No 品目 メーカー 数量 設置場所 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

生化学自動分析装置等の賃貸借に関する契約書（案）

地方独立行政法人埼玉県立病院機構（以下「甲」という。）と○○○○○○（以下「乙」という。）とは、乙所有の生化学自動分析装置等（以下「装置」という。）の賃貸借及び保守に関し、次のとおり契約を締結する。

（目的）

第１条 乙は、その所有する次条に掲げる装置を甲の使用に供し、甲に対し適切な操作方法を指導するとともに、装置が常時正常な状態で稼働するよう環境の構築及び保守を行うものとする。

（契約対象物件及び設置場所）

第２条 装置の設置場所は、次のとおりとする。

（１）品目及び数量 生化学自動分析装置等 一式（別添「機器構成明細表」のとおり）

（２）設置場所 埼玉県立○○○○センター

（契約期間）

第３条 契約期間は、令和６年１月１日から令和１２年１２月３１日までとする。

（賃借料）

第４条 装置の賃借料は、総額○○○○○○○○円（消費税額及び地方消費税額○○○○○円を含む。）とし、月額は、○○○○○○円（消費税額及び地方消費税額○○○○○円を含む。）とする。

なお、各会計年度における支払額は、次のとおりとする。

令和５年度 ○○○○○○○円（消費税及び地方消費税額○○○○○○円を含む。）令和６年度 ○○○○○○○円（消費税及び地方消費税額○○○○○○円を含む。）令和７年度 ○○○○○○○円（消費税及び地方消費税額○○○○○○円を含む。）令和８年度 ○○○○○○○円（消費税及び地方消費税額○○○○○○円を含む。）令和９年度 ○○○○○○○円（消費税及び地方消費税額○○○○○○円を含む。）令和10年度 ○○○○○○○円（消費税及び地方消費税額○○○○○○円を含む。）令和11年度 ○○○○○○○円（消費税及び地方消費税額○○○○○○円を含む。）令和12年度 ○○○○○○○円（消費税及び地方消費税額○○○○○○円を含む。）

２ 前項の契約金額（月額）は、装置の使用の対価及び保守に要する経費を含むものとする。

（賃借料の支払）

第５条 乙は、甲に対して前条第１項に定める月額について、当該月終了後請求するものとする。

２ 甲は、前項による適法な請求書を受理した日から30日以内にこれを支払うものとする。

（契約保証金）

第６条 契約保証金は○○○○○○円とする。

（又は「契約保証金は免除する。」）

（法令遵守）

第７条 乙は、この契約を履行するに当たって関係法令、個人情報の保護に関する法律（平成 15年法律第57号。以下「法」という。）その他の規定に従って行わなければならない。

(再委託の禁止等)

第８条 乙は、本件業務の全部又は一部を第三者に委託し、又は請け負わせてはならない。ただし、あらかじめ甲の書面による承諾を得た場合は、この限りでない。

２ 乙は、前項ただし書の規定により、本件業務の全部又は一部を第三者に委託し、又は請け負わせる場合は、この契約の趣旨にのっとり、その取扱いを委託され、又は請け負った個人情報の安全管理が図られるよう、委託を受け、又は請け負った者に対して次に掲げる事項を行わなければならない。

（１）法第66条、第67条、第176条及び第180条の適用を受けることの説明をすること

（２）個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じさせること

（３）個人情報の取扱状況、管理状況、従事者の管理体制及び実施体制について必要かつ適切な監督をすること

３ 乙が本件業務の全部又は一部を第三者に委託し、又は請け負わせる場合においては、当該第三者の行為は、乙自らの行為とみなし、これに対しては、乙が当該第三者のすべての行為及びその結果についての責任を負うものとする。

（操作の指導）

第９条 乙は、甲が、この契約締結後、直ちに装置を適正に操作できるように指導するとと もに、契約期間中は必要に応じ操作の指導及び助言を行うものとする。

（従事者の監督）

第10x xは、本件業務に従事している者（以下「従事者」という。）に対し、法第66条、第 67条、第176条及び第180条の規定の内容を周知し、従事者から誓約書（別記様式）の提出を受けなければならない。

２ 乙は、前項の規定により従事者から誓約書の提出を受けたときは、甲に対し、その写しを提出しなければならない。

３ 乙は、その取り扱う個人情報の適切な管理が図られるよう、従事者に対して、第29条第１項により講ずることとした措置の周知及び遵守状況の監督その他の必要かつ適切な監督を行わなければならない。

（所有権の表示）

第 11 条 乙は、甲に賃貸する全ての装置に賃貸借を行っている旨の表示をするものとする。

（装置の保守）

第12条 乙は、装置が故障した場合、甲の通知に基づき、直ちに技術員を派遣してこれを修理し、速やかに正常な状態に回復させるものとする。

（装置の交換）

第13条 乙は、本契約の期間において、甲の責に帰すべき事由無く装置が故障し、修理の結果正常に作動しないときは、乙の負担において直ちに同型の装置の一部または全部と交換するものとする。

（他の機械器具の取付）

第 14 条 甲は、装置に他の機械器具を取り付けようとする場合は、乙の承諾を得るものとする。

（装置の移転）

第 15 条 甲は据付場所から装置を移転する必要が生じた場合は、あらかじめ文書により乙の承諾を得るものとする。

（返還）

第16条 xは賃貸借の期間が満了したとき、又は第33条の規定によりこの契約を解除したときは、別に協議して定める場合を除き、装置を速やかに乙に返還するものとし、乙は速やかにこれを引き取るものとする。

２ 甲は、装置を返還するときは、甲が装置に取り付けた他の機械器具を取りはずし、引渡し納入時の状態に復するものとする。

３ 乙は、装置の引き取り作業を、甲の指定する期日までに行うものとし、当該装置の返還、引き取りに要する費用および搬出前の装置の消毒、洗浄に係る費用、その他乙が行った設置工事に起因する施設機器の原状回復が必要な場合の費用は乙の負担とする。

４ 乙は、装置の引き取りに当たって、装置に記録された甲に係る一切の情報を完全に消去するものとし、この費用は乙の負担とする。

５ 前４項の作業完了後は、作業報告書及びその内容がわかる写真等を提出するものとする。

（善良なる管理者の注意義務）

第17条 甲は、装置が乙の所有であることを示す標示等を損傷する等、装置の原状を変更するような行為をしてはならず、善良な管理者の注意をもって装置の管理に当たるものとする。

（xxx）

第 18 条 乙は、装置の納入、管理等のため、装置の据付場所に立ち入ることができる。この場合、乙は、必ず身分証明書を携行しなければならない。また、甲の諸規定を守るとともに秩序の維持に努めなければならない。

（貸与資料等の提供）

第19条 乙は、甲に対しこの契約を行うために必要な（個人）情報が記録された資料等（電磁的記録を含む。以下「貸与資料等」という。）の提供を要求できるものとする。

２ 前項の規定により、乙が貸与資料等の提供を受けたときは、甲に対し、提供を受けた貸与資料等が特定できる内容、数量等を記載した借用書を提出しなければならない。

３ 前２項の規定は、第８条第１項ただし書の規定により、乙が、この契約の全部又は一部を第三者に委託し、又は請け負わせた場合において準用する。この場合「甲」とあるのは「乙」と、「乙」とあるのは「乙から、この契約の全部又は一部を委託され、又は請け負った者」と読み替えるものとする。

（利用及び提供の制限）

第20条 乙は、甲の承認がある場合を除き、その取り扱う個人情報をこの契約以外の目的のために自ら利用し、又は第三者に提供してはならない。この契約を行わなくなった後においても、同様とする。

（個人情報の提供を受ける者に対する措置要求）

第21条 乙は、その取り扱う個人情報を第三者に提供する場合において、甲と協議の上、その取り扱う個人情報の提供を受ける者に対し、提供に係る個人情報について、その利用の目的若しくは方法の制限その他必要な制限を付すこと、又はその漏えいの防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講ずることを求めなければならない。

（複製等の禁止）

第22条 乙は、その取り扱う個人情報の複製、送信、個人情報が記録されている媒体の外部への送付又は持ち出しその他個人情報の適切な管理に支障を及ぼすおそれのある行為をしてはならない。ただし、あらかじめ甲の承認を受けたときは、この限りでない。

（貸与資料等の返還等）

第23条 乙は、この契約を行わなくなった場合は、貸与資料等（複製したものを含む。）を速やかに甲に返還しなければならない。ただし、甲が別に指示したときは、その指示に従うものとする。

２ 前項に定める場合のほか、乙は、甲の承諾を得た場合は、甲立会いの下に、貸与資料等を廃棄することができる。

３ 甲は、第１項の規定により貸与資料等の返還を受けたときは、乙に対し、返還を受けた貸与資料等が特定できる内容、数量等を記載した受領書を交付しなければならない。

４ 前３項の規定は、乙が、この契約を行う上で不要となった貸与資料等について準用する。

５ 第１項、第３項及び前項の規定は、第８条第１項ただし書の規定により、乙が、この契約の全部又は一部を第三者に委託し、又は請け負わせた場合において準用する。この場合「甲」とあるのは「乙」と、「乙」とあるのは「乙から、この契約の全部又は一部を委託され、又は請け負った者」と読み替えるものとする。

（取扱状況の報告等）

第24条 乙は、甲に対し、甲、乙双方の合意に基づき定めた期間、方法及び内容等で、その取り扱う個人情報の取扱状況等について、甲が認めた場合を除き書面により報告しなければならない。

２ 前項の規定にかかわらず、甲は、乙が取り扱う個人情報の取扱状況、管理状況、従事者の管理体制及び実施体制について、必要に応じ報告を求め、実地に調査することができる。

３ 甲は、乙に対し、前２項の規定による報告又は調査の結果に基づき、必要な指示をすることができる。

（履行内容等の検査）

第25条 甲は、必要があると認めるときは、乙のこの契約の履行内容及び履行方法に関して口頭、書面又は立入りによる検査を行うことができる。甲は、乙に対し、この契約の履行に関し必要な指示をすることができる。

２ 乙は、前項の検査に協力しなければならない。

（危険負担）

第26条 納入前の成果物に滅失又は毀損が生じた場合には、甲の責めに帰すべき場合を除き、その損害は乙の負担とする。

（権利義務の譲渡等の禁止）

第27x xは、この契約により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、若しくは担保の用に供し、又は継承させてはならない。ただし、甲の書面による承諾を得た場合は、この限りではない。

（秘密の保持）

第28条 乙は、甲からの貸与資料等（公知の情報を除く。）及びこの契約の履行に関して知り得た甲の情報及び住民・職員等の個人情報を他に漏らし、又はこの契約の履行以外の目的で利用してはならない。

２ 乙は、乙の従事者に対して、前項に規定する義務を遵守させるために必要な措置を講じなければならない。

３ 乙の秘密保持義務は、この契約終了後も継続する。

（安全管理措置）

第29条 乙は、個人情報の管理責任者、従事者の管理体制及び実施体制、個人情報の漏えい、滅失又は毀損の防止その他の個人情報の安全管理に関する定めを作成するなど必要かつ適切な措置を講じなければならない。

２ 乙は、前項の規定により定めを作成するなど必要かつ適切な措置を講じたときは、甲に対し、その内容を報告しなければならない。

３ 甲は、個人情報の安全管理が図られるよう、乙に対して必要かつ適切な監督を行う。

（安全確保上の問題への対応）

第30条 乙は、この契約の履行に支障が生じるおそれのある事案の発生を知ったときは、直ちにその旨を甲に報告し、遅滞なく書面により報告しなければならない。

２ 乙は、前項の事案が個人情報の漏えい、滅失、毀損その他の個人情報の安全の確保に係る事態である場合には、直ちに甲に対し、当該事案の内容、経緯、被害状況等を報告し、被害の拡大防止又は復旧等のために必要な措置に関する甲の指示に従わなければならない。

３ 乙は、事案の内容、影響等に応じて、その事実関係及び再発防止策の公表、当該事案に係る本人への対応（本人に対する適宜の手段による通知を含む。）等の措置を甲と協力して講じなければならない。

（違約金の徴収）

第31条 乙は、履行遅滞があったときは、遅延日数に応じ第４条に定める契約金額の総額に年

○．○パーセントを乗じて計算した金額を違約金として甲に支払わなければならない。ただし、違約金の総額が100円に満たないときは、この限りでない。

２ 甲の責めに帰すべき理由により、第５条の規定による契約金額の支払が遅れた場合は、乙は、その遅延日数に応じ、未受領金額に年○．○パーセントの割合を乗じて計算した額の遅延利息の支払を甲に請求することができる。ただし、遅延利息の総額が100円に満たないときは、甲は、これを支払うことを要しないものとし、その額に100円に満たない端数があるときは、その端数を切り捨てるものとする。

（契約の変更）

第32条 甲は、必要があるときは、乙と協議の上、この契約の内容を変更することができる。

（契約の解除等）

第33条 甲は、乙が次の各号のいずれかに該当するときは、催告なしにこの契約を解除することができる。

（１）この契約の締結及び履行に関し、不正の行為があったとき。

（２）この契約を履行しないとき、又は履行期限までに履行の完了が見込めないとき。

（３）乙が、その責めに帰すべき理由により情報漏えい等の事故が発生したとき。

（４）前３号に掲げる場合のほか、この契約に違反し、契約の目的を達することができないと認められるとき。

（５）乙が次のいずれかに該当するとき。

イ 役員等（乙が個人である場合にはその者を、乙が法人である場合にはその役員又はその支店若しくは常時契約を締結する事務所の代表者をいう。以下この号において同じ。）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）であると認められるとき。

ロ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められるとき。

ハ 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしたと認められるとき。

二 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められるとき。

ホ 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるとき。

ヘ 再委託契約その他の契約（以下「再委託契約等」という。）に当たり、その相手方がイからホまでのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結したと認められるとき。

ト 乙が、イからホまでのいずれかに該当する者を再委託契約等の相手方としていた場合

（ヘに該当する場合を除く。）に、甲が乙に対して当該再委託契約等の解除を求め、乙がこれに従わなかったとき。

２ 前項各号の規定によりこの契約を解除した場合において、乙に損害を生ずることがあっても、甲はその責めを負わないものとする。

３ 甲は、甲の都合によりこの契約の全部又は一部を解除する必要の生じた場合は、乙に対して文書で３月前に解除の申し出をすることにより、この契約の全部又は一部を解除することができる。

（損害賠償）

第34条 甲及び乙は、この契約に定める義務を履行しないために相手方に損害を与えたときは、その損害に相当する金額を損害賠償として相手方に支払わなければならない。

２ 甲は、前条第１項の規定により契約を解除したときは、その損害を乙に対して請求することができる。

３ 甲は、乙が装置の保守に当たり、乙の故意又は重大な過失によって甲の施設に損傷を与えた場合、又は乙の原因で契約の履行が不可能になったことにより甲に損害が生じた場合は、乙にその賠償を請求することができる。

４ 乙は、甲が故意又は重大な過失によって装置に損害を与えたときは、その賠償を甲に対して請求することができる。

５ 前４項の賠償額については、甲、乙協議して決定するものとする。

（損害のために生じた経費の負担）

第35条 この契約の履行に関し、個人情報の取扱いにより発生した損害（第三者に及ぼした損害を含む。）のために生じた経費は、乙が負担するものとする。ただし、その損害が甲の責めに帰する事由による場合は、その損害のために生じた経費は、甲が負担するものとする。

（苦情処理）

第36条 乙は、個人情報の取扱いに関する苦情の適切かつ迅速な処理に努めなければならない。

２ 乙は、苦情を受けたときは、直ちに甲に報告しなければならない。

（個人情報の保護に関する法律の適用等）

第37x xは、法第60条第２項第２号の個人情報ファイル（法第74条第２項第１号から第10号に掲げる個人情報ファイルを除く。）を作成するときは、あらかじめ、甲に対し、法第13条第１項各号に掲げる事項に準ずる事項を通知しなければならない。通知した事項を変更しようとするときも、同様とする。

２ 乙は、前項に規定する事項を通知した個人情報ファイルについて、その取扱いをやめるとき、又はその個人情報ファイルが法第74条第２項第９号に該当するに至ったときは、遅滞なく、甲に対しその旨を通知しなければならない。

３ 乙が取り扱う個人情報については、甲の保有する保有個人情報として法の適用を受けるものとし、甲が実施機関として法の定める手続を行うものとする。

（談合等の不正行為に係る損害賠償）

第38条 この契約に関し、乙が次の各号のいずれかに該当するときは、甲が契約を解除するか否かを問わず、乙は、甲の請求に基づき、契約金額の10分の２に相当する額を賠償金として甲の指定する期間内に支払わなければならない。契約を履行した後も同様とする。

（１）この契約に関し、乙が私的独占の禁止及びxx取引の確保に関する法律（昭和22年 法律第54号。以下「独占禁止法」という。）第３条の規定に違反し、又は乙が構成事業者である事業者団体が独占禁止法第８条第１号の規定に違反したことにより、xx取引委員会が乙に対し、独占禁止法第７条の２第１項又は第８条の３の規定に基づく課徴金の納付命令（以下「納付命令」という。）を行い、当該納付命令が確定したとき（確定した当該納付命令が独占禁止法第63条第２項の規定により取り消された場合を含む。）。

（２） 納付命令又は独占禁止法第７条若しくは第８条の２の規定に基づく排除措置命令（これらの命令が乙又は乙が構成事業者である事業者団体（以下「乙等」という。）に対して行われたときは、乙等に対する命令で確定したものをいい、乙等に対して行われていないときは、各名宛人に対する命令すべてが確定した場合における当該命令をいう。次号において「納付命令又は排除措置命令」という。）において、この契約に関し、独占

禁止法第３条又は第８条第１号の規定に違反する行為の実行としての事業活動があったとされたとき。

（３）納付命令又は排除措置命令により、乙等に独占禁止法第３条又は第８条第１号の規定に違反する行為があったとされた期間及び当該違反する行為の対象となった取引分野が示された場合において、この契約が、当該期間（これらの命令に係る事件について、xx取引委員会が乙に対し納付命令を行い、これが確定したときは、当該納付命令における課徴金の計算の基礎である当該違反する行為の実行期間を除く。）に入札（見積書の提出を含む。）が行われたものであり、かつ、当該取引分野に該当するものであるとき。

（４）この契約に関し、乙（法人の場合にあっては、その役員又はその使用人）の独占禁止法第89条第１項に規定する刑が確定したとき。

（５）この契約に関し、乙（法人の場合にあっては、その役員又はその使用人）の刑法（明治40年法律第45号）第96条の６に規定する刑が確定したとき。

２ 乙は、甲に生じた損害額が前項の規定する賠償金の額を超える場合は、その超える額を、甲の請求に基づき甲の指定する期間内に支払わなければならない。

３ 乙は、前２項の賠償金を甲の指定する期間内に支払わないときは、当該期間を経過した日から支払いをした日までの日数に応じ、請求額に年○．○パーセントを乗じて得た額を違約金として甲に納付しなければならない。

（暴力団員等からの不当な要求の報告）

第39条 乙は、乙又は再委託契約等の相手方が、この契約又は当該再委託契約等の履行に当 たり、暴力団員又は暴力団関係者（暴力団の活動若しくは運営に積極的に協力し、又は関与する者その他の暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者をいう。次項において同じ。）から不当な要求を受けたときは、遅滞なく、甲への報告、警察本部又は警察署への通報（次項において「報告等」という。）をしなければならない。

２ 乙は、再委託契約等の相手方に対し、当該再委託契約等の履行に当たり、暴力団員又は 暴力団関係者から不当な要求を受けたときは、遅滞なく、報告等をするよう措置を講じなければならない。

（事業者調査への協力）

第40条 甲が、この契約に係る甲の適正な予算執行を期するため必要があると認めたときは、甲は乙に対し、乙が所有する得意先元帳又はこれに類する帳簿の写し（甲に関する部分に限る。）の提出について、協力を要請することができる。

（契約の費用）

第41条 この契約の締結に要する費用は、乙の負担とする。

（定めのない事項等）

第42条 この契約に定めのない事項及びこの契約に関し疑義が生じたときは、甲、乙協議して定めるものとする。

この契約の成立を証するため、本書２通を作成し、甲、乙記名押印の上、それぞれその１通を所持する。

令和 年 月 日

甲

印

乙

印

別紙

支 払 金 額 内 訳

令和 5 年度

内	訳	金額（うち取引に係る消費税及び地方消費税額）
令和 6 年 1 月分		円（	円）
令和 6 年 2 月分		円（	円）
令和 6 年 3 月分		円（	円）
合	計	円（	円）

令和 6 年度

内	訳	金額（うち取引に係る消費税及び地方消費税額）
令和 6 年	4 月分	円（	円）
令和 6 年	5 月分	円（	円）
令和 6 年	6 月分	円（	円）
令和 6 年	7 月分	円（	円）
令和 6 年	8 月分	円（	円）
令和 6 年	9 月分	円（	円）
令和 6 年 10 月分		円（	円）
令和 6 年 11 月分		円（	円）
令和 6 年 12 月分		円（	円）
令和 7 年	1 月分	円（	円）
令和 7 年	2 月分	円（	円）
令和 7 年	3 月分	円（	円）
合	計	円（	円）

支 払 金 額 内 訳

令和 7 年度

内	訳	金額（うち取引に係る消費税及び地方消費税額）
令和 7 年	4 月分	円（	円）
令和 7 年	5 月分	円（	円）
令和 7 年	6 月分	円（	円）
令和 7 年	7 月分	円（	円）
令和 7 年	8 月分	円（	円）
令和 7 年	9 月分	円（	円）
令和 7 年 10 月分		円（	円）
令和 7 年 11 月分		円（	円）
令和 7 年 12 月分		円（	円）
令和 8 年	1 月分	円（	円）
令和 8 年	2 月分	円（	円）
令和 8 年	3 月分	円（	円）
合	計	円（	円）

令和 8 年度

内	訳	金額（うち取引に係る消費税及び地方消費税額）
令和 8 年	4 月分	円（	円）
令和 8 年	5 月分	円（	円）
令和 8 年	6 月分	円（	円）
令和 8 年	7 月分	円（	円）
令和 8 年	8 月分	円（	円）
令和 8 年	9 月分	円（	円）
令和 8 年 10 月分		円（	円）
令和 8 年 11 月分		円（	円）
令和 8 年 12 月分		円（	円）
令和 9 年	1 月分	円（	円）
令和 9 年	2 月分	円（	円）
令和 9 年	3 月分	円（	円）
合	計	円（	円）

支 払 金 額 内 訳

令和 9 年度

内	訳	金額（うち取引に係る消費税及び地方消費税額）
令和 9 年	4 月分	円（	円）
令和 9 年	5 月分	円（	円）
令和 9 年	6 月分	円（	円）
令和 9 年	7 月分	円（	円）
令和 9 年	8 月分	円（	円）
令和 9 年	9 月分	円（	円）
令和 9 年 10 月分		円（	円）
令和 9 年 11 月分		円（	円）
令和 9 年 12 月分		円（	円）
令和 10 年	1 月分	円（	円）
令和 10 年	2 月分	円（	円）
令和 10 年	3 月分	円（	円）
合	計	円（	円）

令和 10 年度

内		訳	金額（うち取引に係る消費税及び地方消費税額）
令和 10	年	4 月分	円（	円）
令和 10	年	5 月分	円（	円）
令和 10	年	6 月分	円（	円）
令和 10	年	7 月分	円（	円）
令和 10	年	8 月分	円（	円）
令和 10	年	9 月分	円（	円）
令和 10	年	10 月分	円（	円）
令和 10	年	11 月分	円（	円）
令和 10	年	12 月分	円（	円）
令和 11	年	1 月分	円（	円）
令和 11	年	2 月分	円（	円）
令和 11	年	3 月分	円（	円）
合		計	円（	円）

支 払 金 額 内 訳

令和 11 年度

内		訳	金額（うち取引に係る消費税及び地方消費税額）
令和 11	年	4 月分	円（	円）
令和 11	年	5 月分	円（	円）
令和 11	年	6 月分	円（	円）
令和 11	年	7 月分	円（	円）
令和 11	年	8 月分	円（	円）
令和 11	年	9 月分	円（	円）
令和 11	年	10 月分	円（	円）
令和 11	年	11 月分	円（	円）
令和 11	年	12 月分	円（	円）
令和 12	年	1 月分	円（	円）
令和 12	年	2 月分	円（	円）
令和 12	年	3 月分	円（	円）
合		計	円（	円）

令和 12 年度

内		訳	金額（うち取引に係る消費税及び地方消費税額）
令和 12	年	4 月分	円（	円）
令和 12	年	5 月分	円（	円）
令和 12	年	6 月分	円（	円）
令和 12	年	7 月分	円（	円）
令和 12	年	8 月分	円（	円）
令和 12	年	9 月分	円（	円）
令和 12	年	10 月分	円（	円）
令和 12	年	11 月分	円（	円）
令和 12	年	12 月分	円（	円）
合		計	円（	円）

生化学分析装置等 機器構成明細表

納入場所：○○センター

No	品目	メーカー	数量	設置場所
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

（別記様式）

誓 約 書

私は、本件業務（生化学自動分析装置等の賃貸借）に従事するに当たり、その業務を通じて取り扱う個人情報に関し、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 66 条（安全

管理措置）、第 67 条（従事者の義務）、第 176 条及び第 180 条（罰則）の規定の内容について、下記の者から説明を受けました。

私は、本件業務に従事している間及び従事しなくなった後において、その業務を通じて取り扱う個人情報について、個人情報の保護に関する法律等の関係法令が適用されることを自覚し、本件業務の従事者として誠実に職務を行うことを誓います。

記

説明した者 （乙の名称）

（本件業務に関する総括責任者の役職名） （氏名）年 月 日

氏 名

（注）この場合における「従事者」とは、受注者の組織内において、受注者の指揮命令系統に属し、本件業務に従事している者すべてが含まれる。いわゆるxx職員・社員等に限られず、また、受注者と雇用関係にあることは要件ではない。すなわち、いわゆるアルバイトや派遣労働者、法人（法人でない団体で代表者又は管理人の定めのあるものを含む。）の代表者又は法人若しくは人の代理人も含まれる。