ご参加日程 年 月 日 ～ 月 日 フリガナ ご参加者名 生年月日 年 月 日 血液型 型（ RH ＋ ・ － ） 満 才 ご住所 〒 電話番号 以下は緊急時連絡先になります フリガナ お名前 続柄 ご住所 〒 電話番号

スペシャルオレンジ御蔵島ガイドサービス 免責同意書

（署名する前に注意して読んで下さい。）

私                      （参加者氏名）は、シュノーケリング（スキンダイビング・素潜り・を含む。以下「シュノーケリング活動」という）による活動が、重い傷害や死亡に至る、本質的に危険を伴うものであるという事をここに確認します。

私は、xxxxxxxx活動によって一定の危険が伴い、医療施設での迅速な救急治療を必要とする傷害が生ずる可能性がある事も理解しています。さらに、離島でのシュノーケリング活動は、傷害の内容によっては、必要とされる治療が可能な医療施設から時間的にも距離的にも遠く離れている場合がある事も理解しています。私はまた、そのような医療施設が充分に完備されていない離島でのシュノーケリング活動であっても、このシュノーケリング活動に参加することを選択します。

私は、このシュノーケリング活動に参加した結果として、または下記免責当事者を含む当事者の過失の結果として生じる、消極的なものであれ積極的なものであれ、私と私の家族、財産、相続人または譲受人に対する傷害、死亡またはその他の損害については、私が参加するシュノーケリング活動を主催するスペシャルオレンジ御蔵島ガイドサービスも、その従業員、代表者、役員、代理人、契約者もしくは譲受人、およびそれらの親族（これらを以下「免責当事者」という）も、いかなる形においても責任を負うことはない事を了解し、それに同意します。

また、このシュノーケリング活動への参加が許可された事を考慮して、このシュノーケリング活動に参加している間に私に生ずる可能性のあるいかなる傷害その他の損害、予測可能な損害であるか否かに関わらず、その責任の全てを私が個人的に負うことに同意します。よって私は、このシュノーケリング活動に参加した結果として発生した損害についての補償を望む場合には、あらかじめ自らの責任で保険に加入しなければならない事を理解しています。

私は、シュノーケリング活動が肉体的に激しい活動であり、充分な泳力を必要とするものだと理解しています。また、xxxxxxxx活動に参加するに際しては充分な体調管理を自己責任において行う必要がある事を理解しています。また、心臓発作、パニック状態、水死その他による傷害を受けた場合には、私が上記xxによりその傷害の危険を引き受け、免責当事者にその責任を負わせない事をここに了承します。

私はさらに、xxに達しており、この免責同意書に署名する資格があるか、未xxの場合は私の親権者、保護者による同意を得て署名するものであります。

また私は、ここに記載されている条件が契約であって単に注意書きにとどまるものではないことを理解しており、本書によって私の法的な権利を放棄することを承知のうえで私の自由意志でこの書式に署名するものです。さらに私は、本同意書のいずれかの規定が強制力をもたないか無効であるとわかった場合には、その規定を本同意書から分離することに同意します。この場合、その残りの規定には強制できない規定がなかったものとして解釈するものとします。

私                      （参加者氏名）は、本書により私が参加するシュノーケリング活動を主催するスペシャルオレンジ御蔵島ガイドサービスおよび上記すべての関係者について、消極的なものであれ積極的なものであれ免責当事者の過失などを含めいかなる事由によるものであれ、人身傷害、財産損害または不法行為による死亡の一切の責任を免除することに同意します。

私は、この免責同意書について私自身および私の相続人のために、署名をする前にそれを読んでその内容を十分承知しています。

（参加者署名） （記入日） （未xxの場合は、親権者の署名） （記入日）

スペシャルオレンジ御蔵島ガイドサービス 確認事項

（免責同意書に署名する前に、注意して読んで下さい。）

ドルフィンスイム（およびシュノーケル教室）は、身体的に激しい活動になります。お客様ご自身の安全管理・体調管理は、各自の事故責任でしっかり行ってください。（前日の飲酒も、海難事故に繋がっています。充分ご注意ください）

本ツアーへのご参加に際しましては、耳鼻咽喉系、呼吸器系、循環器系、に疾患がなく、これらの状態が正常かつ良好でなければご参加いただけません。

加えて、高血圧、低血圧、意識障害、メニエール病、うつ病、躁病、けいれん発作、ヘルニア、能脊髄関係の疾病、心臓循環器系の疾病、発作の常習がある、気胸、アルコール又は薬物への依存、肺の疾病、大きな手術の経験、腸閉塞、ぜんそく、糖尿病、てんかん、などの症状がある又は病歴のある場合には、専門の医師に相談し許諾を受けなければ本ツアーへはご参加頂けません。妊娠中の方も本ツアーへはご参加いただけませんので、予めご了承ください。

また、お子様（小学生以下）とご一緒に参加される場合は、船上・水中ともに、お子様ひとりに対して大人ひとり以上のサポートが付くことが条件となります。お子様だけでの入水や、お子様だけをボート上に残しての大人の方の入水は出来ません。

お子様には泳げる・泳げないに関わらず、必ずスイムベスト（またはライフジャケット）をご持参・着用ください。こちらではお子様用のレンタル品の用意はございませんので、その他シュノーケル用品も含めてご持参いただく形となります。

（ご参加者情報）＊全項目が必須となります。

ご参加日程	年 月 日 ～ 月 日
フリガナ
ご参加者名
生年月日	年 月 日
血液型	型（ RH ＋ ・ － ）	満 才
ご住所	〒
電話番号
以下は緊急時連絡先になります
フリガナ
お名前		続柄
ご住所	〒
電話番号

ご記入していただいた個人情報は当店にて厳重に管理し、ご本人の同意、もしくは法律に基づいた警察等の行政機関や司法機関からの要請があった場合を除き、第三者には提供いたしません。