Contract

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○

xx xxxxxxxxx000（xx）

4

ホンゴウチョウヤード

xx町ヤード

家賃等決済サービス申込書【 駐車場プラン】（ 個人用） P02-P 申込用FA X： 0570- 009- 977 お問合せ電話番号

0000-000-000

・ 申込者様は、別紙記載の「 個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、申込みます。

・ お申込後、申込内容を確認さ せていただく ために（ 株）オリコフォレント インシュアから申込者様、勤務先へご連絡さ せていただく 場合がございます。

区 分 新規購入 現在所有 駐車場使用 前家賃 月分ま で

x x 予 定 （ 受領済） 受 領 済 備考欄

※現職の勤務年数が６ヶ月以内の場合は備考欄に前職の社名・所在地・勤務年数を、

賃 賃 また派遣社員の方は、派遣先をご記入く ださい。

① 駐車料金

貸 貸 円

借 借 ② 管理費

共益費 円

申 駐車場番号もしく は区画番号 費 ③その他費用

込 用 円

内 等 ④変 動

費用等 支払先からの通知による額

駐車場

容 利用者 賃借人 賃借人以外（ ） 賃借人家族（ ） （ ① + ② + ③）

賃貸借費用等

車 種 色 ナンバー ⑤合 計

プレート 円／月＋④

敷 x x 金 別途でオリコフォレントインシュアへの

（ 保証金） 手数料等が発生します。

現 住所

氏 名 仲介会社 ※住所・ 社名・ 電話/FAX 番号・ 担当者名をご記入下さい。

年 月 日（ ）歳

１ ．正社員 2 . 派遣社員 ３ . 契約社員 ４ . 公務員 ５ . 自営業 ６ . パート /アルバイト ７ . 学生

職 種

８ . 年金が主な収入 ９ . 生活保護受給 １ ０ . 無職 １ １ . その他（ ）

お

勤 名 称

め 年収( 税込) 月収( 税込) 店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。

（先

派 管理会社 ※住所・ 社名・ 電話/FAX 番号・ 担当者名をご記入下さい。

遣 部 署

元 株式会社アイワ不動産【xx支店】

） 住 所

勤続年数 xxxxxx xxxxxx0－00

年 ヶ月 TEL 000-000-0000 FAX 000-000-0000

※お申込者様の上記記入以外にご連絡先がある場合はご記入く ださい

連絡先住所

連絡先電話番号 固 定 携 帯

2 2 0 3 P T-Ｐ -K .0 2

家賃等決済サービス契約 お申込時の確認・ 同意書 P02 申込書用 F A X 番号 お問合せ電話番号

0570- 000- 000 00 0 0 - 0 30 - 1 2 3

■ 個人情報の取り 扱いに関する条項 提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提 記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。

供すること ２ ．申込者等は、第２ 条①から③の利用目的のため、当社が電話番号の使用履歴を第三者から

家賃等決済サービス契約（ 以下「 本契約」という。）の申込者、連帯保証人予定者並びに契 ②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し 提供を受け個人データとして取得することに同意します。

約当事者（ 以下、これらの者を「 申込者等」という ）は、株式会社オリコフォレント インシュア 提供すること

（ 以下「 当社」という）が、次の条項（ 以下「 本条項」という ）に従い、個人情報を取り扱うこと 第７ 条（ 個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）

に同意します。 第４ 条（ 第三者の範囲） １ ．当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。 等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の

第１ 条（ 個人情報） ①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り 扱いの一部又は全部を 開示、訂正等及び利用停止等を行います。

個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の 委託する場合（ なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負いま ２ ．開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第17 条記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別 す） 記載の問合せ窓口までご連絡ください。

できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別するこ ②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合

とができるものも個人情報に含まれます。 第８ 条（ 個人情報の正確性）

①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、電話番号の使用履歴、電子メールアドレス、国籍、 第５ 条（ 個人信用情報機関への登録・利用） 当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよ職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（ 変更後の情 １ ．申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（ 個人の支払能力・ 返済能力に関する情報 う 努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確報を含む） の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう 。以下同じ（） 当社が加盟 かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。

②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地、賃料等、保険料及び口座情報等の契約情 する個人信用情報機関を、以下「 加盟信用情報機関」という ）及び加盟信用情報機関と提

報並びに賃貸物件に関する保険の勧誘・ 加入状況 携する個人信用情報機関（ 以下「 提携信用情報機関」という ）に当社が照会し、申込者等の 第９ 条（ 必要情報の提出）

③本契約に基づく金銭支払債務の支払状況等の取引情報 個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・ 返済能力に関する調査の目的 申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（ 運転免許証、パスポート 等の書類に

④運転免許証、パスポート 、在留カード 等の本人確認書類及び当社が適法かつ適正な に限り、当社がそれを利用することに同意します。 記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード方法により取得した住民票その他の公的機関発行書類に記載された情報 ２ ．申込者等は、申込者等に係る本契約（ 保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以 保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。

⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情 下本項において同じ。）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表

報 に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込 第１０ 条（ 個人情報提供の任意性）

⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている 者等の支払能力・ 返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。 当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断り情報 することがあります。

項 目 会社名 株式会社シー・ アイ・ シー

第２ 条（ 個人情報の利用目的） 第１１ 条（ 審査結果）

１ ．当社が取り扱う 個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利 ①本契約に係る 申込をした事実 当社が加盟信用情報機関に照会し た日から 6 ヶ月間 申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当

用することはありません。 ②本契約に係る 客観的な取引事実 契約期間中及び契約終了後 5 年以内 社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・ 利

①本契約の締結可否の判断のため 用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場

②本契約の締結、履行及び管理（ 公的機関からの家賃補助の支払いへの対応及び契約当 ③債務の支払を延滞し た事実 契約期間中及び契約終了後 5 年間 合にも返却及び削除いたしません。事者の連絡先の確認や異動の確認のため、法令に基づく住民票等その他の公的機関発

行書類の収集を含む。）のため ３ ．加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委 第１２ 条（ 個人情報の管理）

③本契約に基づく金銭支払債権（ 立替金請求権、求償権を含む。）の回収及び行使（ 口座振 託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・ 利用する場合は、別途、書面によ １ ．当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュ替、各種通信手段による連絡、法制度の利用等。）及び管理のため り通知し、同意を得るものとします。 xxx対策の実施に努めます。

④本契約に付帯する申込者等又は賃貸人・ 管理会社向け付帯サービス（ 付帯保険、W eb ●株式会社シー・ アイ・シー ２ ．当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下

サービス、ポイント 付与等を含む。）の提供のため x00 0 -00 00 xxxxxxxxx0 -00 -0 xxxxxxxxxxx 0 0 x に保管するよう 努めます。

⑤当社及び当社提携会社のサービスに関する電話、郵送・ 電子メール・ ショートメッセージサ お問合せ先： 0 120 -810 -41 4

ービス等による通知・ダイレクトメールの送付その他の方法による営業活動のため ホームページアドレス： h ttp s://w w w .xxx.xx .jp / 第１３ 条（ 個人情報取り扱い業務の外部委託）

⑥当社の従業員教育・ 運用変更・リスク管理等のサービスの品質向上及び新サービスの開 ※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホーム 当社は、個人情報を取り扱う 業務の一部又は全部を外部委託することがあります。発のため ページをご覧ください。

⑦ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため ４ ．提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。 第１４ 条（ 統計データ の利用）

⑧賃貸借契約、保険契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力す ●全国銀行個人信用情報センター 当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作るため 〒10 0 -82 16 xxxxxxxxxx0 -0 -0 xすることがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用すること ができるものとし

⑨保険の募集、保険契約の計上・ 維持管理その他保険代理店業務に関連付帯する業務の お問合せ先： 03 -3 214 -502 0 ます。

ため ホームページアドレス： h ttp s://w w w .zen g in kyo .o x.xx /p cic/

⑩上記①から⑨の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供 ●株式会社日本信用情報機構 第１５ 条（ 本条項の改定）

x00 0 -00 00 xxxxxxxxxxxx00 x00 x 住友不動産xxビル5 号館 当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとし

第３ 条（ 個人情報の第三者への提供） お問合せ先： 057 0 -05 5 -95 5 ます。

１ ．当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報 ホームページアドレス： h ttp s://w w w .xxxx.xx .jp /

を第三者に提供することはありません。 ※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホ 第１６ 条（ 個人情報管理責任者）

①法令に基づく場合 ームページをご覧ください。 株式会社オリコフォレントインシュア 経営企画室室長

②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意 ５ ．当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。

を得ることが困難であるとき ●株式会社シー・ アイ・シー 第１７ 条（ 問合せ窓口）

③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、 氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号 個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき 番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払 相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。

④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行す 回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事 株式会社オリコフォレントインシュア お客様相談窓口ることに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより 実等支払状況に関する情報等 電話番号： 0 570 -030 -73 3

当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき ※通話内容（ 当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容

２ ．申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。 第６ 条（ 個人情報及び個人関連情報の当社への提供） の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

①第２ 条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証 １ ．申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社、ポイント サービス運営会社等付帯サービス 社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２ 条

■ お申込にあたって Pi-C 2112.03

●申込者は「 個人情報の取り 扱いに関する条項」 に同意のう え、 家賃等決済サービス契約を申込するものと します。

ご記入日（ 西暦） 2 0 年 月 日 申込者署名欄

（ ご本人直筆で署名く ださ い）

※法人申込の場合は、 部署名・ 会社と の関係もご記入く ださ い。

Ag -A 2112PT.03