申請者 1.法人・団体 名 称 所在地（ご通知等はこちらに郵送します。） 〒 TELﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ （ ） 【 様気付】 代表者 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 印 生年月日 西暦 年 月 日 代表者住 所 〒 2.個人 氏 名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 印 生年月日 西暦 年 月 日 住 所 〒 TEL （ ） ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 職 業 勤務先 所在地 〒 TELﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ （ ） 推薦者 氏名 印 職業勤務先 住所 〒TEL （ ） 推薦事由
受付日 | 受付番号 |
公益信託仙台銀行まちづくり基金助 成 申 込 書
受託者 三井住友信託銀行株式会社 御中
年 月 日
この申込書類に記載する事項は、助成金等の支給対象の選考等、貴公益信託の運営に必要な範囲内で、貴公益信託の委託者・受託者・運営委員・信託管理人が取得・利用すること、また、支給が決定した場合は、申請者名、対象事業等の情報が、主務官庁へ提供される他、一般に公開されることについて、同意のうえ応募します。
私（法人の場合は、当該法人の役員等を含みます。）は、後段に記載の「反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意」に記載の内容を了承します。
申請者 | 1.法人・団体 | 名 | 称 | ||||||||||
所在地 （ご通知等はこちらに郵送します。） | 〒 TEL ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ | （ | ） | 【 | 様気付】 | ||||||||
代表者 | (ﾌﾘｶﾞﾅ) | 印 | 生年月日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | ||||||
代表者住 所 | 〒 | ||||||||||||
2.個人 | 氏 | 名 | (ﾌﾘｶﾞﾅ) 印 | 生年月日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | |||||
住 | 所 | 〒 TEL | （ | ） | ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ | ||||||||
職 | 業 | 勤務先 | 所在地 〒 TEL ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ | （ | ） | ||||||||
事業内容 | （該当するものを○で囲むこと） １ 快適で文化的なまちづくりに必要な環境整備などの実践活動 ２ まちづくりのために必要な調査、研究、情報提供 ３ その他まちづくりの目的を達成するために必要な事業 | |
事業・活動名 | ||
交付希望金額 | 円 | |
申請事業の実施期間 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | |
事業・活動の趣旨・目的 | ※事業・活動を行う目的、意義、効果等を簡潔に記入 | |
《受託者使用欄》 | 精査 印 | 登録 印 | 芝 128 1/4 頁 |
※以下の推薦者等の欄は必ずご記入ください。但し申請者同士がお互いの推薦者となることや、委託業者を推薦者とする等はできません。
推薦者 | 氏名 | 印 | 職業勤務先 | |
住所 | 〒 TEL （ ） | |||
推薦事由 | ||||
Ａ４サイズでご使用下さい。
内容の具体的説明、助成金の具体的な使途等を記入して下さい。収支計画については別添の用紙にご記入ください。
（これまでの事業又は活動の実績があれば資料として添付して下さい。）
お申込経緯 | ※該当するものを○で囲んでください（複数可） １ 仙台銀行店頭・渉外担当者からのご案内 ２ 仙台銀行ホームページを見て ３ 三井住友信託銀行店頭でのご案内 ４ 地域の NPO・市民活動支援センター等でのご案内 ５ インターネット上の助成金情報を見て ６ 新聞記事を見て ７ 過去に申込をしたことがあった ８ その他（ ） |
2/4 頁
活動に関わる収支予算
＊ 金額は助成対象となる活動に要する総費用をご記入下さい。
カッコ内には、各費用のうち当公益信託助成金で充当予定する金額をご記入下さい。
【 支 出 】
費目 | 内容 | 金額（円） | 費目合計金額（円） | ||
（1）謝金・ 委託作業費 | （ | ） | （ | ） | |
（ | ） | ||||
（ | ） | ||||
（2）旅費・ 交通費 | （ | ） | （ | ） | |
（ | ） | ||||
（ | ） | ||||
（3）機材・ 備品費 | （ | ） | （ | ） | |
（ | ） | ||||
（ | ） | ||||
（4）会合費 | （ | ） | （ | ） | |
（ | ） | ||||
（ | ） | ||||
（5）資材費 | （ | ） | （ | ） | |
（ | ） | ||||
（ | ） | ||||
（6）複写・ 印刷費 | （ | ） | （ | ） | |
（ | ） | ||||
（ | ） | ||||
（7）通信費 | （ | ） | （ | ） | |
（ | ） | ||||
（ | ） | ||||
（8）消耗品費 | （ | ） | （ | ） | |
（ | ） | ||||
（ | ） | ||||
（9）その他の 諸経費 | （ | ） | （ | ） | |
（ | ） | ||||
（ | ） | ||||
合計 | （ | ） | |||
【 収 入 】…応募する活動に充当する予定の収入をお書きください。
費目（会費・参加費・団体助成・寄附など） | 金額（円） |
公益信託仙台銀行まちづくり基金 | |
合計 |
※収支金額は一致させてください。
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助成決定となった場合の助成金振込口座 | ||||||||||||||||||
≪注意①≫口座名義は、必ず申請者名義としてください。振込手続きの際、団体の代表者の肩書や代表者名までが必要な場合はもれなく正確にご記入ください。 ≪注意②≫口座情報に間違いがあると、助成金の振込が大幅に遅れることがあります。 ≪注意③≫ゆうちょ銀行をご指定の場合、支店名欄には振込用の店名（3 桁の漢数字）、口座番号欄には 7 桁の振込口座番号をご記入ください。 | ||||||||||||||||||
お振込先 | （○をおつけください） | |||||||||||||||||
銀行 信用金庫 支店 信用組合 出張所 農協 営業部 | ||||||||||||||||||
預金種別 | （○をおつけください）普通 その他（ ） | 口座番号 | ||||||||||||||||
お受取人 | フリガナ | ●フリガナは、1 つのマスに一文字ずつご記入してください。●カタカナ左づめでご記入ください。 | ||||||||||||||||
口座名義 | 【ご留意事項】 助成金受取口座が法人名の場合、法人名の他、代表者の肩書や代表者名までの記載が必要です。その場合、洩れなく正確にご記入ください。 不明な場合は、口座を開設した金融機関にご確認ください。 | |||||||||||||||||
反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意 私（法人の場合は、当該法人の役員等を含みます。）は、次の①の各号に掲げる者もしくは②の各号のいずれかに該当し、もしくは③の各号のいずれかに該当する行為をし、または①もしくは②にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、通知により貴公益信託からの助成金・奨学金等の交付が廃止されても異議を申し立てず、既に貴公益信託から受給した助成金・奨学金等の 全額を直ちに貴公益信託に返還いたします。また、これにより手数料、費用、損害が生じた場合でも、いっさい私の責任といたします。 ①現在、次の各号に掲げる者（以下これらを「暴力団員等」という。）のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。 Ａ.暴力団 Ｂ.暴力団員 Ｃ.暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者 Ｄ.暴力団準構成員 Ｅ.暴力団関係企業 Ｆ.総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等 Ｇ.その他前各号に準ずる者 ②現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。 Ａ.暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること Ｂ.暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること Ｃ.自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること Ｄ.暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること Ｅ.役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること ③自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。 Ａ.暴力的な要求行為 Ｂ.法的な責任を超えた不当な要求行為 Ｃ.取引に関して、脅迫的な行為をし、または暴力を用いる行為 Ｄ.風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴公益信託の信用を毀損し、または貴公益信託の業務を妨害する行為 Ｅ.その他前各号に準ずる行為 | ||||||||||||||||||
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