□WEB 予約済
バギーサービス利用申込書 兼 同意書(スタンダード)
本日は、ホワイトハウスヴィレッジ・バギーパークにご来場いただき誠にありがとうございます。
体験に際しましては、下記「注意事項」をご確認いただき、「同意書」にご同意の上、ご住所・ご連絡先及びご署名をお願いいたします。
〒
電話番号：
メールアドレス：
動画撮影サービス選択時
読取り後、名前記入＋メール送信
□バギーアイテム
□動画撮影サービス
□バギー乗車
(4,800 円)
↓
□WEB 予約済
ご利用サービス
(選択ください)
＊同乗者が未xx(18 歳未満)の場合、保護者様による署名
）
（
（フリガナ）
同乗者氏名
ご連絡先
ご住所
免許証番号
）
（
（フリガナ）
運転者氏名
スタッフ確認
日
月
年
ご利用日
本同意書は、ホワイトハウスヴィレッジ・バギーパーク内の全てのアクティビティに対して適用されます。万一この内容にご同意いただけない場合には、各アクティビティの体験は出来ませんのでご了承ください。なお、その場合における返金対応には応じかねます。
□掲載不可
□レインコート上下（600 円）×
□シューズレンタル又は靴カバー（200 円）×
☑ヘルメット・ゴーグルレンタル（０円）
□クラフトバギー（1,800 円）×
□フルフェイスヘルメット M（9,800 円）×
□動画編集プラン（4,500 円）
＜編集テンプレート＞
□横型 □縦型(♙・B・C・D・E・F)
□特別限定バージョン
パーク内で撮影される画像の使
用許可範囲について
□動画データプラン（3,500 円）
□SNS □公式 HP □広告等
下記□全てに✓を入れてください。
注意事項
□ 各アクティビティは悪天候やその他の都合により予告なく内容を変更・中止する場合があります。
□ 各アクティビティにおける安全上のルールやスタッフの指示等に従わない方は、体験をお断りする場合、あるいは途中で終了させていただく場合があります。
□ 各アクティビティは、体調の優れない方、心身等の疾患やその疑いのある方、その他アクティビティ体験に支障のある方は体験できません。
同 意 書
運転者は、上記「注意事項」を確認の上、以下の事項に同意します。
□ 各公安委員会の発行する普通自動車の免許証を提示します。
□ 健康であり、各アクティビティ体験に支障をきたすような病気等に関して医師等による治療等を受けていません。
□ 各アクティビティ内での転倒やケガなどに関しては、自己の責任において処理します。
□ 各アクティビティ内での洋服・装飾品・所持品等の汚損や破損・紛失に関しては、自己の責任において処理します。
□ 各アクティビティのルール及びスタッフの指示等に従わなかったことに起因する怪我や事故については、私自身の自己責任であり、この際の一切の返金及び損害賠償の申し立てをしません。
□ パーク内におけるクラッシュ・来場者同士のトラブルに関しては、当事者同士の責任において処理します。
□ 上記アクシデント発生の際も一切の返金及び損害賠償の申し立てを行いません。
□ バギースタート後のカメラ部への泥跳ね等により映像品質に差が出る場合がございますのでご了承下さい。(選択時)
□ 動画データのダウンロード期間は、ダウンロードアドレス案内日の翌々月末までとなります。(選択時)
□ 裏面「個人情報等の取り扱いについて」を理解し、承諾しました。
個人情報の取り扱いについて
ホワイトハウスヴィレッジ・バギーパーク（以下「当パーク」という）では、お客様からお預かりしましたお客様の個人情報に関わる情報（以下「個人情報等」という）について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。
1. 利用の目的
当パークでは、収集した個人情報等について、以下の目的のために利用し、その他の目的のためには利用いたしません。
①お客様の安心・安全なアクティビティ体験実現のため
②万一のトラブル時の対応・連絡手段のため
2.第三者への個人情報等の提供
当パークは、以下の場合を除いて、個人情報等を第三者へ提供することはいたしません。
①当パークが人の生命・身体・財産を保護するために必要で、お客様本人から同意を得ることが難しいと判断した場合
②当パークが、法令若しくは規則、または行政機関、司法機関その他公的機関から個人情報等の開示を求められた場合
3.開示請求
当パークに提供されたお客様の個人情報等について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求（以下
「請求手続き」という）する権利があります。その請求手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきます。代理人による請求手続きを行う場合は、当パークが定める書式による委任状を提出し請求手続きを行うものとします。その他個人情報等の取り扱いについてお問い合わせは、下記連絡先へご連絡ください。
なお、「表面」の署名をもって、上記個人情報等の取り扱いについて承諾されたものとみなします。
【お問い合わせ】
〒519-2170
xxxxxxxxxxxxx 000 x 0 農園エリアホワイトハウスヴィレッジ・バギーパーク TEL：0000-00-0000
E-mail：xx_xxxxx@xxxxxxxxxx.xx.xx
・事前ご予約の場合、ご予約者名 ・開始時刻 ：
・ご乗車人数 人
・決済方法について、□VISON 予約サイト・□現金・□クレジットカード・□その他
★スタッフ記入欄 本日のご乗車について
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