購入申込者が貴社と､貴社が販売するau及びUQmobile端末を対象に提供される端末補償サービスの利用規約に基づき利用契約を締結すること、および貴社が販売する au及びUQmobile端末の購入または下取りを行うことについてあらかじめ同意します。

必ずボールペンまたは万年筆等で記入してください。鉛筆、シャープペンシル、消せるボールペン等は使用しないでください。

ＫＤＤＩ株式会社／沖縄セルラー電話株式会社 行 20 年 月 日

親権者同意書

（回線なし端末一括購入）

私は、親権者等の法定代理人の代表者として､｢ご同意事項について｣を確認の上､以下に同意いたします。

購入申込者が貴社と､貴社が販売するau及びUQmobile端末を対象に提供される端末補償サービスの利用規約に基づき利用契約を締結すること、および貴社が販売するau及びUQmobile端末の購入または下取りを行うことについてあらかじめ同意します。

※親権者（法定代理人）がご記入ください。太枠内すべて記入が必要です。

（法定代理人 ）

親権者

フリガナ

生年月日

氏名

年

月

日

住所

〒

－

連絡先電話番号

続柄

（未xx者 ）

購入者

フリガナ

生年月日

年齢

氏名

年

月

日

歳

住所

〒

－

連絡先電話番号

ご同意事項について

私は、購入者本人がau及びUQmobile端末を対象に提供される端末補償サービスの利用料金の支払方法として私名義のクレジットカードまたは口座（※親権者同意書の親権者名義に限ります）を指定した場合には、購入者が利用したau及びUQmobile端末を対象に提供される端末補償サービスの利用料金を、指定されたクレジットカードまたは口座から支払うことに同意します。 また、万一料金の支払いが遅滞することがあれば、 その解消に努力します

ご注意・確認事項

⚫親権者名義のクレジットカードまたは口座で、毎月料金のお支払いを希望される場合は、お手続き時に、支払名義人である親権者の同伴が必要となります。

⚫記載内容（氏名・住所・連絡先等）に虚偽の記述があった場合は、契約解除となることがあります。

【販売店使用欄】※販売店担当者様がご記入ください。太枠内すべて記入が必要です。

ご購入商品		商品 コード
		支払総額	商品お渡し日			□お申し込み日と同日 □令和 年 月 日
受付店コード		申込書番号
受付店名連絡先 担当者		同意確認	＜同意者来店の場合＞ 1 同意者来店により対面同意確認 ＜同意者来店ではない場合＞ 2 同意者来店ではないため、架電により同意確認架電日時 月 日 時 分頃 ※不通の場合は、受付できません 3 同意者来店ではないため、同意者の来店証明書類確認（確認書類名： ）
備考

本票取扱い：スキャン返却 業マ検索：05131010、06020000 SDFJ2205