太枠内を、黒のボールペン てもれなく記入し、事前 FAXしてください
受講料 | ￥ | |
領収証 | 会社 | 個人 |
入金区分 | 振込 | |
入金日 | ／ | |
(第 回) 受付No.
フォークリフト運転技能講習受講申込書
太枠内を、黒のボールペン てもれなく記入し、事前 FAXしてください
・誤記入は二重線（＝）で訂正の上、訂正印を押印ください（修正液等は厳禁です）
◆本人確認書類 | |
自動車運転免許証 | |
在留カード | |
住民票 | |
マイナンバーカード | |
・『消せるボールペン』は使用しないでください 確認
受講希望日 | Ｒ 年 月 日 ～ Ｒ 年 月 日 | |||
フ リ ガ ナ | ||||
氏 名 | ||||
□ 修了証 旧姓（または通称名）の併記を希望する | ||||
生年月日 | 昭和 年 月 日 （満 才） 平成 | |||
現 住 所 | 〒 - 都・道 市・区府・県 郡 | |||
TEL又は携帯 - - | ||||
↓受講希望コース○をつけてください | ||||
コース | 受 講 条 件 | |||
３５H | 標準コース | |||
３１H | 自動車運転免許証（大型特殊（カタピラ限定）､大型､中型､準中型、普通）のいずれかをお持ちの方 | |||
１１H （*1） | ➀大型特殊自動車運転免許証をお持ちの方（但し、カタピラ限定を除く） ➁31Hコースの条件で、特別教育を修了後運転できる機械(最大荷重1ｔ未満)での業務経験が3か月以上ある方（*2） | |||
◆11Hコースの➁で受講希望の方は、一部免除申請書の記入が必須となります | ||||
備考 | (*1)11Hコースは、➀、➁のどちらかが当てはまれば受講可能 (*2)フォークリフト特別教育を修了した方。運転経験業務は事業者の証明が必要、代表者本人が受講する場合は、第三 者の証明が必要 | |||
連 絡 先 （勤務先等） | 連絡先名称 （会社名等） | |||
住所 | 〒 - | |||
TEL - - FAX - - | ||||
申 込 日 | Ｒ 年 月 日 | 株式会社 PEO建機教習センタ 京都教習所 殿 | ||
【自動車免許証コピー貼付欄】 氏名、生年月日、有効期限、種類がわかるよう コピーしてください | 原本 確認 |
氏名 | |
有 効期 限 | |
種類 |
受講申込者は、本申込書を提出することで、下記 同意したものとします。
※1．本申込書虚偽の記載が無い事を確約します。 ※2．自らが反社会的勢力属さず、密接な関係をもたず、受講期間中も属さない事を確約します。
・この申込書原本（事前 郵送している方は不要）
・本人確認のため、自動車運転免許証等の原本（コピー不可）
・写真1枚（30㍉×24㍉） ・受講条件の資格証原本
・京都教習所が発行した技能講習修了証全て（統合修了証
なるため、回収させていただきます(xxx機教習センタの修了証も含む)) ・印鑑 ・筆記用具
初日 お持ちいただくもの
※3．当教習所内では講師の注意従い、講師を威圧する言動、講義関係ない言動、及び安全を遵守しない言動等、一切の講習妨害行為をしない事を確約します。※4．講習中※1、※2、※3反することが判明した場合、受講者対する講習を中止し、退場を指示します。修了証発行後※1反する 事実が判明した場合、修了証を無効とします。これより、受講者いかなる損害が生じても、教習所は一切賠償致しません。
初日 資格証の原本が確認できない場合は、受講をお断りする場合があります
振込先 | ≪受講開始の3日前まで確認できるようお振込みください≫-振込手数料はご負担ください- 名義：カ）ピ-イ-オ-ケンキキヨウシユウセンタ 三菱UFJ銀行 新東京支店（147） 普通：0000000 ※お振込後のキャンセルは、1講習お1人つき手数料として\1,000いただきます | 実施管理者印 | 確認者印 | 受付者印 |
講習科目の一部免除申請書
フォークリフト運転技能講習（11Hの➁の方のみ提出）
１１Ｈ | ※太枠内を黒のペン・ボールペンで記入してください ※『消せるボールペン』は使用しないでください 確認 | |
以下の免許等がありますので、講習科目の一部免除を申請します 受講者氏名 株式会社 PEO建機教習センタ 京都教習所 殿 | ||
【資格証コピー貼付欄】 修了証は氏名、生年月日、修了年月日、種目名、交付機関名がわかるようにコピーしてください ・枠からはみ出す場合は別に添えてください | 原本 | |
氏名 | ||
有効期 限 | ||
種類 | ||
交付機 関 | ||
11H | ➁ | 【表に貼付】自動車免許証（大特（カタピラ限定あり）・大型・中型・準中型・普 | 運転経験証明を 必ず記入してください | |
□ | 登録教習機関発行の特別教育修了証（それ以外は特別教育記録の写しを添付） |
----------------------------これより下は、事業者が記入してください--------------------------
・証明欄へ記入された場合は、事前に教習所へFAXしてください
・訂正は、二重線を引き、代表者印を訂正印として押してください（修正液等は厳禁です）
運転業務経験（特別教育修了後から） | |||||||||||||||
期 | 間 | H ・ R | 年 | 月 | 日 ～ | H ・ R | 年 | 月 | 日（ | 年 | ヶ月） | ||||
主に使用した機 械 | メーカー名 | 製造番号 | |||||||||||||
型 | 式 | 最大荷重 | |||||||||||||
特定自主検査 記録表の写し | □（添付） | 特定自主検査記録表の使用者名と事業主名 の相違理由（リースなど） | 同一の場合は記入不要 | ||||||||||||
受講初日をもって、上記の記載事項に相違ないことを証明します所在地 〒（ － ） 事業者（会社名）代表者名 連絡先 TEL － － FAX － | 代表者 | ||||||||||||||
の印 | |||||||||||||||
－ | |||||||||||||||
・必要な項目欄への記入漏れ及び資格証等の原本が確認できない場合は、受講をお断りする場合があります