住所 〒 社名 TEL （ ） 社印 代表者名 住所 〒 TEL （ ） ふりがな氏 名 印 生年月日 西暦 年 月 日

モデルエージェンシー所属モデル 肖像権使用同意書 ( 成人用 ) (モデルリリース)

使用許諾権限を有する代表者として、

私が肖像権の

の肖像を撮影した画像

(本モデル)

当事務所の所属モデル

をテーマに、

にて、

日 に、

月

年

）が、

（ペンネーム：

撮影者

は、

私(当事務所の代表者)

年 月 日

記載日：２０

(本画像)を、撮影者、その代理人(株式会社アマナイメージズ)及びその代理人が指名した第三者が、下記に定める条件にて使用することに同意します。

《当事務所》

住所 〒
社名
TEL （ ）	社印
代表者名

《本モデル》

住所 〒
TEL （ ）
ふりがな 氏 名	印
生年月日 西暦 年 月 日

本モデル写真添付

顔がきちんと判別できるものを必ず添付

ください

記

１． 私は、本モデルの代理人として、本画像を使用しても第三者からxxxx等の異議申し立てがなされないことを保証し、下記諸条件を充分に理解した上で本同意書記載の全ての内容に合意し、本画像の使用を許可いたします。

２． 私は、本画像が広告・印刷・放送・商品・各種メディア（CD-ROM、インターネット等を含むがこれらに限らない）など、あらゆる媒体へ使用されること（機械学習や人工知能に関する用途、自然人識別のための技術への利用を含む）を許可いたします。

３． 私は、本画像の使用地域を制限せず、全世界での使用を許可いたします。

４． 私は、本画像の選択、光学的創作、合成、変形等に対し異議申し立てを行いません。

５． 私は、紙焼き・ネガ・ポジ・デジタルデータ等形態を問わず本画像及び本画像を使用した広告・印刷物・商品等の受け渡しを求めません。

６． 私は、株式会社アマナイメージズ及び本画像制作関係者にとって不利益となる情報、本制作物関係者を誹謗中傷する内容のコメントを第三者に口外、またはインターネット（ブログ、mixi・twitter・LINE 等SNS 及び BBS を含むがこれに限定されない。）等で一切公表しません。

７． 私は、私が本画像の被写体となったことに関する私の周囲の反響・影響等につきまして、理由の如何を問わず、株式会社アマナイメージズ及び本画像制作関係者に対し責任追及等は一切いたしません。

８． 私は、撮影者が別途定めたモデル料を本画像の使用の対価として受領するものとし、原因及び理由の如何に拘わらず、その他の対価は請求いたしません。

９． 私は、本同意書の有効期間が、本同意書に記入した期日より5 年間継続することを確認し同意いたしました。

また、私が期間満了の 1 ヵ月前までに文書をもって終了する旨を撮影者もしくは株式会社アマナイメージズへ通知しないときは、

同一条件で本同意書はさらに 1 年自動更新され、以後も同様とします。この際、更新料その他の対価は請求いたしません。また、有効期間中に成立した本画像の使用や販売に対し、使用の差止めや媒体の回収を要求いたしません。

１０． 私は、当事務所ならびに本モデルの住所・連絡先に変更があった場合は、すみやかに撮影者もしくは株式会社アマナイメージズに新たな住所等を通知いたします。通知をせず、連絡が不通になった場合、使用差止めや異議申し立てを行いません。また、本モデルが別の事務所に移籍する場合も、すみやかに撮影者もしくは株式会社アマナイメージズに通知いたします。

１１．私は、本同意書の控えを本同意書の有効期間保管いたします。

以上

※本書における個人情報（本画像を除く）が、第三者に対し開示されることはございません。やむを得ず、開示の必要がある場合は、必ず事前に 記載者の了承を得ることといたします。

2022.11.01ver

※原本は必ず撮影者が大切に保管して下さい。提出はコピーをお送りください。