イ ベ ン開 催 ト日 令和 6 年 9 月 29 日（日） 受 付 前日 9 月 28 日（土）13 時～17 時 □ 当日受付希望□ 未定 参 加 者 氏 名 ﾌﾘｶﾞﾅ（ ） 氏名 性別 ＴＥＬ － － 男・女 携 帯 － － e-mail ＠ 参 加 者 住 所 〒 － 生 年 月 日 年 月 日生 年齢 9/29 時点の満年齢歳 血液型 型 緊 急 連 絡 先 氏 名 関係 ＴＥＬ － － 住 所 〒 － 自 転 車 暦 年 車種 運 転 技 術 上級 ： 中級 ： 初級 体 力レベル...

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◆免責事項

信州xxヒルクライムチャレンジ 2024 申込書

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（信州高xx観光協会窓口用）

○信州xxヒルクライムチャレンジ実行委員会（以下「主催者」といいます）は、信州xxヒルクライムチャレンジ 2024（以下「本イベント」 といいます）において、地形、気象状況、コースの状態など本コースの固有のリスクに起因する場合を含め、参加者のいかなる病気、怪我、盗難、紛失、財物損害、人身障害や身体障害（死亡も含む）、第三者とのトラブルに対して、一切損害賠償の責任を負いません。本イベントに参加される皆様には、申込み時において、主催者に対し上記を免責する書面にご署名いただきます。

○気象状況などやむを得ない事情により本イベントの中止やコースの縮小を行う場合がありますが、天候など不可抗力による諸事由により中止や縮小などイベント内容の変更を行った場合でもイベント参加料の返金はいたしません。

また、参加申し込み後の参加料の返金はいたしません。ただし、主催側の事由により中止とした場合のみ、それまでの申し込みにより支払われた参加料については返金します。

◆注意事項

○本イベントでは一般道（xx・県道）等を使用しますが、予測不可能な事故に遭遇する可能性があります。あらかじめ、ご自身でも障害保険へのご加入、および健康保険証の携帯をおすすめいたします。

○貴重品は参加される皆様の責任によって管理をお願いいたします。

○本イベントは、18 歳未満の方が参加される場合は保護者の誓約書への署名が必要です。

○参加される方の故意・過失もしくは公序良俗に反する行為により主催者が損害を受けた場合は、損害の賠償をお願いすることがあります。

◆個人情報の取り扱いについて

○本イベントのお申し込みにあたっての個人情報は、本イベントを提供することを目的として、主催者が取得するものとします。

○主催者は、取得した個人情報を本イベントの提供目的の他、競技結果の公表、報道、次回開催案内などに利用するものとし、これ以外の目的には利用いたしません。また、大会の様子を撮影した写真を広報活動等に使用します。

これらの個人情報利用等に同意されない場合は、予め申し出てください。

○主催者は、取得した個人情報を安全かつ厳重に管理・保有し、上記のほか法令に基づく場合や参加者の事前の承認・同意を得た場合を除き第三者へ提供することはありません。

イ ベ ン開 催	ト日	令和 6 年 9 月 29 日（日）	受 付	前日 9 月 28 日（土） 13 時～17 時		□ 当日受付希望 □ 未定
参 加 者 氏 名	ﾌﾘｶﾞﾅ（ ） 氏名		性 別	ＴＥＬ	－		－
			男・女	携 帯	－		－
				e-mail	＠
参 加 者 住 所	〒 －
生 年 月	日	年 月 日生	年 齢	9/29 時点の満年齢 歳	血液型	型
緊 急 連 絡 先	氏 名		関 係		ＴＥＬ	－		－
	住 所	〒 －
自 転 車	暦	年	車種
運 転 技	術	上級 ： 中級 ： 初級		体 力レベル	自信あり ： 普通 ： 自信なし
サイクルレース	参加したことがある ・ 参加したことがない
種 目	チャンピオン ・ 一般男子 Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ Ｄ ・ Ｅ ・ 一般女子
パレードラン	□参加 □不参加 ※50 名を上回る場合受付時に抽選とさせていただきます。
その他
誓 約 書 私は、上記に記載された事項・別紙開催要項等を熟読し理解したうえで、本イベントに参加するにあたり、私が負傷し、後遺障害を負い、或いは死亡した場合においても、すべての責任は自分自身で負い、主催者ならびに関係者に対して一切の損害賠償の請求、訴訟の提起を行わないことを誓約します。 参加者が未xxの場合 参加者： （保護者）：

■申込書を協会窓口に持参できない方は郵送も可能です（7 月 31 日の消印まで有効です）。入金確認後、本受付となります。

■問い合わせ・申し込み先：信州高xx観光協会 ＴＥＬ026-242-1122 ＦＡＸ026-242-2200

入金確認 済 未 受付番号 受付者

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