Contract
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特定非営利活動法人岡山家族支援センターみらい（以下，「甲」という。）と依頼者（以下，「乙」という）は，面会交流の実施に関して，以下のとおり合意する。
第 1 条（目的）
１ 甲は，別紙記載の別居親（以下，「別居親」という。）と別紙記載の子ども（以下，「子ども」という。）との面会交流について援助するものとし，xはこれに対して子どもの別居親と連帯して実施料を支払うものとする。
第 2 条（面会交流援助）
xは，乙と別居親との合意に基づいて，甲乙および別居親との協議の上，以下の面会交流の援助（以下，「面会交流援助」）を行うものとする。
①事前面接
甲が面会交流援助の受任の可否を判断するために，事前に面接をするもの。
②面会交流実施のための子どもの受渡し
甲の援助者が面会交流には立ち会わず、始めと終わりに、父母間での子どもの受け渡しだけを行う援助
③面会交流の付添い
甲の援助者が屋外や外部（公園など）などでの面会交流に付き添う援助
④その他，乙及び別居親と合意した事項
２ 本件においては，以下のとおり別紙記載の面会交流支援を実施するものとする。
３ 甲は，前項の支援形態，実施頻度，実施時間等については，子どもの福祉を考慮し，変更することができるものとする。
４ 乙は，面会交流を実施する日において，子どもの病気や行事延期などのやむを得ない事情が無い限り，実施日の変更をできないものとする。
第 3 条（実施料）
１ 甲が行う面会交流援助の実施料は，原則，別段の合意がない限り，甲の定める基準に従うものとする。
２ 第１項の実施料の乙と別居親の負担割合は別紙のとおりとするが，特段の定めをしない場合は，乙及び同居親がそれぞれ折半とする。
３ 乙は，前２条の実施料について，面会交流の実施日に持参し，甲の援助者に支払うものとする。
４ 甲は，いかなる理由に関わらず，面会交流援助の実施料について返還しないものとする。
第４条（遵守事項）
乙は，以下のことを遵守するものとする。
①面会交流に際して，乙は甲の援助に誠実に対応するものとし，xおよび甲の援助者の指示，助言，判断に従うこと
②面会交流において，父母の紛争を持ち込まないこと。
③面会交流に関して，甲および甲の援助者の承諾がない限り，別居親に連絡を取らず，必ず甲の援助者を通して連絡等をすること
④調停，訴訟等のために面会交流の実施状況に関する報告を求めないこと
⑤本契約の締結から，１年以内に乙及び別居親が自力で面会交流ができるように努力をするものとすること。
第５条（免責）
面会交流において生じる一切の事項（事故，病気等も含む）について，甲はなんらの責任を負わないものとし，甲は一切の損害賠償の責めを負わないものとする。
２ 別居親による子どもの連れ去り等の一方的な監護状況の変更があった場合には，xは直ちに警察に連絡し，本契約を解除し，乙に必要な助言をするものとするが，子どもの引渡し交渉，裁判所の手続き，損害賠償等についてなんらの責任を負わないものとする。
第６条（解除）
甲は，乙が本契約の各条に違反した場合には，催告なく本契約を解除することができる。
第７条（有効期間）
本契約の有効期間は，契約締結日から１年間とする。ただし，子の福祉を考慮し，甲乙で合意した場合に限り，１回に限り契約を更新することができるものとする。
第８条（専属的管轄裁判所）
本件に関する紛争は，岡山地方裁判所又は岡山簡易裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とする。
上記合意の証として，本書面を２通作成し，甲乙がそれぞれ１通を保管するものとする。
平成 年 月 日
甲 住所 岡山市中区西川原３３９－５
法人名 特定非営利活動法人 岡山家族支援センターみらい理事長 x x x x 子 ㊞
依頼者（乙） 住所
氏名 ㊞
別紙
（１条関係）
①子どもの氏名・年齢・性別
フリガナ
氏名
フリガナ
氏名
フリガナ
氏名
男・女 平成 年 月 日生まれ（ ）才 男・女 平成 年 月 日生まれ（ ）才男・女 平成 年 月 日生まれ（ ）才
②同居親の氏名・住所
氏名
住所
（２条２項関係） 面会交流支援の内容
支援形態： 実施頻度： 実施時間： 実施場所：甲が指定する場所
（３条１項関係）
実施料についての別段の合意
（３条４項）
実施料の負担割合
（特記事項）
特定非営利活動法人岡山家族支援センターみらい（以下，「甲」という。）と依頼者（以下，「乙」という）は，面会交流の実施に関して，以下のとおり合意する。
第 1 条（目的）
１ xは，乙と別紙記載の子ども（以下，「子ども」という。）との面会交流について援助するものとして，xはこれに対して別紙記載の子どもの同居親（以下，「同居親」という。）と連帯して実施料を支払うものとする。
第 2 条（面会交流援助）
xは，xと同居親との合意に基づいて，甲乙および同居親と協議の上，以下の面会交流の援助（以下，「面会交流援助」）を行うものとする。
①事前面接
甲が面会交流援助の受任の可否を判断するために，事前に面接をするもの。
②面会交流実施のための子どもの受渡し
甲の援助者が面会交流には立ち会わず、始めと終わりに、父母間での子どもの受け渡しだけを行う援助
③面会交流の付添い
甲の援助者が屋外や外部（公園など）などでの面会交流に付き添う援助
④その他，乙及び子どもの同居親と合意した事項
２ 本件においては，別紙記載の面会交流支援を実施するものとする。
３ 甲は。前項の支援形態，実施頻度，実施時間等については，子どもの福祉を考慮し，変更することができるものとする。
４ 乙は，xが前項の面会交流援助を行うために努力したものの，同居親等の協力が得られない場合には，面会交流援助が中断，中止，解除される場合があることを確認するものとする。
５ 乙は，面会交流を実施する日において，子どもの病気や行事延期などのやむを得ない事情で，面会交流が実施できない可能性があることを確認する。
第 3 条（実施料）
１ 甲が行う面会交流援助の実施料は，別段の合意がない限り，甲の定める基準に従うものとする。
２ 面会交流援助にかかる交通費，入園料，入館料，遠隔地旅費等の一切の実費については乙が，甲の援助者にかかる実費も含めて負担するものとする。
３ 乙は，前２条の実施料について，面会交流の実施日に持参し，甲の援助者に支払うものとする。
４ 第１項の実施料は，乙と同居親の負担割合は別紙のとおりとするが，特段の定めをしない場合は，乙及び同居親がそれぞれ折半とする。
５ 甲は，いかなる理由に関わらず，面会交流援助の実施料について返還しないものとする。
第４条（遵守事項）
乙は，以下のことを遵守するものとする。
①子どもの現在の監護状況を尊重し，一方的に変更することをしないこと。
②面会交流に際しては，子どもの安全や健康を最優先に行動するものとする。
③面会交流に際して，乙は甲の援助に誠実に対応するものとし，甲および甲の援助者の指示，助言，判断に従うこと
④面会交流において，父母の紛争を持ち込まないこと。
⑤面会交流に関して，甲および甲の援助者の承諾がない限り，同居親に連絡を取らず，必ず甲の援助者を通して連絡等をすること
⑥調停，訴訟等のために面会交流の実施状況に関する報告を求めないこと
⑦本契約の締結から，１年以内に乙及び同居親が自力で面会交流ができるように努力をするものとすること。
⑧子どもへの誕生日やクリスマス等のプレゼントを渡す場合には，甲に事前に相談し，甲の承諾を得た上で渡すものとする。
⑨面会交流時の写真撮影，ビデオ録画，録音等を行う場合には，甲に事前の了解を得るものとする。
⑩携帯電話等を使用して子どもに第三者との通信通話をさせないものとする。ただし，やむを得ない事情がある場合には，甲に事前の了解を得るものとする。
⑪同居親が秘匿にしている事項を子どもに聞くこと（秘匿にしている自宅や保育xxの所在地など）
２ 乙による子どもの連れ去り等の一方的な監護状況の変更があった場合には，甲は直ちに警察に連絡し，本契約を解除するとともに，乙に対して被った損害について損害賠償を請求することができるものとする。
第５条（免責）
１ 面会交流において生じる一切の事項（事故，病気等も含む）について，甲はなんらの責任を負わないものとし，甲は損害賠償の責めを負わないものとする。
２ 甲が，乙と子どもとの面会交流に関して損害を負った場合には，乙に対して，当該損害の賠償を請求することができるものとする。
第６条（解除）
１ 甲は，乙が本契約の各条に違反した場合には，催告なく本契約を解除することができる。
２ 甲は，以下の場合には，面会交流援助を中止するとともに，本契約を解除することができるものとする。
①人（甲の援助者および同居親，子どもを含む）や物に対する暴力・暴言
②連去りまたは連れ去りの企図
③子どもの発言を情報源にした行動（同居親の秘匿にしている自宅や保育xxの近辺に立ち現れることなど）
第７条（有効期間）
本契約の有効期間は，契約締結日から１年間とする。ただし，子の福祉を考慮し，甲乙で合意した場合に限り，１回に限り契約を更新することができるものとする。
第８条（専属的管轄裁判所）
本件に関する紛争は，岡山地方裁判所又は岡山簡易裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とする。
上記合意の証として，本書面を２通作成し，甲乙がそれぞれ１通を保管するものとする。平成 年 月 日
甲 住所 岡山市中区西川原３３９－５
法人名 特定非営利活動法人 岡山家族支援センターみらい理事長 x x x x 子 ㊞
依頼者（乙） 住所
電話番号
氏名 ㊞
別紙
（１条関係）
①子どもの氏名・年齢・性別
フリガナ
氏名
フリガナ
氏名
フリガナ
氏名
男・女 平成 年 月 日生まれ（ ）才男・女 平成 年 月 日生まれ（ ）才 男・女 平成 年 月 日生まれ（ ）才
②別居親の氏名・住所
氏名
住所
（２条２項関係） 面会交流支援の内容
支援形態： 実施頻度： 実施時間： 実施場所：甲が指定する場所
（３条１項関係）
実施料についての別段の合意
（３条４項）
実施料の負担割合
（特記事項）
特定非営利活動法人岡山家族支援センターみらい（以下，「甲」という。）と依頼者（以下，「乙」という）は，面会交流の実施に関して，以下のとおり合意する。
第 1 条（目的）
１ xは，乙と別紙記載の子ども（以下，「子ども」という。）との面会交流について援助するものとして，xはこれに対して別紙記載の子どもの他方の親（以下，「相手方」という。）と連帯して実施料を支払うものとする。
第 2 条（面会交流援助）
甲は，乙と相手方との合意に基づいて，甲乙および相手方と協議の上，以下の面会交流の援助（以下，「面会交流援助」）を行うものとする。
①事前面接
甲が面会交流援助の受任の可否を判断するために，事前に面接をするもの。
②面会交流実施のための子どもの受渡し
甲の援助者が面会交流には立ち会わず、始めと終わりに、父母間での子どもの受け渡しだけを行う援助
③面会交流の付添い
甲の援助者が屋外や外部（公園など）などでの面会交流に付き添う援助
④その他，乙及び子どもの相手方と合意した事項
２ 本件においては，以下のとおり別紙記載の面会交流支援を実施するものとする。
３ 甲は，前項の支援形態，実施頻度，実施時間等については，子どもの福祉を考慮し，変更することができるものとする。
４ 乙は，xが相手方と同居する子どもと乙の面会交流援助を行うために努力したものの，相手方等の協力が得られない場合には，面会交流援助が中断，中止，解除される場合があることを確認するものとする。
５ 乙は，相手方と同居する子どもと面会交流を実施する日において，子どもの病気や行事延期などのやむを得ない事情で，面会交流が実施できない可能性があることを確認する。
６ 乙は，同居する子どもを相手方に会わせて面会交流を実施する日は，子どもの病気や行事延期などのやむを得ない事情が無い限り，実施日の変更をできないものとする。
第 3 条（実施料）
１ 甲が行う面会交流援助の実施料は，原則，別段の合意がない限り，甲の定める基準に
従うものとする。
２ 面会交流援助にかかる交通費，入園料，入館料，遠隔地旅費等の一切の実費については面会交流を行う者が，甲の援助者にかかる実費も含めて負担するものとする。
３ 前２条の実施料について，面会交流の実施日に面会交流を行う者が持参し，甲の援助者に支払うものとする。
４ 第１項の実施料の乙と相手方の負担割合は別紙のとおりとするが，特段の定めをしない場合は，乙及び相手方がそれぞれ折半とする。
５ 甲は，いかなる理由に関わらず，面会交流援助の実施料について返還しないものとする。
第４条（遵守事項）
乙は，以下のことを遵守するものとする。
①子どもの現在の監護状況を尊重し，一方的に変更することをしないこと。
②面会交流に際しては，子どもの安全や健康を最優先に行動するものとする。
③面会交流に際して，乙は甲の援助に誠実に対応するものとし，甲および甲の援助者の指示，助言，判断に従うこと
④面会交流において，父母の紛争を持ち込まないこと。
⑤面会交流に関して，甲および甲の援助者の承諾がない限り，相手方に連絡を取らず，必ず甲の援助者を通して連絡等をすること
⑥調停，訴訟等のために面会交流の実施状況に関する報告を求めないこと
⑦本契約の締結から，１年以内に乙及び相手方が自力で面会交流ができるように努力をするものとすること。
⑧子どもへの誕生日やクリスマス等のプレゼントを渡す場合には，甲に事前に相談し，甲の承諾を得た上で渡すものとする。
⑨面会交流時の写真撮影，ビデオ録画，録音等を行う場合には，甲に事前の了解を得るものとする。
⑩携帯電話等を使用して子どもに第三者との通信通話をさせないものとする。ただし，やむを得ない事情がある場合には，甲に事前の了解を得るものとする。
⑪相手方が秘匿にしている事項を子どもに聞くこと（秘匿にしている自宅や保育xxの所在地など）
２ 乙による子どもの連れ去り等の一方的な監護状況の変更があった場合には，甲は直ちに警察に連絡し，本契約を解除するとともに，乙に対して被った損害について損害賠償を請求することができるものとする。
第５条（免責）
１ 面会交流において生じる一切の事項（事故，病気等も含む）について，甲はなんらの
責任を負わないものとし，甲は損害賠償の責めを負わないものとする。
２ 甲が，乙と子どもとの面会交流に関して損害を負った場合には，乙に対して，当該損害の賠償を請求することができるものとする。
３ 相手方による子供子どもの連れ去り等の一方的な監護状況の変更があった場合には，甲は直ちに警察に連絡し，本契約を解除し，乙に必要な助言をするものとするが，子どもの引渡し交渉，裁判所の手続き，損害賠償等についてなんらの責任を負わないものとする。
第６条（解除）
１ 甲は，乙が本契約の各条に違反した場合には，催告なく本契約を解除することができる。
２ 甲は，以下の場合には，面会交流援助を中止するとともに，本契約を解除することができるものとする。
①人（甲の援助者および乙，子どもを含む）や物に対する暴力・暴言
②連去りまたは連れ去りの企図
③子どもの発言を情報源にした行動（相手方の秘匿にしている自宅や保育xxの近辺に立ち現れることなど）
第７条（有効期間）
本契約の有効期間は，契約締結日から１年間とする。ただし，子の福祉を考慮し，甲乙で合意した場合に限り，１回に限り契約を更新することができるものとする。
第８条（専属的管轄裁判所）
本件に関する紛争は，岡山地方裁判所又は岡山簡易裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とする。
上記合意の証として，本書面を２通作成し，甲乙がそれぞれ１通を保管するものとする。平成 年 月 日
甲 住所 岡山市中区西川原３３９－５
法人名 特定非営利活動法人 岡山家族支援センターみらい理事長 x x x x 子 ㊞
依頼者（乙） 住所
電話番号
（双方同居親用）
氏名 ㊞
別紙
（１条関係）
①子どもの氏名・年齢・性別
フリガナ
氏名
フリガナ
氏名
フリガナ
氏名
男・女 平成 年 月 日生まれ（ ）才 男・女 平成 年 月 日生まれ（ ）才男・女 平成 年 月 日生まれ（ ）才
②相手方の氏名・住所
氏名
住所
（２条２項関係） 面会交流支援の内容
支援形態： 実施頻度： 実施時間： 実施場所：甲が指定する場所
（３条１項関係）
実施料についての別段の合意
（３条４項）
実施料の負担割合
（特記事項）