グリーンヒルズ訪問介護ステーション TEL：【０４２－７６０－４３５１】
介護予防･日常生活支援総合事業
訪問介護相当サービス
重要事項説明書
兼
契約書
利用者： 様
事業者： グリーンヒルズ訪問介護ステーション
令和６年６月改定版
訪問介護相当サービス 重要事項説明書
〔令和 年 月 日〕
１ 当ステーションが提供するサービスについての相談・苦情などの窓口
グリーンヒルズ訪問介護ステーション TEL：【０４２－７６０－４３５１】
管理責任者 xx xx
ご不明な点は、何でもお尋ねください。
２ グリーンヒルズ訪問介護ステーションの概要
事業者の指定番号およびサービス提供地域
事業所名 |
医療法人社団 晃友会 グリーンヒルズ訪問介護ステーション |
所在地 |
xxxxxxxxxxxx0000x0 |
介護保険指定番号 |
訪問介護・訪問介護相当サービス（神奈川県1472600756号） |
管理者 |
xx xx |
サービスを提供する地域 |
相模原市、xx市、愛川町 |
※ 上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
事業所の窓口の営業日及び営業時間
営業日 |
月曜日～金曜日（祝日を含む） （１２月３０日～１月３日までを除く） |
営業時間 |
午前９：００～午後５：３０ |
職員体制
|
資格 |
常勤 |
非常勤 |
計 |
||
管理者兼 サービス提供責任者 |
介護福祉士 |
名 |
名 |
名 |
||
サービス提供責任者 |
介護福祉士 |
名 |
名 |
名 |
||
訪問介護員 |
介護福祉士 |
名 |
名 |
名 |
||
実務者研修修了者 |
名 |
名 |
名 |
|||
初任者研修修了者 |
名 |
名 |
名 |
|||
訪問介護員養成研修2級修了者 |
名 |
名 |
名 |
|||
合計 |
|
名 |
名 |
名 |
||
サービス提供の時間帯
|
早朝 6：00～8：00 |
通常時間帯 ８：00～18：00 |
夜間 18：00～22：00 |
平日・土曜日 |
△ |
○ |
△ |
日曜日・祝日 |
△ |
○ |
△ |
※ 時間帯により料金が異なります。
※ 早朝(6：00～8：00)深夜（22：00～6：00）のご利用につきましてはご相談ください
３ サービス内容
当ステーションは、介護予防ケアマネジメントプランに基づき介護保険法が定めるサービスを提供致します。
（１） 身体介護サービスの範囲
1.利用者の身体に直接接触して行う介護サービス
2.利用者の日常生活動作能力（ADL）や意欲向上の為に利用者と共に行う自立支援のためのサービス
3.その他専門的知識・技術を持って行う利用者の日常生活上・社会生活上のためのサービス
|
介護保険で出来ること |
介護保険で出来ないこと |
食事介助 準備 配膳 摂食介助 後片付け等 |
・食べることや飲むことの援助 ・つかえたり、こぼしたりした時の為の見守りや後始末 ・歯磨きやうがい、義歯の洗浄などの口の中を清潔に 保つ為の援助 ・医師や管理栄養士が指導・作成した献立の調理 |
・経管栄養注入 ・チューブやカテーテルの挿入
|
排泄介助 トイレ誘導及び介助 オムツ交換等
|
・トイレへの移動や介助 ・ポータブルトイレ・差込便器・尿器による介助及び 器具の洗浄 ・オムツ交換(陰部・臀部清拭や洗浄を含む)と使用後の オムツ等の処理 ・いわゆるイチジク浣腸の実施 ・自己導尿の介助 ・排尿カテーテル内の尿の破棄及びストマパウチ内の便 の破棄 |
・摘便や一部の浣腸、導尿の実施 ・膀胱洗浄 ・人口肛門や排尿カテーテルの交換
|
清潔保持 清拭 部分･全身浴 洗面 更衣介助 |
・清拭(部分・全身)、足浴・手浴 ・入浴やシャワー浴の介助や見守り、洗髪 ・着替え、整容、歯磨き、爪切り ・電気カミソリによる髭剃り ・軽微な傷の処置 |
・散髪 ・巻爪など変形した爪の爪切り ・褥瘡(床ずれ)の処置 ・医療的判断が必要な傷の処置
|
移動介助 体位交換 移動介助 移乗介助 外出介助 ○乗降介助 |
・体位交換の介助（xxな姿勢保持・褥瘡予防の体位交換） ・身体を起こし車椅子等への移乗の介助 ・室内移動の介助 ・タクシー・バス・電車・車椅子・徒歩等での目的が ある外出の付き添い(xxxx・銀行・郵便局・役所・ 選挙の投票・生活必需品の買物等) |
・通院中の病院内での付き添い (保険者への確認により、介護保険 対応となる場合もあります) ・目的のはっきりしていない外出の 付添い(車椅子や徒歩での散歩等)
|
その他 服薬介助 外用薬塗布
|
・一回分が取り分けてある内服薬の介助* ・軟膏塗布*、湿布の貼付*、点眼薬の点眼*、座薬の挿入* ・ネブライザーなどでの鼻腔内への薬剤噴霧* ・褥瘡(床ずれ)予防のための体位交換 ・機能維持のために掃除や調理などをヘルパーと一緒に 行う自立援助 ・厚労省の条件を満たす場合の体温・血圧・ 動脈血酸素飽和度の測定
|
・一回分の薬の取り分けや処方された 薬の仕分け ・厚労省の条件を満たさない場合の 左記の行為 ・入院中の付添い ・ご家族の代理での入院や手術の同意 ・酸素の流量管理や点滴の針を抜く 等の医療行為 ・リハビリ・マッサージ |
以下、 の行為を『医療除外行為』とし、【*】の行為を『医薬品を使用するサービス』とする。
（２）生活援助サービスの範囲
生活援助とは、利用者が単身、家族が障害・疾病などのため、利用者や家族が家事を行うことが困難な
場合に、利用者に対して行われます。
|
介護保険で出来ること |
介護保険で出来ないこと |
調理
|
・一般的な家庭料理の調理 ・配膳や下膳 ・調理後や食後の後片付け ・食品の管理 ・おかゆやキザミ食の調理 |
・契約時間で終わらないような時間 のかかる調理 ・利用者以外の方の為の調理
|
衣類の洗濯 補修
|
・日常的な衣類の洗濯、乾燥、取り込み、整理 ・小物のアイロンがけ ・簡単な衣類の補修
|
・家庭用洗濯機で洗えない大きなもの やドライクリーニングが必要な物の 洗濯 ･利用者以外の方の衣類等の洗濯
|
掃除 整理整頓
|
・利用者が日常生活に使用している場所の掃除 ・日常生活用品の整理整頓 ・寝具・シーツ交換 ・布団干し ・ゴミ捨て
|
・共用スペースやご家族の部屋、普段使わない部屋の掃除 ・大掃除(窓の掃除や換気扇の掃除を 含む)や大きな家具の移動 ・家の修理、大工仕事 ・庭掃除、草むしり、xxの手入れ |
買物
|
・利用者の生活必需品の買物の代行 ・市販薬の買物代行(商品名が正確に確認できる場合)
|
・利用者以外の方が使う物の購入 ・お歳暮等贈答品の買物 ・遠距離のお店やデパートへの買物 ・商品名のはっきりしない市販薬の 買物代行 |
その他
|
・往診代の支払い代行 ・薬の受け取り代行
|
・ペットの世話 ・利用者が留守の状態でのサービス ・金銭の管理 ・預貯金の引き下ろしの代行 |
注１）同居の家族が障害・疾病などで、家事が困難な場合に、提供できることもあります。 注２）年金等の金銭の取扱いをすることは、原則としてできません。（現金および預金通帳等は利用者
または家族の方が管理して下さい。但し、生活援助として行う買物等に伴う小額の金銭の取扱いは
可能です。）
（３）医薬品を使用するサービスについて
（１）における医薬品を使用するサービスをご依頼される場合は、利用者または家族が、以下の項目を
医師、歯科医師または看護師（以下「医師等」という）にご確認いただき、サービス提供責任者までお知らせ下さい。
①入院などで治療をする必要がない安定した状態であること
②医師等による継続的な容態の経過観察が必要でないこと
③使用している薬剤について専門的な配慮が必要でないこと
④医師や看護師などの免許を有しないものが、医薬品の使用の介助をできることについて医師等から
伝えられていること
サービスの提供にあたっては、医師の処方および薬剤師の服薬指導をもとに、看護職員の保健指導を尊
重します。また、病状が不安定であることや病状の変化が生じた場合は、速やかに医師等に連絡します。
４ 利用料、その他の費用の額
（１）訪問介護相当サービス（事業対象者、要支援1・2）の利用料
○基本利用料
介護保険を利用する場合の自己負担は、原則として基本料金の1割・2割・３割です。
ただし、介護保険の給付の限度額を超えた部分にかかるサービスは全額自己負担となります。
任意契約による訪問介護は、全額自己負担になります。
〔介護保険給付料金表―基本料金・通常時間〕
サービス区分・対象者 |
サービス内容 |
単位 |
基本料金 |
利用者負担額 |
|||
1割 |
2割 |
3割 |
|||||
訪問型独自サービス21 事業対象者・要支援1 |
1月に 10回まで |
1月の中で1から10回標準的なサービスを利用する場合 |
287/回
|
3,111円
|
311円
|
622円
|
933円
|
訪問型独自サービス/221 事業対象者・要支援2 |
1月に 12回まで |
1月の中で1から12回標準的なサービスを利用する場合 |
287/回
|
3,111円
|
311円
|
622円
|
933円
|
訪問型独自時短サービス |
1月に 1回まで |
1月の中で1から22回短時間の身体サービスを利用した場合 |
163／回 |
1,766円 |
176円 |
352円 |
528円 |
訪問型独自サービス13 事業対象者・要支援2 |
一月に 1回まで |
1月の中で3,727単位以上サービスを利用した場合 |
3727/回
|
40,400円
|
4,040円
|
8,080円
|
12,120円
|
※ 利用料金の計算方法は、単位数×地域加算(10.84)＝基本料金(１０割)
基本料金－（基本料金×０．９）＝利用者負担(１割)です。
※ 上記料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく、利用者の居宅サービス計画（ケアプラン）定められた目安の時間を基準とします。
○加算
要件を満たす場合に、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
〔サービス実施による加算〕
加算の種類 |
加算の要件 |
単位数 |
基本料金 |
利用者負担額 |
||
1割 |
2割 |
3割 |
||||
初回加算 |
新規に訪問介護計画を作成した利用者に、サービス提供責任者が自ら訪問介護を行うか他の訪問介護員に同行した場合 |
200 |
2,168円 |
216円 |
433円 |
650円 |
生活機能向上連携加算（Ⅰ） |
サービス提供責任者が訪問・通所リハビリテーション事業所またはリハビリテーションを実施している病院等の医師、理学療法士などの助言に基づき、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画書を作成し、当該計画に基づくサービスをおこなった場合 |
100 |
1,084円 |
108円 |
216円 |
325円 |
生活機能向上連携加算（Ⅱ） |
利用者に対して、訪問・通所リハビリテーション事業所または病院等の医師、理学療法士等がサービスの一環として居宅訪問する際、サービス提供責任者の同行により、当該医師、理学療法士等と利用者の身体状況の評価を共同で行い、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画書を作成し、連携の上で当該計画に基づくサービスを実施した場合の実施月以降3 月の間 |
200 |
2,168円 |
216円 |
433円 |
650円 |
口腔連携強化加算 |
事業所の従業者が、口腔の健康状態の評価を実施した場合、1月に1回限り所定単位数を加算する |
50 |
542円 |
54円 |
108円 |
162円 |
介護職員等処遇改善加算Ⅰ |
介護職員の処遇を改善させるために賃金改善や向上に取り組む事業所 |
１ヶ月当たりの総単位の24.5％ |
||||
介護人材確保のための取り組みをより一層進め、経験・技能のある職員に重点化を図りながら、介護職員の更なる処遇改善を進めることを目的とする |
||||||
（２）交通費
前記２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。
（３）介護保険の給付対象とならないサービスの利用料
○自費サービスを利用する場合は、全額自費負担となります。
サービス区分 |
30分 |
60分 |
身体介護 |
2,750円 |
5,500円 |
生活援助 |
1,750円 |
3,500円 |
xxxx |
2,750円 |
5,500円 |
（４）キャンセル料
① 利用者の都合によりサービスをキャンセルした場合は、下記の料金をいただきます。
サービス利用日の前営業日の17時までのご連絡 |
無料 |
サービス利用日の前営業日の17時以降のご連絡 |
500円 |
② 救急車・主治医等がかかわる緊急対応が生じた場合はキャンセル料をいただきません。
③ 利用者の都合によるキャンセルが頻回におこる場合については、ご相談させていただきます。
④ キャンセルのご連絡は下記の通りです。
キャンセルの連絡先 |
グリーンヒルズ訪問介護ステーション |
キャンセルの連絡先電話番号 |
000-000-0000 |
（５）その他
利用者の居宅でサービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気、電話等の費用は利用者のご負担になります。
xxxxなどで交通機関を利用した場合、訪問介護員の交通費は利用者のご負担になります。
５ 料金の支払方法
利用料、その他の費用は1ヵ月毎の合計金額を一括して、翌月の20日前後に、預金口座引落となります。
６ サービスの利用方法
（１）サービスの利用開始
当ステーションの職員がお伺いいたします。
契約を結ぶとともに、介護予防ケアマネジメントプランを作成し、サービスの提供を開始します。
（２）サービスの終了
利用者のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の1週間前までにご連絡ください。
当ステーションの都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了1ヶ月前までに文書で通知いたします。
自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が介護保険施設に入所した場合
・利用者の要介護認定区分が、要介護と認定された場合
・利用者がお亡くなりになった場合
④ その他
・当ステーションが正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当社が破産した場合、利用者は文書で解約を通知することによって即座に契約を解約することができます。
・利用者が、サービス利用料金の支払いを3ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず10日以内に支払わない場合、または利用者やご家族の方などが、当ステーションや当ステーションの訪問介護員に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、即座に契約を解除することができます。
（３）事故発生時の対応
サービス提供中に事故が発生した場合は、事前の打ち合わせにそって各関係所に連絡し、記録等を致します。
賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行ないます。
（４）その他の留意事項
・まれに、交通事情によりサービス時間が多少前後することがございますがご了承ください。
・サービス期間中、当ステーションの訪問介護員が同行研修する場合がございますのでご了承
下さい。
・利用者のご希望に沿って訪問介護員を決めておりますが、必ずしもご希望に添えない場合がございます。やむを得ず訪問介護員が変更する場合もございますのでご了承下さい。
・誠に恐縮ではございますが、お茶・お菓子などの心遣いはご遠慮下さい。
・台風、積雪などの悪天候時や、地震等（地震予知警戒警報発令時も含みます）の災害時など
のサービスが困難な場合には、やむを得ずサービスの提供を変更又は、中止させて頂く場合が
有りますので、ご理解ご協力の程お願い致します。
７ 当ステーションの訪問介護サービスの特徴など
事 項 |
有無 |
備 考 |
訪問介護員の変更の可否 |
有 |
変更を希望される方はお申し出ください |
訪問介護員への研修の実施 |
有 |
1ヶ月に1回全体研修があります |
サービスマニュアルの作成 |
有 |
|
福祉サービス第三者評価の実施 |
|
|
８ 緊急時の対応方法
サービスの提供中に容体の急変等の緊急事態が発生した場合は、事前の打ち合わせにより、利用者の主治医、救急隊、緊急連絡先（ご家族等）、地域包括支援センター（又は介護支援専門員）へ連絡をいたします。
主治医 |
主治医氏名 |
様 |
連絡先 |
|
|
ご家族 |
氏名 |
様 |
連絡先 |
|
９ サービス内容に関する苦情
当ステーションお客様相談・苦情窓口
担当 グリーンヒルズ訪問介護ステーション xx xx 電話 000-000-0000
その他（当社以外に、区市町村の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。）
◎市町村介護保険相談窓口
相模原市高齢者福祉課 xx市介護保険課 愛川町介護保険課 |
電話番号 ０４２－７０７－７０４６ 電話番号 ０４２－７２１－０９１２ 電話番号 ０４２－２８５－２１１１ |
神奈川県国民健康保険団体連合会
xxx国民健康保険団体連合会 |
所在地 xxxxxxxxxxx00－0 xx番号 ０４５－３２９－３４４７ 所在地 xxxxxxxxxx0－0－0 xxxxxx00x 電話番号 ０３－６２３８－０１７３ |
１０ 秘密保持
① 事業者及び訪問介護員は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密
を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
② 事業者は、利用者やご家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等に
おいて、利用者の個人情報を用いません。
１１ 当法人の概要
社名 |
医療法人社団 晃友会 |
所在地 |
xxxxxxxxxxxx0xx00x00x |
電話番号 |
０４２－７７３－７３１９ |
代表者 |
理事長 xx x |
事業内容
|
整形外科／内科／脳神経外科／眼科／介護老人保健施設／訪問看護／居宅介護支援／訪問介護／通所リハビリ事業２箇所／介護被保険者認定調査業務の受託 |
【事 業 者】
xxxxxxxxxx0xx00x00x
医療法人社団 晃友会
理事長 xx x 印
【事 業 所】
xxxxxxxxxxxx0000x0
医療法人社団 晃友会 グリーンヒルズ訪問介護ステーション
管理者 xx xx x
（ 指定番号 第1472600756 号 神奈川県 ）
訪問介護相当サービス 契約書
様（以下、「利用者」といいます）と、【グリーンヒルズ訪問介護ステーション】（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う介護予防・日常生活支援総合事業 第１号訪問事業(訪問介護相当サービス)の利用等について、つぎのとおり契約します。
（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、次のサービスを提供致します。
利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
(契約期間)
１．この契約の有効期間は 令和 年 月 日 から令和 年 月 日 とします。
２．上記契約期間満了の２日前までに、利用者から事業者に対して文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条 (個別サービス計画の作成及び変更)
１．事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、｢介護予防ケアマネジメントプラン｣に沿って「個別サービス計画」を作成します。
事業者はこの「個別サービス計画」の内容を利用者およびその家族に説明します。
２．事業者は、個別サービス計画の実施状況の把握を適切に行い、一定期間ごとに、目標達成の近況
等を記載した記録を作成します
第４条 （提供するサービスの内容及びその変更）
利用者が提供を受けるサービスの内容は【重要事項説明書】に定めたとおりです。事業者は、【重要事項説明書】に定めた内容について、利用者およびその家族に説明します。
事業者は、訪問介護員を利用者の居宅に派遣し、介護予防ケアマネジメントプランに沿って【重要事項説明書】に定めた内容のサービスを提供します。
第２項の訪問介護は、介護福祉士・介護職員初任者研修修了者・訪問介護員養成研修２級課程修了者です。
利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申しでることができます。この申し出があった場合、該当変更が介護予防ケアマネジメントプランの範囲内で可能で第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更します。
事業者は、利用者が介護予防ケアマネジメントプランの変更を希望する場合は、速やかに地域包括支援センターに連絡するなど必要な援助を行います。
事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、そのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。
第５条 （サービス提供の記録）
１．事業者は、サービスの実施ごとに、サービス内容等をサービス実施記録簿に記入し、サービスの終了時に利用者の確認を受けることとします。その控えは、利用者の希望があればいつでも利用者に交付します。
２．事業者は、サービス実施記録簿を作成することとし、この契約の終了後５年間保管します。
３．利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて当該利用者に関する第２項のサービス実施記録簿を閲覧できます。
４．利用者は、希望があればいつでも当該利用者に関する第2項のサービス実施記録簿の複写物の交付を受けることができます。
第６条 （料金）
１．利用者は、サービスの対価として【重要事項説明書】に定める利用単位毎の料金を基に計算された月毎の合計金額を支払います。
３．当月料金の合計額は、翌月20日前後に預金口座引落となります。
４．利用者は、居宅において、訪問介護員がサービス実施のために使用する水道、ガス、電気、電話の費用を負担します。
第７条 （サービスの中止）
１．利用者は、事業者に対して、サービス実施日の前営業日の午後5時までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
２．利用者が、サービス実施日の前営業日の午後5時までに通知することなくサービスの中止を希望した場合は､事業者は利用者に対して、【重要事項説明書】に定める計算方法により、キャンセル料として請求することができます。この場合の料金は第６条に定める他の料金の支払いと合わせて請求します。
第８条 (料金の変更)
事業者は利用者に対して、1ヶ月前までに文書で通知することにより、利用単位ごとの料金の変更(増額または減額)を申し入れることができます。
利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【重要事項説明書】を作成し、お互いに取り交わします。
利用者が料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し､文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
第９条 (契約の終了)
１．利用者は事業者に対して､１週間の予告期間をおいて文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が1週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
２．事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、1ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３．次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合
事業者が守秘義務に反した場合
事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合
事業者が破産した場合
４．次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
利用者のサービス利用料金の支払が3ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず10日以内に支払われない場合
利用者またはその家族が事業者やサービス従業者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合
５．次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合
② 利用者の要介護認定区分が、要介護と認定された場合
利用者が死亡した場合
第１０条 （秘密保持）
１．事業者、および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２．事業者は、利用者の有する問題や解決すべき課題等についてのサービス担当者会議において、情報を共有するために個人情報をサービス担当者会議で用いることを、本契約をもって同意とみなします。
第１１条 (賠償責任)
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第１２条 （緊急時の対応）
事業者は、サービスの提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに担当の訪問看護ステーションまたは主治の医師、歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
第１３条（身分証携行義務）
訪問介護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第１４条（連携）
事業者は、サービスの提供にあたり、地域包括支援センターおよび介護支援専門員及び保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第１５条 （相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、サービスに関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１６条 (本契約に定めのない事項)
利用者および事業者は信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第１７条 （裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者と事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることに予め合意します。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
訪問介護相当サービスの提供開始にあたり、ご利用者様に対して契約書及び本書面に基づいて、重要事項
の説明を行いました。
契約締結日
令和 年 月 日
〒252－0135
事業者 所在地 神奈川県相模原市緑区大島1583番1
名 称 医療法人社団 晃友会
グリーンヒルズ訪問介護ステーション
説明者 サービス提供責任者 氏名 印
私は、契約書及び本書面に基づいて、事業所からの訪問介護相当サービスについて重要事項の説明を受け、内容に同意し交付を受けました。
令和 年 月 日
住所
電話番号
氏名 印
署名代行者
私は、本人の契約意思を確認し署名代行いたしました｡
利用者との 関 係
署名代行理由
住 所
氏 名 印
個人情報使用に関する同意書
私（利用者及びその家族）個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲で使用する事に同意します。
記
１ 使用する目的
解決すべき問題や課題など、情報を共有する必要がある場合
(1)．適切なサービスを円滑に行う為のサービス担当者会議など
(2)．地域包括支援センターおよび介護支援専門員と事業者との連絡調整など
(3)．緊急時の主治医・関係機関の連絡
(4)．サービス提供に掛かる請求業務などの事務手続き
(5)．ヘルパー会議や職員研修など
２ 使用する事業者の範囲
(1)．利用者が利用する地域包括支援センターおよび居宅サービス事務所
(2)．主治医、訪問介護ステーションなど
３ 使用する期間
令和 年 月 日からサービス提供を受けている期間
４ 条件
(1)．個人情報の提供は必要最低限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう
細心の注意を払うこと。
(2)．個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。
令和 年 月 日
グリーンヒルズ訪問介護ステーション 様
及び上記 ２ における各関係者 様
（利用者） 住所
氏名 印
（利用者の家族） 住所
氏名 印
36