居住費を事業者に支払うものとします。但し、特定入所者介護サービス費の給付対象で負担限度額の減免を受けている場合には、入院期間中に居住費を支払う期間は、国が定める期間内に限定されます。

３ 契約者が 3 ヶ月を超えて入院が見込まれる場合に、事業者が契約を解除した場合であっても、３ヶ月以内に退院されたときには、事業者は再びホームに入所できるよう努めます。

第 21 条 契約者の家族連絡に係る取り扱い

契約者の身元引受人との連絡が取れない状況が長期間に及んだ場合には、関係機関に相談の上、事業所内の会議などにおいて協議し、総意として契約者への対応を決定します。

第 22 条 居室の明け渡し（精算）

１ 契約者は、第 15 条第(2)号から第(6)号により本契約が終了した場合において、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第 10 条第３項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行した上で、居室を明け渡すものとします。

２ 契約者は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金（重 要事項説明書に定める）を事業者に対し支払うものとします。

３ 契約者は、第 19 条第１項に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで居室を明け渡す義務及び前項の料金支払い義務を負いません。

４ 第１項の場合に、１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払額については第

６条第５項を準用します。

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第 23 条 所有物等の引取り

１ 契約者は、本契約が終了した後、施設に残された契約者の所持品（高価品を除く）を、契約者自身が引き取れない場合に備えて、その所持品の引き取り人（以下「所有物等引取人」という。）を定めることができます。

２ 前項の場合、事業者は、本契約が終了した後、契約者又は所有物等引取人にその旨連絡するものとします。

３ 契約者又は所有物等引取人は、前項の連絡を受けた後 10 日間以内に所有物を引き取るものとします。ただし、契約者又は所有物等引取人は、特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨連絡するものとします。

４ 事業者は、前項ただし書の場合を除いて、契約者又は所有物等引取人が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても所有物を引き取る義務を履行しない場合には、当該所有物を契約者又は所有物等引取人に引き渡すものとします。

ただし、その引き渡しに係る費用は契約者又は所有物等引取人の負担とします。

５ 事業者は、契約者が所有物等引取人を定めない場合には、自己の費用で契約者の所有物を処分できるものとします。その費用については、契約者からの預り金等自己の管理下にある金銭がある場合には、その金銭と相殺できるものとします。

第 24 条 身元引受人

１ 身元引受人は本規約に基づく契約者の事業者に対する一切の責務につき、契約者と連帯してその履行の責任を負います。

２ 身元引受人は前項の責任のほか、次に定める責任を負います。

一 契約者が疾病などにより医療機関に入院する場合に入院申込、費用負担などの入院手続きを円滑に遂行すること

二 本契約が終了した場合に、事業者と協力して契約者の状態に応じた受入先を確保すること三 契約者が死亡した場合、速やかに遺体及び残置物の引取りなどの必要な処理を行なうこと

３ 事業者は、契約者が入院を必要とする場合並びに本契約が終了した場合、身元引受人にその旨連絡するものとします。

４ 契約者は、社会通念上、身元引受人を立てることが出来ないと認められる相当な理由がある場合には、これを立てない事がxxxx。

５ 事業者は契約者に身元引受人がいない場合において、本契約終了後に残置物その他の処理を行う必要がある場合は、自己の費用で契約者の残置物を処分できるものとします。その費用については、契約者からの預り金等の自己の管理下にある金額がある場合にはその金額と相殺できるものとします。

６ 利用料等の支払いが遅滞した場合連帯として支払うこと

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第 25 条 一時外泊・外出

１ 契約者は、事業者の同意を得た上で、1 ヶ月に８日間以内の期間で、ホーム外で宿泊する事ができるものとします。この場合、契約者はなるべく 2 日前まで（緊急やむ得ない事情は除く）に事業者に届け出るものとします。又、契約者は事業者に対して知らせくださる事します。

２ 前項に定める宿泊期間中において、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定料金の外泊時費用を事業者に支払うものとします。

第７章 その他

第 26 条 契約当事者の変更

契約者は、契約の有効期間中に心神喪失その他の事由により判断能力を失った場合に備えて、契約者の家族等をあらかじめ代理人とすることを定めるか、又は契約者の家族等を含む第三者に契約者を変更することに同意します。

第 27 条 事故発生時の対応

入所者に対する指定介護福祉施設サービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、入所者の家族等に連絡し、必要な措置を講じ、その原因を解明し、再発を防ぐものとします。

第 28 条 緊急時等の対応

入所者の心身の状況に異変、その他緊急事態が生じたときは速やかに主治医あるいは協力医療機関に連絡し、適切な措置を講じ、併せて契約者の家族又は代理人などに速やかに連絡します。

第 29 条 非常災害対策

１ 施設は、感染症や非常災害の発生に際して、利用者支援の提供を継続的に実施するためまた、非常時の体制下で早期に事業の再開を図るための計画を立てます。

２ 施設は、消防法令に基づき、防火管理者を選任し、消火設備、非常放送設備等、災害・非常時に備えて必要な設備を設けるものとします。

３ 施設は、消防法令に基づき、非常災害等に対し、防火管理者は非常災害その他急迫の事態に備えてとるべき措置について予め対策をたて、年２回以上、契約者及び職員の防火・消火、避難訓練を行うものとします。

第 30 条 高齢者虐待に関する事項

１ 施設の従事者は、老人福祉法及び高齢者虐待防止法を遵守します。

２ 施設は従事者の研修を実施し、入所者の苦情の処理の体制の整備、その他の介護従事者等による高齢者虐待の防止等のための措置を講じます。

３ 施設は、サービス提供中に、当該施設従事者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを中新川

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広域行政事務組合及び市町村に通報します。

４ 施設では、「高齢者虐待防止委員会」を設け、外部委員（第三者委員）として下記の方を委嘱します。

高齢者虐待防止委員：野越サト子、住所；上市町松和町 25 電話；076-472-1033

第 31 条 身体拘束について

切迫性	利用者本人又は他の利用者等の生命又は身体が危険にさらされる可能性が 著しく高いこと。
	＊「切迫性」の判断を行う場合には、身体的拘束を行うことにより本人の日常生活等に与える影 響を勘案し、それでもなお身体的拘束を行うことが必要となる程度まで利用者本人等の生命又 は身体が危険にさらされる可能 性が高いことを、確認する必要がある。
非代替性	身体的拘束その他の行動制限を行う以外に代替する介護方法がないこと。
	＊「非代替性」の判断を行う場合には、いかなる場合でも、まずは身体的拘束を行わずに介護す るすべての方法の可能性を検討し、利用者本人等の生命又は身体を保護するという観点から他 に代替手法が存在しないことを複数のスタッフで確認する必要がある。また、拘束の方法自体 も、本人の 状態像等に応じて最も制限の少ない方法により行われなければならない。
一時性	身体的拘束その他の行動制限が一時的なものであること。
	＊「一時性」の判断を行う場合には、本人の状態像等に応じて必要とされる 最も短い拘束的時間 を想定する必要がある。

介護保険指定基準上、「当該入所者（利用者）又は他の入所者（利用者）等の生命又は身体を保 護するため緊急やむを得ない場合」には身体拘束が認められているが、これは「切迫性」「非代 替性」「一時性」の３つの要件を満たし、かつ、それらの要件の確認等の手続が極めて慎重に実施されているケースに限られる。

介護保険指定基準上、「当該入所者（利用者）又は他の入所者（利用者）等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合」には身体拘束が認められているが、これは「切迫性」

「非代替性」「一時性」の３つの要件を満たす状態であることは「身体拘束廃止検討委員会」で検討、確認し、記録しておく。

第 32 条 サービス改善

１ 事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からのご意見やご要望を受け付ける窓口を設置して、適切に対応するものとします。

２ サービス改善に社会性や客観性を確保し、利用者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するため「サービス改善第三者委員」を設置しています。

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第 33 条 個人情報について

常楽園は、そのサービス業務上取り扱う個人情報については、サービス業務遂行の目的以外には使用しないものとします。

第 34 条 協議事項

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は契約者と誠意をもって協議するものとします。

－１１－

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が捺印のうえ、各１通を保有するものとします。

		年 月 日
事業者・住所事業者名 代表者名	富山県富山市星井町二丁目５番地社会福祉法人 富山聖マリア会 理事長 廣瀬 康夫	印
役 職 名説明職員名		印

契約者

私は、以上の契約の内容について説明を受け、その内容を理解し本契約に署名します。住所 氏 名 印

契約者の家族等署名

住	所		電話：
氏	名		契約者との関係（	）
保証人 住	所		電話：
氏	名	印	（続柄：	）

下記の理由により契約者の意思を確認した上で、上記署名を代行しました。 署名代行理由                       

連帯保証人

住 所 電話：

氏 名 印 （続柄： ）