フリガナ氏 名（ローマ字） 生年月日 （西暦） 年 月 日生 ㊞ 自宅住所 〒 － TEL－ － 勤務先 〒 － TEL－ － 施設名： 役職名： e-mail【必須】 ＠ （学会からの連絡で使用可能な所属先のアドレス） e-mail【必須】 ＠ （異動等の影響を受けないアドレス通常のアドレスが使用できないときに使用します） ※1UMIN ID 経 歴 大学 学部 科 年卒業 研究歴・職歴など 専門分野 １）医師（✓を入れて下さい。一箇所のみ）☐小児科（小児神経科を含む） ☐ 神経内科 ☐...

一般社団法人 日本てんかん学会 御中

申込年月日 年 月 日

一般社団法人 日本てんかん学会 入会申込書・同意書

フリガナ 氏 名 （ローマ字）		生年月日	（西暦） 年 月 日生
	㊞
	自宅住所			〒 －		TEL － －
勤務先	〒 －		TEL － －
	施設名：		役職名：
e-mail【必須】	＠ （学会からの連絡で使用可能な所属先のアドレス）
e-mail【必須】	＠ （異動等の影響を受けないアドレス 通常のアドレスが使用できないときに使用します）
※1 UMIN ID
経 歴	大学 学部 科 年卒業
	研究歴・職歴など
専門分野	１）医師（✓を入れて下さい。一箇所のみ） ☐小児科（小児神経科を含む） ☐ 神経内科 ☐ 精神科（神経科を含む） ☐ 脳神経外科 ☐ 基礎医学 ☐ その他の臨床科（ ）
	２）医師以外（✓を入れて下さい。） ☐ 基礎研究 ☐メディカルスタッフ ☐ その他（ ） ※具体的な資格・職務内容等（ ）
正会員年会費	正会員年会費 振込日 年 月 日（振り込みをした日を記入して入会申込書をお送りください）
※2 個人情報取扱	（✓を入れて下さい。） ☐ 同意する ☐ 同意しない

一般社団法人日本てんかん学会の目的・理念に賛同し、入会を希望致します。入会が承認された場合には、貴法人の定款及び各種規程、規則に従うことに同意致します。

※3 評議員1 名または正会員2 名の推薦者

㊞

㊞

※1 UMIN ID は取得済みの方のみ記載して下さい。未取得の場合は空欄で結構です。

※2 裏面の「個人情報の取扱いについて」をお読みいただき

□に✓を入れて下さい。なお、ご同意いただけない場合は、入会の受付ができませんので、ご了承下さい。

※3 右枠内に推薦者よりご署名、ご捺印（認印）をいただい

た上で、本申込書をご提出下さい。

会員名簿作成・管理業務において取得させていただく「個人情報の取扱いについて」

※「個人情報」とは、個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの（他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものを含む）、または個人識別符号が含まれるものを指します。

１．個人情報の利用目的について

会員名簿作成・管理業務において取得する個人情報は、以下の目的で利用させて頂きます。また、利用目的を変更した場合は、変更した利用目的等を直ちに通知又は公表致します。

① 会員名簿の作成、編集、管理、印刷、製本

② 会費の請求・支払い確認

③ 学会誌等の送付

④ 学術集会、総会等の各種催事の案内、各種事務連絡

⑤ 当学会役員及びてんかん専門医の資格要件における年齢管理

⑥ umin ID の付与、管理、確認

⑦ てんかんに関する専門医、専門家の検索のため、当学会の役員、評議員、てんかん専門医になった場合の一部個人情報（氏名、役職、所属病院、所属病院の所在地）のホームページでの公開

地方会（北海道地区、東北地区、関東・甲信越地区、東海・北陸地区、近畿地区、中国・四国地区、九州・沖縄地区）の開催通知、地方会の会費請求

２．個人情報の提供

取得しました個人情報が、下記のいずれかに該当する場合を除き、第三者に提供することはありません。

① 事前の同意を得た場合

② 同意を得た利用目的の範囲内で、その目的達成のために業務を委託する場合

③ 法令に基づく場合

④ 人の生命、身体、財産保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合

⑤ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合

⑥ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合

３．個人情報の委託

取得しました個人情報は、利用目的達成のため、業務委託先に会員の個人情報を委託する場合があります。この場合、個人情報を適切に取扱っている委託先を選定し、委託した個人情報を適切に管理するため必要な管理・監督を行います。

４．安全管理措置

当学会は、取得しました個人情報の重要性を十分に認識し、紛失、盗難、漏洩等の防止のための適切な措置を取り、管理や体制について継続的に改善を行って参ります。また、従業員、委託先、あるいは同意に基づき情報提供をした他の会員に対しても必要かつ適切な監督を行って参ります。

５．個人情報の開示等について

取得しました個人情報に関して、会員自身の個人情報の開示、利用目的の通知、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者提供の停止については、当学会の所定の方法により対応致します。

個人情報の開示等の手続きに関しては、下記にお問合せ下さい。

【個人情報に関するお問合せ先】

一般社団法人 日本てんかん学会 事務局xxxxxxxxxx0-0-00

TEL・FAX：000-000-0000 E-MAIL： xxx-xxx@xxxx.xx.xx

６．個人情報提供の任意性

会員申込者から当学会に提供していただく個人情報は任意ですが、必要項目をご提供いただけない場合は、適切なサービスの提供ができない場合がありますので、予めご了承下さい。