施設の名称 ケアハウス シティケア長住 施設の所在地 福岡市南区長住３丁目７番１号 施設長名 大林 賢士 電話番号 ０９２－５５４－０２９４ FAX 番号 ０９２－５５４－０２９５

ケアハウス

「シティケア長住」

契

約

書

重要事項説明書

x 約 日：

年

月

日

ご利用者：            様

社会福祉法人 シティ・ケアサービス

シティケアxx

x 約 書

ケアハウス｢シティケア長住｣（以下「施設」という。）は、ご入居者及び身元引受人との間において、次の通り契約を締結する。

第 1 条（目的）

施設は、国の定める「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」「軽費老人ホームの利用料等に係る取り扱い指針」に基づき、ご入居者が心身共に充実した明るい生活を送ることができるよう、この施設を利用させること、及びこの契約に定める各種サービスを提供することを約し、ご入居者及び身元引受人は施設に対しxxを守り、誠実にこの契約を履行することを約する。

第 2 条（契約日）

１ 本入居契約は 令和    年    月    日をもって締結し、この日よりサービス提供を開始する。

２ 第１項に定める契約日は、施設ご入居者間の協議によって定められた日、実際に入居する日、居室の鍵を引き渡した日の内、いずれか最初に訪れる日とする。

第 3 条（施設の管理・運営）

施設は必要な職員を配置し、ご入居者の日常生活に必要な諸業務を処理すると共に、建物及び附帯設備の維持管理を行うものとする。

第 4 条（遵守義務）

１ ご入居者及び身元引受人は施設に対して誠意を持って、この契約に定める事項を履行すると共に、施設が示す運営規程、その他の諸規程及び施設が指示する事項を遵守するものとする。

２ 施設が前項の運営規程を改変する場合は第５条（運営懇談会）に定める運営懇談会の意見を求めるものとする。

第 5 条（運営懇談会）

施設は、この契約の履行に伴って生ずる諸種の問題に関し、意見の交換の場として、別に定める

「シティケア長住（ケアハウス）運営懇談会細則」に従い、運営懇談会を設置する。

第 6 条（運営規定）

この契約に附随して、施設が別に定める運営規程を施設ご入居者共に遵守するものとする。

第 7 条（施設の利用及び利用制限）

１ ご入居者は、第 24 条（施設の契約解除）及び第 25 条（ご入居者の契約解除）に基づく契約の解除がない限りこの契約の定めるところにより、専用居室（以下「居室」という。）及び施設が共用のために設置した設備（以下「共用設備」という。）を利用することができるものとする。

２ ご入居者は、その居室を専らご入居者自身の住居以外の目的に使用してはならない。

第 8 条（各種サービス）

施設はご入居者に対し以下のサービスを提供するものとする。提供の方法については、別途運営規程において定める。

（１） 各種生活相談及び助言

（２） 食事提供

（３） 入浴準備

（４） 災害、疾病等の緊急時の対応

（５） 在宅保健、福祉サービスに関し連絡等の便宜を図ること

（６） xxxx

（７） 自主活動への協力

（８） その他国の定める「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」「軽費老人ホームの利用料等に係る取り扱い指針」に基づいて必要とされるサービス

（９） 有料サービス

第 9 条（秘密保持）

１ 施設は、業務上知り得たご入居者及びそのご家族に関する秘密及び個人情報について、ご入居者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。

２ 別に定める文書によりご入居者の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず、利用目的の

範囲内で個人情報を取得、使用及び第三者に提供できるものとします。

第 10 条（居住に要する費用：一括納入金・併用納入金・分割納入金）

１ 施設は、「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」「軽費老人ホームの利用料等に係る取り扱い指針」に基づき、施設の建設年次の施設設備費から算定された「基礎額」を基にご入居者に対し、居住に要する費用（以下「居住費」という。）を設定する。

２ ご入居者は施設に対し、選択した支払い方法に応じて、別紙（利用料金表）記載の預かり金、又は、居住費の一括納入金・併用納入金（以下「入居一時金」という。）を施設の指定する期間内に、施設の指定する金融機関の口座に振り込みをもって支払わなければならない。

３ ご入居者が 20 年未満の期間以内に退去した場合、施設は入居一時金を 20 年から経過期間を差し引いた期間に応じ、退去後２ヶ月以内にご入居者の指定する口座に支払わなければならない。

４ 次の各号に該当する場合には、この預かり金・入居一時金を充当することができる。

（１） 第 12 条に定める月々の利用料のうち滞納している金員

（２） 第 19 条 2 項に定める事項につき原状回復に要する費用

（３） その他施設に対して払うべき費用

第 11 条（２人用居室の利用制限）

１ ２人入居の場合において、次の各号に該当する場合は、施設、ご入居者協議の上、他の１人居室に転室することができるものとする。

（１） 同室者が死亡したとき

（２） 同室者が退去したとき

（３） その他施設長が認めたとき

（算式）

返還すべき額は、次の算式により算出した額とする。

２人用居室の 入居から第 25 条に基づく契約

―

入居一時金

納入額

１人用居室の入居一時金

納入額

×

×

１－ の終了となった月までの月数

20 年×12 ヶ月

入居から第 25 条に基づく契約

１－ の終了となった月までの月数

20 年×12 ヶ月

（※小数点以下第１位を四捨五入して１円単位とする。）

２ 第１項により居室を変更した場合、入居一時金について施設はご入居者の居室移転時に次の算式により算出した額をご入居者若しくは返還金受取人に返還するものとする。

３ 第１項第１号、第２号により同室者の契約が終了した場合、１人用居室に転室するまでの利用料について、ご入居者は居住費については全額、サービスの提供に要する費用（以下「サービス費」という。）と生活費については１人分を支払わなければならない。

第 12 条（利用料等）

１ 利用料について、施設は国の定める基準に従って、生活費、サービス費、居住費を合算した額を別途個別に算定して、ご入居者に請求するものとする。契約締結日及び契約終了日が属する月については、サービス費、生活費のみ日割り計算し、請求するものとする。

２ 第１項のほか、施設は居室内の電気、水道の使用料をご入居者に請求するものとする。

３ 利用料については、第２条 第１項に定める契約日より、生活費（冬季加算含む）、サービス費、居住費、居室水道光熱費に要する費用の支払い義務が生じる。契約日が月途中である場合、生活費（冬季加算含む）・サービス費のみ、該当月の歴日数で日割り計算するものとする。（※小数点以下第１位を四捨五入し、１円単位とする。）

４ 居住費の納入方式については別表の通りとする。

５ ご入居者はサービス費負担額決定のため、契約時及び翌年以降、年１回ご入居者の収入等に関する挙証資料を添付し、施設に対して申請を行うこととする。

６ 特別なサービスに要する費用、また有料サービスにかかった費用は、その実費をご入居者の負担とする。

第 13 条（利用料の改訂）

１ 施設は、国の定める基準に改正若しくは変更が生じた場合、それに基づき利用料を改訂するものとする。

２ 施設は利用料を改訂する場合、国の改訂通知をご入居者に明示するものとする。

第 14 条（利用料等の納入）

ご入居者は第 12 条（利用料等）に基づく月額の利用料等を、施設が指定する方法により施設に支払うものとする。

第 15 条（居室への立ち入り）

施設は、居室の保全、衛生、防犯、防火その他管理上の必要があると認められる場合は、ご入居者の承諾を得て、いつでも居室内に立ち入り、必要な措置をとることができるものとする。但し、ご入居者の健康、災害対応上緊急の場合はご入居者の承諾を得ず、立ち入ることができる。

第 16 条（資料の提供）

ご入居者は、入居時及び毎年の利用料認定に要する次の書類を、必ず施設に提出しなければならない。

（１） 収入額の認定に要する書類。

イ．前年分の所得税確定申告の写し。

ロ．確定申告のない場合は、年金通知書の写し又は所得の源泉徴収票、その他収入を証明できる書類。

（２） 必要経費の認定に要する書類。

イ．租税、医療費、介護保険利用料（自己負担分）、社会保険料等の領収証。ロ．その他必要経費を証明できる書類。

（３） その他施設が指定する書類。

第 17 条（造作・工作等の承認）

１ ご入居者はその居室に造作、工作等をするときは、施設に対し、あらかじめ書面によりその内容を届け出て施設の承認を得なければならない。

２ ご入居者は居室以外については、造作、工作等をしてはならない。

第 18 条（居室の維持・管理）

ご入居者の居室の維持、管理については、ご入居者の責任、費用負担にて行うものとする。又、次の各号に掲げるものの修理、補修、取り替えについても同様とする。但し、設計、施工に起因する補修、改修については、この限りではない。

（１） 畳表

（２） 窓ガラス

（３） ふすま、障子、壁紙

（４） その他、居室内の設備、備品

第 19 条（原状回復の義務）

１ ご入居者は、目的施設及び備品について、汚損、破損若しくは滅失その他原状を変更した場合

（第 17 条に基づく造作、工作等を除く）には、ご入居者は、直ちに自己の費用により原状に復するものとする。但し、ご入居者の責めに基づかない場合はこの限りではない。

２ ご入居者はこの契約が第 24 条（施設の契約解除）又は第 25 条（ご入居者の契約解除）の規定により解除された場合、又は第 26 条（契約の終了）第１項の規定により契約が終了した場合

において、ご入居者の居室を施設に明け渡すときは、第 17 条（造作、工作等の承認）の基づく造作・工作、又第 18 条（居室の維持・管理）各号に掲げるものについて、原状回復、取り替え等を自己の費用により行うものとする。

第 20 条（施設の賠償責任）

天災、事変その他不可抗力及び火災、盗難、あるいは外出中の不慮の事故により、ご入居者が受けた損害について施設は、一切の賠償責任を負わないものとする。但し、施設の故意又は重大な過失によってご入居者に損害を与えた場合は、この限りではない。

第 21 条（第三者に対する賠償責任）

ご入居者は自己の居室管理等、日常生活において他の入居者、第三者等に対して損害を与えた場合、賠償責任を負う。

第 22 条（長期不在）

ご入居者は１週間以上不在となる場合、施設に対し、あらかじめその旨を届け出るとともに、各種費用の支払い、居室の保全、連絡方法等について施設と協議するものとする。

第 23 条（動物飼育）

ご入居者は居室又は共用施設、若しくは敷地内においてペットの持ち込みおよび飼育をしてはならない。

第 24 条（施設の契約解除）

１ 施設は、ご入居者又は身元引受人が次の各号のいずれかに該当する場合、ご入居者に対し１ヶ月の予告期間を置いて、この契約の解除を通告することができるものとする。

（１） 入居の要件に関して、虚偽の届け出を行なって入居したとき。

（２） 利用料を２ヵ月以上滞納し、かつ上記予告期間内に滞納金全額の支払いがないとき。

（３） サービス費負担額決定に当たって虚偽の届け出を行なった場合。

（４） 施設の承諾を得ないで、施設の建物や附帯設備等の造作・工作等を行ない、且つ原状回復を行わないとき。

（５） ご入居者の身体、精神、および疾患等の状態変化により、施設において通常想定される対応の範囲を超える介護・医療等の行為が必要とされるとき。

（６） 金銭の管理、各種サービスの利用について自分で判断が出来なくなったとき。

（７） その他共同生活の秩序を著しく乱し、他の入居者に迷惑をかけたとき。

（８） 身元引受人において、ご入居者の施設利用に関する施設の助言、指示、勧告を拒否される等、施設運営を著しく阻害する行為が認められるとき。

（９） ご入居者又は身元引受人において、事業者又は当施設の名誉又は信用を毀損する又は毀損する恐れがある行為が認められるとき

（10） ご入居者又は身元引受人において、脅迫的な言動や過度の要求を繰り返す等、事業者又は当施設の運営に支障をきたす又はきたす恐れがある行為が認められるとき

２ ご入居者は、前項の規定により施設がこの契約の解除を通告した場合には、その予告期間満了後、遅滞なくその居室を明け渡すものとする。

３ 施設は、ご入居者に対し第１項による契約の解除通告をするに先立って必ず、ご入居者及びご入居者の身元引受人に弁明の機会を設けるものとする。

４ 施設は、ご入居者に対し、第１項による契約の解除通告に伴う予告期間中に、必ずご入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には、ご入居者及びご入居者の身元引受人、

その他関係者、関係機関と協議し、ご入居者の移転先の確保につき協力するものとする。

第 25 条（ご入居者の契約解除）

１ ご入居者は、施設が定める退去届を提出した上で、１ヶ月以上の予告期間を置いて、この契約を解除することができる。

２ ご入居者が退去届を施設に提出しないで居室を退去した時は、施設がご入居者の退去の事実を知った翌日から起算して 30 日目をもって、この契約は解除されたものとする。

第 26 条（契約の終了）

１ 本入居契約は、ご入居者が死亡したとき、施設－ご入居者間の協議によって定められた日、第 24 条（施設の契約解除）又は第 25 条(ご入居者の契約解除)に基づき契約の解除となった日、居室内の私物をすべて搬出し、原状回復を完了して鍵を返却した日の内いずれか最も遅い日をもって終了とする。

２ 前項の契約終了日をもってサービスの提供を終了する。

第 27 条（財産の終了）

１ ご入居者の死亡により契約が終了した場合、施設はご入居者の所有物を善良なる管理者の注意をもって保管し、ご入居者の身元引受人に連絡して一切の処置をさせるものとする。

２ この身元引受人は、前項の連絡を受けた場合、契約終了日の翌日から起算して 10 日以内にその所有物を引き取り、居室を施設に明け渡さなければならない。

３ 明け渡しの期日が過ぎてもなお残置された所有物については、ご入居者の身元引受人その他の承継人がその所有物を放棄したものとみなし、施設において適宜処分できるものとする。

４ ご入居者が第 24 条（施設の契約解除）第 2 項、又は第 25 条（ご入居者の契約解除）第 2 項により施設に対してご入居者の居室を明け渡した後において、なおご入居者の残置所有物等がある場合には、前項を準用する。

第 28 条（身元引受人）

１ ご入居者は入居に際し、1 名の身元引受人を定めるものとする。

２ 前項の身元引受人は、ご入居者に契約不履行があった場合に、この契約から生じる一切の責務について連帯して履行の責を負うと共に、必要な場合はご入居者の身柄を引き取る責任を負うものとする。

３ ご入居者は第１項に規定する身元引受人の連絡先、氏名に変更があったときは、その旨を直ちに施設に届け出なければならない。また、死亡等による変更の場合、施設の承認を得て、新たに身元引受人を定めるものとする。

４ ご入居者が定めた身元引受人がその責務を果たすことが困難となった場合には、施設はご入居者にその変更を求めることができる。

第 29 条（入居一時金の返還）

１ ご入居者が契約の締結から終了までの期間が 20 年未満の場合は、入居一時金の全部又は一部についてご入居者に返還する。

２ 前項に規定する返還金は次の算式により算出するものとする。但し、入居期間が 20 年を超え

る場合は返還しないものとする。

契約期間の月数

20 年×12 ヶ月

（入居一時金）× １－

（※小数点以下第１位を四捨五入して１円単位とする。）

３ 前項の場合、契約締結日及び契約終了日が属する月は、それぞれ１ヶ月として計算するものとし、返還金は無利息とする。

４ 返還金は、第 26 条に定める契約終了日の翌日から起算して２ヶ月以内に返還する。

第 30 条（返還金受取人）

１ 第 10 条（居住に要する費用：一括納入金・併用納入金・分割納入金）第 2 項に規定する預か

り金、第 29 条（入居一時金の返還）に規定する返還金は、原則ご入居者が受け取ることとする。但し、ご入居者が受け取り不可能な場合の返還金受取人１名を、ご入居者はあらかじめ定めておくものとする。その際は、施設が指定する返還金受取人届に必要事項を記入し、施設に提出することとする。

２ 前項に規定する返還金受取人は、第 28 条（身元引受人）に規定する身元引受人がこれを兼ねることができる。

３ 第１項に規定する返還金受取人に支障が生じた場合は、ご入居者は施設に対し、直ちにその旨を届け出ると共に、施設の承認を得て、新たに返還金受取人を定めるものとする。

第 31 条（精算）

第 26 条（契約の終了）第１項の規定によりこの契約が終了した場合、ご入居者が施設に対して第 19 条（原状回復の義務）第２項その他の条項により債務がある場合には、施設は第 10 条（居住に要する費用：一括納入金・併用納入金・分割納入金）第 2 項に規定する預かり金、第 29 条

（入居一時金の返還）第１項に規定する返還金から差し引くものとする。但し、返還金がない場合あるいは不足する場合は、ご入居者が別途負担するものとし、精算金額確定次第、施設より請求し、請求日から 1 ヶ月以内に支払うものとする。

なお、ご入居者が支払不能の場合には、第 27 条で指定した身元引受人が精算債務を負担するものとする。

第 32 条（契約日の変更）

施設が、表記の契約日を変更した場合は、その旨を直ちにご入居者に書面をもって通知するものとする。

第 33 条（誠意処理）

この契約書の解釈及びこの契約書に定めのない事項については、必要に応じて施設、ご入居者相互に協議し、誠意をもって処理するものとする。

重 要 事 項 説 明 書

ご入居者に対するケアハウス（軽費老人ホーム）施設サービス提供開始にあたり、「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」に基づき、当施設がご入居者に説明すべき事項は次の通りです。

１ 設置・経営主体

法人名	社会福祉法人 シティ・ケアサービス
法人所在地	福岡市xxx住３丁目７番１号
代表者名	理事長 xx xx
電話番号	０９２－５５４－０２９４

２ ご利用施設

施設の名称	ケアハウス シティケア長住
施設の所在地	福岡市xxx住３丁目７番１号
施設長名	xx xx
電話番号	０９２－５５４－０２９４
FAX 番号	０９２－５５４－０２９５

３ ご利用施設であわせて実施する事業

事業の種類		福岡県知事の事業者指定番号	利用定数
施 設	特別養護老人ホーム	福岡県 0000000000 号	５０人
在 宅	通所介護	福岡県 4071100681 号	３５人
	短期入所生活介護	福岡県 0000000000 号	１０人
	訪問介護	福岡県 4071300207 号
居宅介護支援事業		福岡県 4071300208 号

４ 施設の概要

ケアハウス（軽費老人ホーム）

建 物	構 造	鉄筋コンクリート造 地下１階地上５階建（耐火建築）
	延べ床面積	５,７３８.２１㎡（ケアハウス専用 1368.68 ㎡）
	利用定員	２０名
居 室	居室の種類	室 数	居室面積	１人あたり面積
	１人部屋	（１８）室	２５．５１㎡	３９．６０㎡以上
	２人部屋	（ １）室	４０．９９㎡	３９．６０㎡以上

５ 職員数

（１）施設長（管理者） １名（特別養護老人ホームと兼務）

（２）事務員（兼務） （１名）

（３）生活相談員 １名

（４）介護職員 １名以上

※注 上記の職員数は、常勤あるいは常勤換算したものです。

６ 職員の職務内容

（１）施設長は、理事長の命を受け所属職員を指揮監督し、施設の業務を統括するものとする。

（２）事務員は、施設会計・財産管理・庶務等の事務を行う。

（３）生活相談員は、入居者の生活向上に必要な生活指導・相談・支援等を行う。

（４）介護職員は、入居者の支援ならびに清掃を行う。

（５）栄養士は、入居者の食事・栄養摂取についての相談・支援を行う。

７ 職員の勤務体制

従業者の職種	勤務体制	休 暇
施設長	xxの勤務時間帯（９：００～１８：００）常勤で勤務	４週８休
事務員	xxの勤務時間帯（９：００～１８：００）常勤で勤務	４週８休
	早番（ ７：００～１６：００）
生活相談員 介護職員	日x（ ９：００～１８：００） 遅出（１１：００～２０：００）	４週８休
	宿直（１８：００～ 翌９：００）

８ サービスの提供年月日

＊ サービスの提供は、入居の契約日から契約終了日までと致します。契約日は 令和     年       月       日です。

＊ 契約日は、予め施設との間で定められた日、実際に入居された日、又は居室の鍵をお渡しした日のうち、いずれか最初に訪れる日と致します。

＊ 契約終了日は、予め施設との間で定められた日、入居者、施設いずれからか契約の解除を申し出、予告期間が満了となった日、又は居室内の私物をすべて搬出し原状回復を完了して居室の鍵を返却された日のうち最も遅い日と致します。

９ サービス内容

種 類	x x
相談及び援助	当施設は、ご入居者及びそのご家族からの相談について、誠意をもって応じ 可能な限り必要な援助を行うよう努めます。
食 事	栄養士の立てる献立により、栄養バランスに配慮した食事を提供致します。自立支援のため離床して食堂で食事をとっていただくことを原則とし、ご入居者の体質等により、必要な場合は可能な限り食材や提供方法の 変更を行います。 （食事時間）朝食 ７：３０～ ８：３０ 昼食 １２：００～１３：００夕食 １８：００～１９：００
緊急時の対応	ご入居者の緊急時等必要な場合には主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引継ぎます。 非常通報装置や全館一斉放送設備を活用し、緊急の連絡を速やかに行いま す。
入 浴	毎日１４：００～２１：００まで入浴できます。
夜間の管理体制	宿直職員 1 名
介護保険サービス等の利用	日常生活上の援助及び介護を必要とする状態になった場合は、介護保険サービス等の利用がxxxx。 ご入居者が適切なサービスを受けることが出来る様、必要な援助を行うよう 努めます。
xxxx	ご入居者の健康の保持・疾病予防のため、定期的に健康診断を行います。 （費用は施設側で負担致します。）
利用者の活動への協力	施設での生活が健康で明るいものとなるよう必要に応じ、ご入居者が 自主的に趣味・教養娯楽・交流行事等を行う場合には、必要に応じ協力致しま す。また、ボランィア教室、バスハイク等適且レクリエーション行事を企画 致します。
理髪・美容	出張理髪サービスを利用いただけます。
特別な食事	ご入居者の希望により、特別な食事（出前・飲酒）をされても構いません。
有料サービス	ご入居者の希望により、ポータブルトイレの処理、居室への食事の配膳・下 膳を行います。状況により、お待たせすることがあります。ご了承ください。

１０ 利用料

（１） ケアハウス利用料

＊ サービス費・生活費（食費含む）・居住費は当月請求致します。

＊ なお、サービス費・生活費（食費含む）・居住費はシティケア長住（ケアハウス）の利用料金表（別紙）に基づき、毎月の利用料を前年の収入の階層に応じて請求致しま

す。

＊ 契約開始日、契約終了日が月途中である場合、サービス費・生活費のみ、該当月の歴日数で日割り計算し、計算するものと致します。

（※小数点以下第１位を四捨五入し、１円単位といたします。）

＊ サービス費は、前年の対象収入により翌年度の階層（金額）が決定されるため、入居時及び翌年以降、年１回収入等に関する資料を必ず提出してください。

＊ 前日までに欠食する旨の届出があった場合、朝食 200 円、昼食 240 円、夕食 250 円を欠食返金分として翌月分の請求にて精算致します。

（２） 居室水道光熱費

居室水道光熱費は、各居室のメーター値に基づき、電気料金は毎月、上下水道金は隔月にて、別途請求致します。上下水道料金は、外泊や入院等によるご入居者のご不在、 ご使用の有無に関わらず、基本料金が生じます。また、月途中で入居・退去された場合には、契約開始日から、もしくは契約終了日までの日数で日割り計算した基本料金に 実際に使用された料金を加え、ご請求致します。（該当月の暦日数で日割り計算した額とします。※小数点以下第１位を四捨五入し、１円単位といたします。）

（３）介護保険サービス費用

当法人の介護保険在宅サービスをご利用になった場合には、各サービス事業所のご利用金額をケアハウスご利用料金請求時に合わせて請求致します。

（４） 入居者の選定により提供するもの

区 分	利 用 料
特別な食事	要した費用の実費
日常生活に要する費用で本人に負担いただくことが適当であるもの	日常生活品の代行購入代金レクリエーション費用 趣味の会活動費用
有料サービス	ポータブルトイレの処理 300 円/回（消費税別） 居室までの食事の配膳下膳理 100 円/回（消費税別）

※(1)～(4)の上記負担額で計算した場合の料金と実際の請求額は、端数処理の関係上、若干の差異が生じることがございます。

（５）支払方法等

利用者負担金は、次のいずれかの方法によりお支払いただきますようお願いします。ア 事業所指定の金融機関からの口座振替

※請求月の25日に引落しさせていただきます。

（該当日が金融機関の休日の場合は、翌営業日となります。）

（サービス費の確定が遅れた方や、口座引き落としの手続きが遅れた方については、 翌月に2か月分が引き落とされることもあります。）

イ その他の金融機関からの口座振替

※事業所指定の金融機関以外にも対応が可能な金融機関があります。その場合、事業所指定金融機関の手続きに比べてお時間を要することがあります。

※請求月の27日に引落しさせていただきます。

（該当日が金融機関の休日の場合は、翌営業日となります。）

（サービス費の確定が遅れた方や、口座引き落としの手続きが遅れた方については、 翌月に2か月分が引き落とされることもあります。）

ウ 銀行振込（振込手数料はお客様負担となります。）

※請求月の月末日までに事業所指定の口座へお振込いただきますようお願いします。

エ その他

※上記ア・イ・ウの支払方法が困難な場合は、現金でのお支払も考慮します。その場合、請求月の月末日までにお支払いただきますようお願いします。

１１ 介護サービス記録の利用者への開示

（１）当施設は、サービスを提供した際には、あらかじめ定めた｢個別サービス提供記録書｣等の書面に、提供したサービス内容等を記録します。

（２）当施設は、前項にある「個別サービス提供記録書」等の記録をサービス完結の日から

５年間はこれを適正に保存し、ご利用者、ご家族の求めに応じて閲覧に供し、又は実費負担によりその写しを交付します。

※白黒Ａ４ 1枚10円

１２ 苦情等申立先

当施設ご利用相談室	窓口担当者 マネージャー xx xx解決責任者 施設長 xx xx ご利用時間 午前９時～午後６時（月曜日～金曜日） ご利用方法 電話（092）000-0000 ﾌｧｯｸｽ（092）554-0295意見箱（ケアハウス内食堂に設置）
法人設置の第三者委員	・xx xx （xx法律事務所・弁護士） 092-751-3448 ・xx xxx（xx委員・児童委員） 092-541-3030 ・xx xx（xx委員・児童委員） 092-542-8469

※第三者委員は、苦情に対する社会性、客観性を担保することをもって、法人の信頼や適正化の確保を図ることを目的として設置しております。

○ 次の公的機関においても、苦情の申出等ができます。

南区保健福祉センター福祉・介護保険課 （南区役所内）	所在地 福岡市南区塩原３丁目２５番３号 電話番号 ０９２－５５９－５１２７（直通） ＦＡＸ番号 ０９２－５１２－８８１１ 対応時間 ９：００～１７：００（月～金）
福岡県社会福祉協議会福祉サービス苦情相談窓口	所在地 xx市原町３丁目１番７号クローバープラザ内電話番号 ０９２－９１５－３５１１ ＦＡＸ番号 ０９２－５８４－３３５４ 利用時間 ９：００～１７：００（火～日）

１３ 協力医療機関（併設特別養護老人ホームとの契約になります。）

医療機関の名称	医療法人財団博愛会 博愛会病院（総合病院）
所 在 地	福岡市中央区笹丘１丁目２８番２５号
電話番号	０９２－７４１－２６２６

医療機関の名称	医療法人xx xx病院
所 在 地	福岡市城南区樋井川３丁目４７番１号（総合病院）
電話番号	０９２－５４１－２０３６

医療機関の名称	医療法人xxxxx xx病院（総合病院）
所 在 地	福岡市中央区xxx２丁目４番２８号
電話番号	０９２－７８１－６３８１

法人協力歯科医療機関（併設特別養護老人ホームとの契約になります。）

医療機関の名称	医療法人五洋会 xx歯科クリニック（歯科）
所 在 地	福岡市中央区六本松４丁目９番１２号
電話番号	０９２－７７１－３７７４

１４ 虐待の防止について

当施設は、ご入居者の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。

（１） 委員会の設置、研修等を通じて、職員のご入居者に対する人権意識の向上や知識の向上に努めます。

（２） xx後見制度の利用を支援します。

（３） サービス提供中に当施設職員又は養護者（ご入居者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われるご入居者を発見した場合は、速やかに、これを保険者に通報します。

（４） 職員が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、職員がご入居者等の 権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

○介護施設における高齢者虐待に関する行政の相談窓口

福岡市保健福祉局高齢社会部 事業者指導課 所在地 福岡市中央区天神１丁目８番１号電話番号 ０９２－７１１－４３１９ ＦＡＸ番号 ０９２－７２６－３３２８ 利用時間 ９：００～１７：００（月～金）

１５ 身体拘束の禁止

当施設は、サービスの提供にあたり、ご入居者本人もしくは他のご入居者の身体に危険が生じるような緊急やむを得ない場合を除いて、ご入居者の身体を拘束することはありません。緊急やむを得ず、ご入居者の身体を拘束する場合は、その状況・時間・方法等の詳細を「個別サービス提供記録書」等に記録し、閲覧に供します。

１６ 事故発生時の対応及び賠償責任

（１）当施設は、ご入居者に対するサービス提供により事故が発生した場合、ご入居者の家族、または身元引受人並びに福岡市及び関係各機関に連絡し、必要な措置を講じます。

※連絡・報告は、「福岡市老人福祉施設事故報告要領」に拠ります。

（２）当施設は、サービスの提供によりご入居者に賠償すべき事故が発生した場合、天災地異等不可抗力による場合を除き、速やかに誠意をもって損害賠償を行います。但し、当該事故の発生につき、ご入居者の側に重過失がある場合は、損害賠償の額を減じることができます。

（３）当施設は、万一の事故の発生に備えて、賠償責任保険（社会福祉施設総合賠償保障共済）に加入しています。

１７ 非常災害時の対策

防災設備	施設には、火災・地震・風水害等非常災害に備えて、消火器・散水栓・スプリンクラー等の消化設備・非常放送設備・非常階段等の避難設備を備え、２日分の非常食を備蓄しています。
平常時の訓練等	別途定める「シティケア長住 消防計画」に則り、年２回夜間及び昼間を想定した避難訓練を、入居者の方も参加して実施します。
消防計画等	消防署への届出日：令和２年 ２月 ２０日防火管理者：xx xx

１８ 退去について

＊ 退去を希望される場合は、所定の“退去届け”を提出してください。退去には 30 日以上の予告期間が必要となります。

＊ 金銭の管理や各種サービスについての理解が困難になってこられた場合、利用料の滞納、入居の要件や利用料認定に関して虚偽の届け出を行なった場合、他の入居者への迷惑行為があった場合等は、退去していただくことがあります。

＊ 退去時の居室原状回復は、各入居者様のご負担でお願いしております。ハウスクリーニングに加え、和室は畳替え、洋室はワックス清掃が必ず必要となります。その他壁紙の貼り替え、床や柱、備品設備の補修等は状態に応じて必要となります。退去時には、職員が ご本人、もしくはご家族と原状回復が必要な箇所を一緒に確認致しますので、お立会い 下さいますようお願い致します。

１９ 当施設ご利用の際に留意いただく事項

来訪・面会	面会時間の設定はございません。来訪者が宿泊される場合には必ず許可を得てください。 ※面会時は、施設で行っている感染症対策にご協力願います。 また、感染症の発生状況によっては、一時的に面会をご遠慮いただくことがございますので、予めご了承下さい。
外出・外泊	外泊の際には必ず行き先と帰宅時間を職員に申出てください。外出の際、お帰りが遅くなる場合は職員に申し出てください。
居室の維持・管理	居室の維持。管理（清掃を含む）は各自でお願いします。危険な場合困難な場合はご相談ください。
居室・設備器具の利用	施設内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがってご利用くださいこれに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがございます。
喫 煙	喫煙は決められた場所以外ではお断りします。
迷惑行為等	騒音等他の入居者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、むやみに他の入居者の居室等に立ち入らないようにしてください。
宗教活動 政治活動	施設内で他の入居者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮ください
動物飼育	施設内へのペットの持ち込みおよび飼育はお断りします。

この契約の証しとして本契約書及び重要事項説明書を２通作成し、ご入居者及び施設は記名押印の上、各自その１通を保有します。

令和 年 月 日

（ご入居者）

私は、この契約書及び重要事項説明書につき、施設の職員（職名         氏名 ）から説明を受け、内容を理解しました。私は、この契約に定めるところに従い、貴施設に入居し、各種の介護サービスを利用します。

住 所

氏 名 印

電話番号（ＦＡＸ）

（署名代行者又は法定代理人）

私は、入居者本人の契約意思を確認の上、入居者に代わり、上記署名を行いました。

住	所
氏	名	印	（続柄）

電話番号（ＦＡＸ）

署名を代行した理由                          

（身元引受人）

私は、この契約書及び重要事項説明書内容につき、説明を受け、身元引受人の責任につき理解しました。

住	所
氏	名	印	（続柄）

電話番号（ＦＡＸ）

（施設）当施設は、ご入居の申し込みを受諾し、この契約に定める各種サービスについて、誠実に責任をもって行います。

事業者名称	：	社会福祉法人 シティ・ケアサービス
所在地	：	福岡市xxx住３丁目７番１号
施設名称	：	「シティケア長住」
施設所在地	：	福岡市xxx住３丁目７番１号
代表者	：	施設長 xx xx ㊞

個人情報の使用に係る同意書

以下に定める条件の通り、私及び家族は、社会福祉法人シティ・ケアサービスが、私及び家族の個人情報を下記の利用目的の範囲内で取得、使用及び介護サービス事業者等第三者に提供することに同意します。

１．利用期間

介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

２．利用目的と情報を提供できる第三者の範囲

1. 介護サービス計画等を作成するため

2. サービス事業者間の連携とサービス担当者会議での情報提供、サービス計画作成担当者に対する照会(依頼)の為

3. 医療機関、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、介護サービス事業者、行政機関、その他必要に応じた地域団体等との連絡調整のため

4. 健康状態の急な変化等主治医の意見を求める必要のある場合

5. 事業者内外のケアカンファレンス（支援方法の検討会議）のため

6. 適切な介護サービスを提供する上で、必要不可欠な場合

7. 緊急を要する時の連絡等の場合

8. 当法人において行われる学生・ボランティア等の実習への協力

9. 施設便り等広報紙への掲載 ※（ □可 □写真のみ可 □名前のみ可 □不可 ）

10. 当法人ホームページへの掲載 ※（ □可 □写真のみ可 □名前のみ可 □不可 ）

※ いずれかに レ（チェック）をつけて下さい

11. 上記の各号に関わらず、公表している「利用目的」の範囲内

３．使用条件

(1) 個人情報の提供は利用目的の範囲内とし、サービス提供に関わる目的以外には決して利用しないこと。また、サービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさないこと。

(2) 個人情報を使用した会議の内容等についてその経過を記録し、請求があれば開示する。

令和 年 月 日

利 用 者 氏   名                      印

（署名代行人） 氏   名                      印 （利用者との関係）    

家 族 代 表 氏   名                      印 （利用者との関係）    

（身元引受人）